Биопсия простаты

Трансректальная биопсия простаты широко при­меняется во всем мире для диагностики рака пред­стательной железы. В 2000 г. в США было выполнено около 500 000 таких исследований. При подозрении на рак проста­ты еще в 1930 г. применяли тонко­игольную аспирационную биопсию, сравнительно часто использовавшуюся в последствии в 60–70-с го­ды. Ранее для биопсии простаты использовались также ее тран­суретральная резекция, иссе­чение участка предстательной железы через прямую кишку; предпринимались попытки выявления рака проста­ты путем специального прокрашивания осадка мочи.

Биопсия простаты в привычном нам виде стала наиболее широко использоваться в клинической практике в течение последних 10–15 лет, когда поя­вились высокоскоростные автоматические устрой­ства для биопсии, состоящие из биопсийного писто­лета (BIP, Bard, PRO-MAG и т.д.) и одноразовых биопсийных игл 16 или 18 калибра.

В настоящее время в большинстве случаев биоп­сия простаты выполняется под контролем трансрек­тальной ультрасонографии. Имеется целый ряд научных работ, согласно которым диаг­ностическая ценность этой методики биопсии выше по сравнению с биопсией под контролем пальца или трансперинеальным доступом. В то же время считается, что проведение биопсии простаты под пальцевым контролем оправдано у определенных ка­тегорий пациентов — при пункции небольшого паль­пируемого подозрительного участка, не визуализиру­емого при ТРУЗИ;или у больного с очень высоким ПСА и простатой хрящевидной плотности, наличие рака у которого не вызывает сомнений и достаточно взять 2–4 столбика ткани.

Промежностная биопсия рекомендуется при сте­нозе ануса или в случае резекции или ампутации пря­мой кишки, когда невозможно ввести в нес ультра­звуковой датчик или палец. Еще одной, крайне редко используемой методикой у этой же категории пациентов является трансглютеальная биопсия предстательной железы под контролем компьютер­ного томографа.

Подготовка

В течение 7 дней до биопсии пациентам реко­мендуется не принимать: аспирин или аспиринсо-держащие препараты, гепарин, неодикумарин, фепромарон, синкумар, фенилин или другие сред­ства, влияющие на свертываемость крови. Если вследствие повышенного риска сердечно-сосудис­тых осложнений нельзя прерывать терапию антиагрегантами, биопсию можно выполнить и без ее от­мены, но только в условиях стационара.

При беседе с пациентом особое внимание обраща­ется на имевшие место нарушения свертывающей сис­темы крови (длительное кровотечение после удаления зуба, образование подкожных кровоизлияний или ге­матом после незначительных ударов и травм и др.).

За 3 дня до биопсии рекомендуется также прекра­тить прием противовоспалительных препаратов: ибупрофена, бутадиона, метиндола, ортофена, вольтарена, диклофенака, индометацина и т.п. (пациенты могут возобновить прием вышеуказанных препара­тов через 2–3 дня после биопсии при благоприятном течении).

Вечером накануне биопсии и утром в день иссле­дования показано выполнение очистительной клиз­мы. В ряде случаев мы выполняли биопсию простаты без предварительного очищения кишечника, и хотя на фоне адекватной антибактериальной терапии не было отмечено достоверного роста числа инфекци­онных осложнений, мы все же рекомендуем пациен­там проведение очистительной клизмы, поскольку каловые массы в прямой кишке часто механически препятствуют проведению манипуляции.

Перед биопсией в стационаре пациентам прово­дится бритье промежности.

Утром в день биопсии больным рекомендуется не завтракать, разрешается выпить 200–250 мл жидкости. После завершения биопсии пациенты возвраща­ются к своему обычному режиму приема пищи; в отсутствие заболеваний, при которых ограничен прием жидкости, мы советуем до вечера выпить 2500–3000 мл воды, чая, сока и т.п.

Выполнение би­опсии простаты без назначения антибиотиков при­водит к значительному увеличению частоты бактериурии и бактериемии.Вто же время простое наз­начение очистительной клизмы перед манипуляцией снижает вероятность возникновения бактериемии в дальнейшем.

При профилактическом однократном пероральном назначении офлоксацина или триметоприма-сульфаметоксазола частота развития мочевой инфек­ции составляла 0,7–4%].

Более продолжительная профилактика с исполь­зованием ципрофлоксацина по 500 мг 2 раза в сутки в течение 4 дней позволила снизить риск инфекци­онных осложнений до 0,3%.

Таким образом, большинством авторов признает­ся необходимость проведения профилактической ан­тибактериальной терапии, включающей как минимум однократный прием антибиотика широкого спектра действия (чаще всего — фторхинолона) перед пункцией простаты или во время нее. В случае же на­личия факторов риска возникновения инфекцион­ных осложнений (диабет, простатит, наличие посто­янного катетера и т.д.) показано более длительное назначение антибиотика.

Профилактическая антибактериальная терапия в большинстве случаев проводится пероральными фторхинолонами (левофлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) в тече­ние 3 сут после биопсии (первый прием — за 2 ч до процедуры). Иногда пациенты получают антибиоти­ки тетрациклинового ряда или макролиды per os, еще реже — цефалоспорины или аминогликозиды внут­римышечно.

В большинстве случаев трансректальная биоп­сия простаты выполняется без специальной анесте­зии. Имеются работы, согласно которым даже биоп­сия по расширенной методике (из 12 точек) не при­водит к увеличению числа осложнений и сущест­венно не влияет на переносимость процедуры.

В редких случаях, как правило, у больных с ла­бильной нервной системой, применяются внутри­венный наркоз, инъекции наркотических анальгети­ков; ряд авторов предлагают под контролем транс­ректальной ультрасонографии вводить по 5 мл (иног­да по 10–20 мл) лидокаина в области основания, средней части и верхушки предстательной железы для уменьшения испытываемого пациентами дис­комфорта. Суммируя вышеизложенное, следует отметить, что внутривенная анестезия, наркотические анальге­тики или непосредственное введение лидокаина в простату и парапростатические ткани (особенно при трансперинеальном введении) сами по себе могут вызывать нежелательные побочные эффекты, значи­тельно увеличивать продолжительность и стоимость всей процедуры и зачастую, что самое главное, за­труднять ее амбулаторное проведение.

Болевые ощущения при трансректальной биоп­сии предстательной железы возникают вследствие прохождения биопсийной иглы через капсулу прос­таты в ее строму; при проведении иглы сквозь стенку прямой кишки степень испытываемого больными дискомфорта невелика.

Введение в прямую кишку перед биопсией 2% геля с лидокаином является простым, безопас­ным и эффективным методом анестезии при транс­ректальной биопсии предстательной железы. Мани­пуляция при этом лучше переносится пациентами и является менее инвазивной по сравнению с описанными ранее трансректальными и трансперинеальными так называемыми «прямыми» нервными бло­кадами. Дополнительным преимуществом можно считать и невысокую стоимость такого вида обезбо­ливания.

Описанную методику местной анестезии мы ре­комендуем для использования всем пациентам, кото­рым показана трансректальная биопсия предстатель­ной железы.

В небольшом числе случаев биопсия проводится под спинальной или общей анестезией, показаниями к которой являются желание пациента; повторная биопсия у больного, посчитавшего первичную биоп­сию болезненной; необходимость осуществить промежностную биопсию простаты; выполнение биоп­сии из большого числа точек (более 20) или исполь­зование иглы 16 калибра и толще.

Методики трансректальной биопсии

После того, как трансректальная биопсия предс­тательной железы стала широко использоваться в клинической практике, взятие материала для морфо­логического исследования в течение нескольких лет проводилось только из пальпаторно определяемых суспициозных участков, а также из визуализируемых при УЗИ гипоэхогенных зон.

Впервые трансрсктальная биопсия простаты под контролем трансректальной ультрасонографии была выполнена в 1988 г. Впоследствии (в конце 80-х го­дов) Hodge обосновал и предло­жил методику биопсии простаты из 6 точек (так называемая «секстантная» биопсия), при которой взятие образцов тка­ни простаты осуществляется по линии между срединной бороздой и латеральной гра­ницей простаты из основания, средней части и вер­хушки правой и левой долей.

Несмотря на улучшение выявляемость рака прос­таты при секстантной биопсии, число ложноотрицательных биопсий составляло, по разным данным, oт 30 до 45%. В последние годы появи­лись исследования, согласно которым выявляемость рака простаты обратно пропорциональна объему предстательной железы.

С использованием компьютерных технологий во всем мире создано несколько так называемых «искусственных сетей признаков» (artificial neural network — ANN), которые на основании совокуп­ности ряда параметров (возраст, уровень ПСА, со­отношение свободный/общий ПСА, результаты ПРИ, скорость прироста ПСА, объем простаты, объем переходной зоны и др.) позволяют с высокой долей вероятности предсказать наличие рака предстательной железы. В Санкт-Петер­бурге пред­ложена экспертная автоматизированная система диагностики доброкачественных и злокачествен­ных новообразований предстательной железы, в которой в отличие от зарубежных систем («сетей») при исследовании биопсийного материала в отсут­ствие абсолютных признаков аденокарциномы простаты возможна диагностика злокачественного новообразования по зонам «фонового процесса». Специфичность созданного классификатора, при диагностике фоновых изме­нений при раке составляет 94%, при нодулярной гиперплазии предстательной железы — 97%. Для оценки неоднозначных морфологических измене­ний ткани простаты в биопсийном материале пред­ложенная система может оказаться очень полезной, однако в этом направлении необходимо получение дополнительных данных.

В последние годы в литературе также обсуждается диагностическая ценность биопсии простаты из ви­зуализируемых при ТРУЗИ гипоэхогенных зон. Если наличие их раньше являлось абсолютным показани­ем к биопсии, то, согласно последним данным, биопсия гипоэхогенных участков позволяет вы­явить рак только в 17–57% случаев, а до 56% злокаче­ственных опухолей простаты определяются как изоэхогенные или даже (редко) гиперэхогенные. Гипоэхогенность же может быть обусловлена острым или хроническим воспалением в ткани простаты, нали­чием простатической интраэпителиальной нсопла-зии, атрофии или инфаркта простаты. Таким образом, обнаружение гипоэхогенной зоны не явля­ется высокоспецифичным для рака простаты, а объ­ем гипоэхогенного участка не коррелирует с размера­ми карциномы простаты.

Современные высокотехнологичные методы ис­следования, такие, как трехмерная ультрасонография, компьютерная трансрсктальная ультрасонография, допплерография, в сочетании с биопсией прос­таты, по предварительным данным, могут суще­ственно повысить выявляемость рака простаты, од­нако в связи с недостаточным числом наблюдений место указанных методик в клинической практике окончательно не определено, а рутинное использова­ние затруднено в связи с высокой стоимостью обору­дования.

Осложнения

После завершения биопсии простаты необходи­мо убедиться в отсутствии продолжающегося крово­течения из прямой кишки или уретры и обратить особое внимание пациента на возможные негатив­ные проявления вследствие биопсии простаты. При амбулаторном выполнении биопсии пациент обяза­тельно должен знать, куда он может обратиться за экстренной помощью при возникновении серьезно­го осложнения.

В целом частота встречаемости серьезных ослож­нений невелика и составляет, по данным зарубежных авторов, около 1%.

Наиболее серьезным осложнением является бак­териемия, которая может сопровождаться септице­мией с витальным риском вследствие септического шока при отсутствии немедленной адекватной па­рентеральной антибиотикотерапии. Возможно также возникновение острого простатита с общими прояв­лениями (лихорадка, озноб) и симптомами нижних мочевых путей (учащенное, малообъемное, резко бо­лезненное мочеиспускание).

Риск развития серьезных осложнений снижаете при проведении профилактической антибактериальной терапии. При появлении гипертермии выше 38,5°С, озноба, при ухудшении общего состоя ния, выраженной дизурии больной должен быть госпитализирован для проведения парентерального лечения двумя антибактериальными препаратами.

Осложнения типа ректоррагии, гематурии и гемоспермии встречаются довольно часто. Выделени крови из прямой кишки и примесь крови в моче, как правило, проходят в течение нескольких часов, не могут сохраняться и несколько дней, а гемоспермия — несколько недель.

При интенсивном выделении крови из прямо кишки в ходе биопсии рекомендуется легкая компрессия простаты ультразвуковым датчиком на 5–10 мин или кратковременный массаж предстательной железы пальцем с последующей возможной установкой тампона в прямую кишку на несколько часов При сохраняющейся ректоррагии в прямую кишку вводят катетер Фолея (с баллоном, наполненным до 20 мл) и фиксируют в натяжении.

Необходимость наложения швов на кровоточащий сосуд стенки прямой кишки или уретроцистоскопия для удаления сгустков крови из мочевого пузыря после перенесенной биопсии простаты счита ются казуистикой.

Все осложнения условно разделяют на незна­чительные (гематурия, гемоспермия, боли в области промежности и прямой кишки различной степени выраженности) и серьезные простатит, орхоэпидидимит, острая задержка мочеиспускания, кровотече­ние из прямой кишки, потеря сознания во время би­опсии).

Широкое распространение рака предстательной железы делает его важной социальной проблемой современности.

Трансректальная биопсия предстательной железы является завершающим этапом диагностики рака простаты, позволяющим своевременно начать адек­ватное лечение, избавив большое число относитель­но молодых и трудоспособных мужчин от злокачест­венной опухоли простаты путем радикальной опера­ции. Учитывая неудовлетворенность многих уроло­гов стандартной «секстантной» биопсией простаты, во всем мире проводятся многочисленные исследо­вания по модификации ее методики, повышению диагностической и прогностической ценности. Нес­мотря на вышеизложенное, остаются вопросы, отве­ты на которые до настоящего времени окончательно не сформулированы: обсуждаются оптимальное ко­личество образцов ткани, необходимое для адекват­ного выявления рака предстательной железы, целе­сообразность биопсии переходной зоны и латераль­ных отделов простаты, показания к повторной биоп­сии в зависимости от гистоморфологичсских находок первичного исследования, методики местной анестезии и многие другие нюансы. Практически на каждом международном конгрессе применительно к биопсии простаты обсуждаются три основных воп­роса: «When? Whom? How much?» («Когда брать? Ко­му брать? Сколько брать?»).

Очевидная актуальность проблемы ранней диаг­ностики и, соответственно, адекватного лечения ра­ка предстательной железы и клиническая значимость биопсии простаты с этой точки зрения побудили нас провести собственное исследование по данной проб­леме, результаты которого вместе с данными литера­туры приведены в настоящей монографии.

Безусловно, многие аспекты, касающиеся биоп­сии простаты, остаются не до конца ясными и по­рождают научные споры, объективных и четких отве­тов на которые пока нет.

Мы, в свою очередь, надеемся, что написанная на основании мирового опыта и собственных данных монография позволила прояснить ряд вопросов и окажется полезной для практикующих врачей.