АКУШЕРЛІК ҚАН КЕТУ ЕМІНІҢ ЖАЛПЫ ПРИНЦИПТЕРІ

Қан кетуді тоқтату – шұғыл оперативті кірісу шокпен күресумен қатар жүргізіледі. Жатырлық қан кетулер көбінесе аралас генезді болғандықтан, кейде, жатыр экстирпациясы толық гемостазды қамтамасыз ете алмайды, сондықтан, ішкі мықын артериясын байлау шешімін уақытылы қабылдау керек. Қазіргі кезде акушер-гинекологтар арасында бұл операцияға көзқарастар екі түрлі болып отыр: кейбіреуі жатырды алып тастауды артық көріп, екіншілері ішкі мықын артериясын байлау репродуктивті қызмет пен жатырды сақтап қалуға мүмкіндік береді деп ойлайды.

Адекватты газ алмасуды қамтамасыз ету, қандағы оттегі мөлшерін қалпына келтіріп, көмірқышқыл газын шығаруға бағытталған. Геморрагиялық шок кезіндегі өкпенің жасанды желдетілуіне көрсеткіштер:

• 
  30 мл/кг мөлшерінде және одан артық қан жоғалтқанда;
  
• 
  Коагулопатиялық қан кету
  
• 
  30 мин аса уақытқа созылған артериальді гипотония
  
• 
  Қан кетуді тоқтату мақсатымен қайталамалы операциялар
  
• 
  Преэклампсия аясында, 15мл/кг көлемінде және одан артық қан жоғалтқанда
  
• 
  Басқа түрлі шокпен қосарланғанда (анафилактикалық, септикалық, гемотрансфузионды, кардиогенді шок)
  

Алғашқы минуттардан бастап ӨЖЖ кіші көлеммен (жоғары жиілікті ӨЖЖ қолдануға болады), кіру мен шығу қатынасы 1:2, 1:3, 1:4 ТШОҚ қолданбай жүргізіледі. Кейін желдетілу параметрлері қандағы газдар құрамы мен гемодинамика көрсеткіштеріне қарай түзелінеді. ӨЖЖ ұзақтығы гемостаз нәтижелілігіне, қанның оттегілік қанығу қабілетіне (Нв 100г/л, эритроциттер 3х10¹²/л, гематокрит 30%), гемодинамиканың тұрақтандырылуы мен диурездің қалпына келуіне байланысты. Гипоксемия мен ЕРДС рентгенологиялық белгілері болмау керек. 30мл/кг көлеміндегі қан жоғалтқанда, ӨЖЖ әдетте бір тәуліктен ұзаққа созылады.

Инфузионды-трансфузиялы ем – геморрагиялық шокты емдеудің ең негізгі компоненті болып табылады. ИТЕ жоспарлау:

1. 
   бастапқы «стартты» ертінді мен құю жылдамдығын анықтау;
   
2. 
   қанның тобы мен резус факторын анықтау;
   
3. 
   жалпы инфузия көлемі мен құрамын анықтау;
   
4. 
   транскапиллярлы алмасуды қалпына келтіру;
   
5. 
   қышқыл-сілті тепе-теңдігін бағалау және қалпына келтіру;
   
6. 
   қанның оттегі тасымалдау қызметін қалпына келтіру;
   
7. 
   бүйрек қызметін бағалау және оның жеткіліксіздігін алдын алу, емдеу.
   

Шеткі венаны диаметрі 2мм болатын катетермен катетеризациялау, ол болмаса екі-үш венаға, ертінділерді 100-500мл/мин жылдамдықпен құятындай жағдай жасалу керек. Ертінділерді мұндай жоғары жылдамдықпен енгізу міндетті түрді ОВҚ бақылауымен жүргізіледі. Инфузия кезінде ОВҚ жоғарлап, ентігу қосылса, қан айналым жеткіліксіздігі туралы ойлау керек, жүрек гликозидтері, допамин тағайындау қажеттілігі тууы мүмкін.

ОВҚ әрбір 10 мин өлшеп отырып, инфузияның құю жылдамдығын анықтайды: ОВҚ 8 см.су.бағ. деңгейінде болса, инфузия 20мл/мин жылдамдықпен жалғастырылады; ОВҚ 8-14см.су.бағ. болса – 10мл/мин; ОВҚ 14см.су.бағ. жоғары болса – 5мл/мин жылдамдықпен енгізіледі. Ал ОВҚ-ның 10 мин ішінде 5см.су. бағ. және одан артық жалдамдықпен көтерілсе, инфузияны тоқтатқан жөн.

Акушерлік қан кетудің бірқатар ерекшеліктері емнің таңдауына әсер тигізеді:

1. 
   Акушерлік қан кетулердің хирургиялық қан кетулерден ерекшелігі, олардың гиповолемия мен осмостық гомеостаздың бұзылыстары және гемостаздың ҚШҰ синдромы түріндегі өзгерістерімен қосарланатын, преэклампсия немесе экстрагенитальді патология аясында дамуы болып табылады. Бұл кезде айналымдағы қанның сұйық ортасы интерстициальді аймаққа ауысып, депонирленеді. Осы жағдайда, жоғалған қан көлемін волемиялық коэфициенті жоғары ертінділермен толықтыру, деподағы сұйықтықтың тамыр қуысына жылдам ауысып, айқын гемодилюцияның дамуына қауіп төндіреді. Осыған орай, коллоидтардың мөлшерін 400-600мл көлемінен асырмай, көлемдік эффектісі 100% болатын гидроксиэтилкрахмал ертінділерін қолданған қолайлы.
   
2. 
   Сонымен қатар, организмнің эритроциттерді жоғалтуға қарағанда плазма жоғалуына сезімталдығы жоғары екенін ұмытпау керек. Мәселен, плазманың 30% жоғалту өлімге әкеледі, себебі плазманың қауіпті қоры 70%, ал эритроциттердің қауіпті қоры 30% болғандықтан, эритроциттердің 70% жоғалту өмірге қауіп келтіруі мүмкін. Плазма құрамына ұю және ұюға қарсы жүйесінің факторлары кіреді, олардың жетіспеушілігі гемодилюциялық гипокоагуляцияға әкеп соқтырады.
   
3. 
   Жүкті әйелдерге микроциркуляция бұзылыстары аясында құйылған қан гемостаз жүйесіндегі бұзылыстарға, гиперкалиемия және цитратты улануға әкеледі. ҚШҰ синдромының гиперкоагуляция сатысында қан құю тромбтардың пайда болуын бұзады, микроциркуляцияны нашарлатады. Көп мөлшерде өзге қанды құю, «ауқымды гемотрансфузия» синдромын тудырады – ол қансыраудың күшеюі, қанның реологиялық қасиетінің бұзылуымен, қанның пішіндік элементтерінің агрегациясы мен секвестрациясымен, макрофагальді жүйе тежелуі, гемолитикалық анемия, мүшелердегі дистрофиялық өзгерістер мен жүрек-тамыр жеткіліксіздігімен көрініс береді.
   

Жоғалған қан көлемінің орнын толықтыру.

Бізге белгілі, адам ақзасы төмендегідей берілімдерді жоғалтқан кезде тірі қалуы мүмкін: бүйрек қызметінің 85%, бауыр қызметінің 75%, эритроциттерді 75% -ке дейін, бірақ 30%-ке дейінгі қан плазмасының орны толмаған жағдайда ақза өмір сүре алмайды.

Кристаллоидтардың орнын басатын сұйықтар:

• 
  Натрий концентрациясы плазмадағыдай болады;
  
• 
  Клеткаға түсе алмайды, өйткені клеткалық мембрана натрийді өткізбейді;
  
• 
  Тамырдан клеткадан тыс жазықтыққа түседі (әдетте, тамырда енгізілген кристаллоидты сұйықтықтар көлемінің төрттен бір бөлігі ғана қалады).
  

Айналымдағы қан көлемін қалпына келтіру үшін (тамырішілік көлем) кристаллоидты сұйықтықтарды жоғалған қан көлемінен 3 есе көп енгізу қажет. Декстроза (глюкоза) сұйықтықтары жоғалған сұйықтықтардың орнын соншалықты баса алмайды. Егер қандай да бір альтернатива болса, гиповолемияны жою үшін жоғарыдағы сұйықтықты қолданудың қажеті жоқ.

Жоғалған сұйықтықтың орнын эффективті түрде басушы, тек қалыпты физиологиялық сұйық (0,9% натрий хлоры сұйығы) немесе құрамында плазмадағыдай натрийі бар тепе-теңдігі жақсы сақталған тұзды сұйықтықтар болып табылады. Олар барлық ауруханаларда болуы керек, тамырішілік енгізу арқылы орнын басатын сұйық ретінде қолданады.

Коллоидты және кристаллоидты сұйықтықтарды салыстыру: Коллоидты сұйықтар кристаллоидтармен салыстырғанда үлкен мөлшердегі суспензиялық бөліктерден тұрады. Коллоидты сұйықтар қанда қалып, плазма белоктарына ұқсап, қандағы коллоидты осмотикалық қысымды сақтайды немесе жоғарылатады. Әдетте, коллоидты сұйықтықтарды жоғалған қан көлемімен бірдей мөлшерде енгізеді.

Жоғалған қан көлемін толықтыруды кристаллоидты сұйықтықтардың көмегімен жүргізуге болады. Маңыздысы айтылып жүргендей «сапа» емес, толықтық пен жылдымдық (керек уақытында) болып табылады.

Қорытынды: альбуминды қолдану, оның арзан альтернативасы –физиологиялық сұйықтыққа қарағанда, гиповолемиямен науқастардың өлімін төмендетеді деген дәлел осы күнге дейін жоқ.

Рандомизирленген бақылау сынағы кезінде, реанимацияда жарақаттарымен, күйіктерімен немесе операциясын күтуде кристаллоид сұйығын алып жатқан пациентерге қарағанда, реанимацияда коллоидты сұйықтықты қолданып жатқан пациенттердің өлімі азаяды деген дәлел алынған жоқ. Яғни, коллоидтар өмірлік шығындарды жақсартпайды және кристаллоидтардан қымбатырақ, сол үшін де оларды рандомизирленген бақылаулы зерттеуден тыс аталмыш пациенттерге ұзақ уақыт бойы қолдану бағалауға қиын соғады.

Инфузиялық терапияның жылдамдығы гемодинамика бұзылыстарына байланысты болады. Критикалық гиповолемия (ІІІ-ІVдәр шок) кезінде, инфузия 250-500 мл/мин жылдамдықпен бірнеше тамырға енгізіледі. Егер 10 мин кейін шеткі тамырдан АҚ өлшеуге болатындай деңгейге жеткізіліп, 15 мин кейін АҚ 75-80 мм.с.б. болса, инфузиялық ем нәтижелі болды деп саналады. Осыдан кейін инфузия жылдамдығын 20 мл/мин дейін баяулатып, ОВҚ қалыпты көрсеткіштерге жеткізуге болады.

Аталған терапия арқасында 1,5-2сағат ішінде АҚ қалпына келуі мен тамыр соғысы 100соққы/мин дейін жеткізіліп, Нв 100 г/л және эритроциттер 3,5х10¹²/л дейін жоғарлатып, диурезді 0,5мл/мин дейін келтіруге ұмтылу керек.

Әдетте, қан қысымы АҚК толықтырғанда қалпына келеді, сондықтан тамыр белсенділігін арттыратын дәрілердің қажеттілігі болмайды, бірақ инфузиялық ем аясындағы гипотония ретке келмей, тұрақты болып тұрса, Норадреналин (0,1% 1мл ертіндісі + 200,0 физ. ертінді, 25-30 там/мин) тамырішілік тамшылатып енгізіледі немесе Допамин 10-20-40 мкг/кг/мин мөлшерде қолданылады. Бұл жағдай айқын макро- және микроциркуляция бұзылыстары мен қанның қорлануы, тамырлық тонустың тұрақты жоғалуымен байланысты болады. Тамырды белсендіретін дәрмектердің таңдаулысы, жүрек пен бүйрек қызметін қолдауға бағытталған, ол Допамин, 200мг – 250,0мл физиологиялық ертіндіге ерітіп, мөлшерлік нәтижесіне байланысты келесі жылдамдықпен енгізеді (Корячкин В.А., Страшнов В.И. 1999) (кесте 12).

12 кесте

Допаминді қолдану ережесі

Мөлшері мкг/кг/мин	Допамин нәтижесі	Адамның дене салмағына байланысты инфузия жылдамдығы, там/мин
		40кг	60кг	80кг	100кг
1-3	Бүйрек тамырларының кеңеюі	1	2	2	3
5-7,5	Жүректің соққы көлемінің жоғарылауы	5-8	8-11	9-14	13-19
10-20	Вазоконстрикция	10-20	15-30	20-40	25-50

Қансыраушылық болып Гемодинамика тұрақсыздығы байқалса, глюкокортикоидтар тағайындалуы мүмкін (Преднизолон 10мг/кг/тәу немесе Гидрокортизон 10мг/кг/тәу). Қан тоқтағаннан кейін, шоктан шыққасын глюкокортикоидтарды біртіндеп азайтып, 2-3 күннен кейін тоқтатады.

Қосымша протеаза ингибиторлары – Контрикал, Гордокс 10 мың Бірл/сағ тағайындалады, фибринолиз бен тамырішілік ұюдың үдее беруін алдын алу және емдеу үшін, гемостаздың тамырлық-тромбоцитарлы жүйесін белсендіретін дәрілер (Дицинон, Адроксон), антиплазмин препарат – транексам қышқылын (Трансамин) 500-750мг + физ. ертіндіге ерітіп тағайындаған жөн.

Гипогликемияны алдын алу үшін және коректенуді қолдау үшін, 10-20% Глюкоза ертіндісін + Инсулин, Панангин, KCl ертінділерімен қосып енгізеді, ЖМП (жаңа мүздатылған плазма) 10 мл/кг мөлшерде беріледі.

Қанның электролитті тепе-теңдігін қалыптастыру үшін, комплексті электролит ертінділері (калий магний аспарагинат) қолданылады

Іріңді-септикалық асқыныстарды кең спектрлі антибиотикотерапия көмегімен алдын алынады.

Тағы бір айтып кететін жағдай, қазіргі кезде, жаңа технологиялар арқасында, Данияда синтезделген жаңа дәрі – Ново-Сэвен көмегімен, ауыр акушерлік қан кетулерді бақылауда ұстап тұру мүмкіндігі пайда болды. Бұл – рекомбинантты, табиғи аналогына ұқсас, белсендірілген қан ұю жүйесінің VII факторы. Оның аса жоғары нәтижелілігі, дәрінің қан тоқтататын әсерінің жан-жақтылығымен түсіндіріледі, оның дайын белсендірілген түрі, аралық кезеңдерден өтпей, бірден гемостаз каскадына қосылып, тромбтың алғашқы субстраты тромбиннің қажетті мөлшерде дайын болуына негізделген. Ново-Сэвеннің осы қасиетіне байланысты, бұл дәрі гемофилия, протромбин жеткіліксіздігі кезінде, әсіресе, афибриногенемия, Виллебранд ауруы, VII, X, V қан ұю факторларының жеткіліксіздігінде (туа біткен және жүре пайда болған түрлері), тромбоцитопения мен тромбоцитопатиялардың әртүрлі формалары кезінде, қан тоқтатудың басқа әдістері нәтижесіз болғанда қолданылуы мүмкін.

Клиникада Ново-Сэвен 2,4 мг (40 мкг/кг) мөлшерде жатыр қуысын тексерумен қатар енгізілуі, гистерэктомиядан бас тартуға қол жеткізді.

Акушерлік қан кетулердің ауыр асқыныстарының бірі – қанның шашыранды ұю синдромы (ҚШҰ) болып табылады, ол тамыр өзегіне қан ұю белсендіруші факторлардың көп мөлшерде түсіп, тромбоциттердің агреггациясымен сипатталады. Шашыранды тамырішілік қан ұюы, гемостаз жұмысының әлсіреуі мен бақыланбайтын қан кетуге әкеледі. ҚШҰ синдромына себеп болатын 20-дан астам патологиялық жағдай белгілі: шоктың әр түрі, тараған инфекция, жоғары жарақаттаушы хирургиялық отау, барлық терминальді жағдайлар, жедел тамырішілік гемолиз бен акушерлік патология. Акушерлік істе ҚШҰ синдромы ҚОПМБС, босанудан кейінгі атониялық қан кетулерде, жатыр қуысын қайталамалы қолмен тексеру мен қатты уқалау, ұрықтың антенатальді өлуі және қағанақ суларымен эмболия кезінде жиі кездеседі.

Жалпы гемостаз жүйесіне келесі бір-бірімен байланысқан үш құрам кіріседі:

1. 
   Тамырлық құрам
   
2. 
   Клеткалық құрам (тромбоцитарлы)
   
3. 
   Плазмалық құрам (ферменттік жүйелер)
   
   1. 
      Қан ұю жүйесі (коагуляциялық)
      
   2. 
      Ұюға қарсы жүйесі (антикоагуляциялық)
      
   3. 
      Фибринолитикалық (плазминдік)
      
   4. 
      Калликреин-кинин жүйесі
      

Клиникада тромбоэластографиялық зерттеу жүргізу мүмкін болса, ҚШҰ синдромының бірінші кезеңіне (гиперкоагуляция кезеңі) тән болады:

• 
  Қан ұю уақытының қысқаруы (Ли-Уайт бойынша 5 мин төмен, Сухарев бойынша 2 мин төмен)
  
• 
  Фибрин деградациясының өнімдерінің сынамалары оң
  
• 
  Тромбоциттер аграггациясының жоғарылауы
  
• 
  Қан жұғындысында эритроциттердің «сынған» бөлікшелерінің табылуы
  
• 
  Тромбоэластограмма гиперкоагуляцияны бейнелейді
  

Екінші кезеңде (гипофибриногенемиялық гипокоагуляция / фибринолиз белсенуінсіз қолданыс коагулопатиясы):

• 
  Қан ұю уақыты қалыпты көрсеткіште
  
• 
  Фибрин деградациясының өнімдерінің сынамалары оң
  
• 
  Тромбоциттер агреггациясы жоғарылаған
  
• 
  Қан жұғындысындағы эритроциттердің «сынған» бөлікшелер санының жоғарылауы
  
• 
  Фибриногеннің шамалы азаюы немесе қалыпты көрсеткіштің төменгі шегі
  
• 
  Антитромбин ІІІ мөлшерінің шамалы азаюы
  

Үшінші кезеңінде (афибриногенемиялық қан кету / фибринолиз белсенуімен қолданыс коагулопатиясы):

• 
  Қан ұю уақытының ұзаруы тіпті қанның мүлдем ұйымауы
  
• 
  Фибрин деградациясының өнімдерінің сынамалары теріс болуы да мүмкін
  
• 
  Антитромбин ІІІ әлдеқайда төмен болуы 20-30 %
  
• 
  Фибриногеннің айтарлықтай төмендеуі 10 г/л
  
• 
  Қан жұғындысындағы эритроциттердің «сынған» бөлікшелер санының көбеюі
  
• 
  Протромбин индексінің төмендеуі (60-80%)
  
• 
  Тромботесттің төмендеуі 10
  
• 
  Фибринолитикалық белсендік уақытының қысқаруы
  
• 
  Тромбоэластограмма гипокоагуляция мен гемостаз жүйесінің бұзылуын бейнелейді
  

ҚШҰ синдромы диагнозы кем дегенде 5 лабораторлық сынамаларының көрсеткіштерін есепке ала отырып, емдеу барысында бақылай отырып, қойылады. Паракоагуляциялық сынамамен қатар, гемоглобин мөлшерін, эритроциттер санын, гематокрит көрсеткіштерін бақылап отырған жөн. Әрбір бір литр ертінді енгізілгеннен кейін, артық көлемді сұйықтықпен күш түсірмеу үшін, гемодинамика жағдайын бақылап, ОВҚ өлшенуі тиіс.

ҚШҰ синдромын емдеу қиынға соққан жағдайда, өлім көрсеткіші кейде 60% жетеді. Емнің негізгі принципі – ұюдың плазмалық жеткіліксіздігін тез мұздатылған плазма құю арқылы толықтырып, тамырішілік тромб түзілуін доғару болып табылады.

ҚШҰ синдромы емінің негізгі мақсаттары:

• 
  Негізгі себебін жою – шұғыл әрі нәтижелі оперативті ем
  
• 
  Геморрагиялық шокты доғару, қанның реологиялық қасиеттері мен микроциркуляцияны қалпына келтіру
  
• 
  Қан ұю мен фибринолизді қалпына келтіру
  
• 
  ҚШҰ синдромының салдарын алдын алу мен емдеу, «шоктағы» мүшелер қызметін қалпына келтіру
  

Айтып кететін жағдай, Серов В.Н., Абубакирова А.М. (1998) ұйғаруы бойынша, ҚШҰ синдромының І кезеңінен ІІ кезеңіне ауысудың нақты диагностикасы жоқ болғандықтан, гепаринді енгізуден мүлдем бас тарту қажет. Дегенмен, нақты дәлелденген күмән тудырмайтын гиперкоагуляция анықталса, гепаринді 2,5 мың Бірліктен бөлшектеп тамыр ішіне енгізуге болады, қан ұю уақытының Ли-Уайт бойынша 8-12 мин, Сухарев бойынша 5-7минутқа ұзарғанша.

Синдромның ІІ кезеңінде антиагрегантты терапия және гемостаз жүйесіннің ұю және ұюға қарсы звеноларын теңестіру емі жүргізіледі: контрикал, гордокс 10 мг/кг/сағ дозада; мұздатылған плазма; тамырлық-тромбоцитарлық звеносын белсендіру мақсатында – дицинон, этамзилат; протеолизді алдын алу – антиплазминді препарат, транексам қышқылы (трансамин) 500-700мг;

ҚШҰ синдромының ІІІ кезеңінің бастапқы емі, донорлық плазма құю болып табылады, бастапқы дозасы 1000мл. Глобулярлы көлем, гемоглобин 70 г/л төмен, гематокрит 25% аз болғанда, сақтау мерзімі 3 күннен аспайтын эритроцитарлы массамен толықтырылады. Антиагрегантты терапия мен протеаза ингибиторлары міндетті түрді қолданылады.

Бастапқы еммен қатар, ҚШҰ синдромының патогенезінің әртүрлі звеноларына бағытталған комплексті терапия жүргізіледі – АҚК толықтыру, микроциркуляцияны қалпына келтіру, анемиямен, гипопротеинемиямен күрес, электролитті дисбаланс, метаболиттік ацидозға қарсы ем, бауыр-бүйрек жеткіліксіздігін алдын алу. «Шоктағы өкпе» синдромына қарсы бағытталған емге аса көп көңіл аудару керек – бұл, 90% жағдайда өлімге алып келетін, жиі кездесетін асқыну болып табылады.

АКУШЕРЛІК ҚАН КЕТУЛЕРДІ АЛДЫН АЛУҒА ҚАТЫСТЫ

ҚАЗІРГІ УАҚЫТТАҒЫ КӨЗҚАРАСТАР
Қан кету бойынша қауіп топтарын алдын ала анықтау, акушерлік қан кетулердің алдын алуға бағытталған шараларды жүзеге асыруға мүмкіндік береді. Ауқымды коагулопатиялық қан кету бойынша қауіп топтарына қазіргі уақытта келесі жағдайлар кіреді (А.Д. Макацария, 1990):

1. 
   Экстрагенитальді аурулары бар немесе преэклампсиясы бар жүкті және босанушы әйелдер (әсіресе жүрек-тамыр жүйесі, бүйрек аурулары бар, диатез, веналық жеткіліксіздігі бар жүкті әйелдер). Бұл топта ҚШҰ-синдромы аясында гемостаз жүйесінің 4 түрлі бұзылыстары байқалады: 1) тромбинемия белгілерімен қатар тромбоциттер гиперагрегациясы мен гиперкоагуляция;
   

2) гиперкоагуляция мен жұмсалу тромбоцитопатиясы;

3) изокоагуляция немесе гипокоагуляция мен тромбоциттер гиперагрегациясы;

4) изокоагуляция немесе гипокоагуляция мен жұмсалу тромбоцитопатиясы.

2. 
   Босану және босанудан кейінгі кезеңдегі қан кету қауіпі, әсіресе, 2, 3 және 4 түрлі гемостаз бұзылыстарында жоғары болады, 4 түрлі бұзылыстар кезінде коагулопатиялық қан кету қауіпі 100% жетеді.
   
3. 
   Туа пайда болған, тұқым қуалайтын гемостаздың коагуляциялық және тромбоцитопатиялық ақаулары бар жүкті әйелдер.
   
4. 
   Гемостаз дизадаптациясы бар жүкті әйелдер мен босанушы әйелдер – осы жүктілігінің мерзіміне сәйкес келмейтін, жүктіліктің ІІІ триместріндегі изокоагуляция немесе гипокоагуляция. Гемостаз дизадаптациясы қайталанбалы жүктілікті көтере алмаушылығы бар, эндокринді бұзылыстар, инфекциялық аурулары бар әйелдерде жиі кездеседі. Бұл топта алдын алу шаралары жасалмаса (ЖМП құю), қан кету әрбір үшінші әйелде кездеседі.
   
5. 
   Ятрогенді бұзылыстары бар әйелдер (инфузиялы-трансфузиялы терапияны уақытылы бастамау, ертінділерді керекті көлемде және керекті жылдамдықпен енгізбеу, құйылатын ертінділердің сапалық және сандық қатынасының дұрыс таңдалмауы, гемостазды реттеудің қателіктері, қан кетуді тоқтатудың әдісін дұрыс таңдамау).
   
6. 
   Қандағы гемостаздың арнайылы және бейарнайылы ингибиторлары айналдыратын босанушы және босанған әйелдер.
   

Босану кезінде патологиялық қан кету қауіпі бар жүкті әйелдерде, ІІІ триместрінде гемостаздың айқын бұзылыстары анықтала бастайды, тіпті ҚШҰ синдромының белгілері пайда болады. Мұндай жүкті әйелдерге ұсақ молекулалы гепариндер, ЖМП (антитромбин ІІІ концентраты) тағайындалған жөн, ҚШҰ синдромы байқалса, антикоагулянттар дефициті толықтырылады (антитромбин ІІІ, протеин С, S), тамырлық-тромбоцитарлы гемостаз звеносының коррекциясы – дицинон, АТФ көмегімен жүргізіледі, коагуляциялық потенциал нативті плазма, фибринолиз ингибиторлары + криопреципитат комплексін тағайындау арқылы қалпына келтіріледі.

Акушерлік қан кетулермен күресудегі келесі қадам, АҚК толықтырудың қазіргі уақыттағы әдістерін қолдану және қан кету бойынша жоғарғы қауіп тобына кіретін әйелдердегі қан кетудің алдын алу болып табылады. Оған жататын аутогемо-, плазмодонорлық шаралар: операцияға дейінгі қан компоненттерін дайындау, басқармалы гемодилюция, интраоперациялық қан реинфузиясы (В.Н. Серов, 1997, В.И. Кулаков, 2000).

ОПЕРАЦИЯҒА ДЕЙІНГІ ҚАН КОМПОНЕНТТЕРІН ДАЙЫНДАУ

• 
  Акушерлік операциялар кезінде қан ұю факторлары, фибриноген, антитромбин ІІІ жеткіліксіздігін толықтыру қажеттілігі туады, олардың дефициті жүктілік кезіндегі ҚШҰ-синдромның субклиникалық ағымымен шартталады. Қан ұю факторларының негізгі көзі – ЖМП болып табылады.
  
• 
  Аутоплазманы дайындау 600 мл көлеміндегі дискретті плазмаферез әдісімен, 2 ретті эксфузия арқылы, арасына 1 апта салып, босанудан 2-3 ай бұрын жүргізіледі. Жүкті әйелдердегі аутоплазмодонорлыққа көрсеткіштер: толық немесе салыстырмалы көрсеткіштер бойынша жоспарлы Кесар тілігі операциясы, болжамдалатын жоғары мөлшерлі қан кету қауіпі.
  
• 
  Аутоплазманы дайындау, жалпы белок 65 г/л кем болғанда, альбуминдер 30 г/л кем болғанда, өкпелік, бүйрек-бауыр, жүрек-тамыр жүйесінің жеткіліксіздігінде, кез келген генезді гемолиз, сепсис, ауыр геморрагиялық синдром және тромбоцитопения <50х10⁹/л кезінде қарсы көрсетілген.
  
• 
  Плазмаферез екі сатымен 800-1200 мл плазма алғанша жүргізіледі. Бір сәтті 400-500мл қан эксфузияланады, центрифугалайды. Орнына коллоидты және кристаллоидты ертінділермен 2:1 қатынаста толықтырылады. Эксфузиядан кейінгі қандағы белок 60 г/л кем болмау керек. Плазма сақтау қызуы -18⁰С, алынған плазма кесар тілігінен кейін коагуляция мен гемодинамиканы қалпына келтіру мақсатымен қолданылады (Петров М.М. 1999).
  

Басқармалы гемодилюция

• 
  Гиперволемиялық гемодилюция – акушерлік тәжірибеде кесар тілігі операциясы кезінде қолданылады. Алдын ала коллоидты осмос қысымы немесе осмолярлығы жоғары ертінді құю, нәтижесінде жатыр- плацента аймағындағы микроциркуляция жақсарады, қанның реологиялық қасиеті қалыптасады, тромбоздық, іріңді сепсистік асқыныстар қауіпі төмендейді, лактация жақсарады. Гиперволемиялық гемодилюция айқын анемия, жүректің митральді ақауларында, бүйрек жеткіліксіздігінде, гипокоагуляция, ұрықтың құрсақішілік гипоксиясы кезінде қарсы көрсетілген.
  

Қазіргі кездегі аппаратура арқасында интраоперациялық қан реинфузиясына қол жеткізілді. Қуыстарға құйылған қан насос арқылы аспирацияланып, антикоагулянт бар түтікте жиналып, сепаратор арқылы сүзіліп, Нt 60% болатын концентрациялы эритромасса пациентке құйылады.

Реинфузия жиі гинекологияда 500 мл көп қан жоғалтқанда қолданылады. Кесар тілігі операциясы кезінде де қолданылады. Бірақ тромбопластинге бай қағанақ суларының қанға араласу мүмкіндігінде алдын ала жасалу керек:

1. 
   Операцияға дейінгі амниотомия
   
2. 
   Екінші отсоспен қағанақ суларын тартып сорып алу
   
3. 
   Эритроциттерді сепараторда көп мөлшердегі физиологиялық ертіндімен жуу
   

Акушерлік тәжірибеде интраоперационды реинфузияға көрсеткіш болып табылатын: кесар тілігі, кесар тілігі мен миомэктомия немесе жатыр ампутациясы, экстирпациясы, жатыр веналарының варикозды кеңеюі, кіші жамбас мүшелерінің гемангиомалары.

Интраоперациялық қан реинфузиясына толық қарсы көрсеткіш іш қуысындағы нәжіс, ірің болып табылады.

Акушерлік қан кетулердің ерекшелігі олардың жедел басталуы мен тез көп мөлшерде болуы, сондықтан, ана өлімін төмендету үшін, комплексті ұйымдастыру шараларын орындау аса маңызды болады. В.Н. Серов (1993) айтуынша, қан кетуден болған өлім санын азайтуға, шұғыл көмектің алғашқы 30 мин басталып, бірінші 3 сағат бойы жүргізілуі септігін тигізеді, жоғалған қан көлемінің 75% алғашқы 1-2 сағат ішінде толықтырылуы керек. Ұйымдастыру шараларына келесі моменттер кіреді (Е.Н. Зарубина, Манухин И.Б., 1999):

1. 
   Акушерлік және реанимациялық көмек көрсететін дәрігерлер мен медбикелердің тәжірибелілігі
   
2. 
   Ауруханаларда қан компоненттері мен плазма қорының болуы
   
3. 
   Тәулік бойы жұмыс істейтін экспресс лабораторияның дайындығы
   
4. 
   Әрбір босанатын әйелде қан тобы мен резус факторын анықтаған жөн
   
5. 
   Акушерлік қан кету емі операциялық бөлмеде немесе босану бөлімінде жүргізілу керек. Операциялық бөлмені дайындау 5-7мин аспау керек
   
6. 
   Кезекші дәрігерлер арасында акушерлік қан кетуді тоқтатудың барлық әдістерін (гистерэктомия, ішкі мықын артериясын байлау) меңгерген маман болу керек
   
7. 
   Қан кету пайда болғанда, акушердің басты мақсаты – қан тоқтатудың нәтижелі әдістерін қолдана отырып, геморрагиялық шокты болдыртпау. Алғашқы көмек көрсету кешіктірілсе, қан тоқтату ғана емес, постреанимациялық полиорганды жеткіліксіздікпен күресу қажеттілігі туады.
   

жүктеу/скачать 13.62 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: