Бу «республиканкий кардиологичекий диспансер» минздравсоцразвития чувашии а. А. Семенова, Н. П. Васильва, О. В. Сидорова, О. Н. Тарасова

БУ «РЕСПУБЛИКАНКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕКИЙ ДИСПАНСЕР» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ ЧУВАШИИ

А.А. СЕМЕНОВА, Н.П. ВАСИЛЬВА, О.В.СИДОРОВА, О.Н.ТАРАСОВА

Проведен анализ случаев тромбоэмболии легочной артерии, особенностей факторов риска и течения заболевания, диагностической эффективности проведения ангиопульмонографии.

Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, ангиопульмонография, тромболизис.

Введение. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии фрагментами тромба, сформировавшегося в венах большого круга кровообращения или правых полостях сердца, переносимыми в малый круг кровообращения с током крови. Распространенность ТЭЛА, по данным 25-летнего популяционного исследования M.D. Silverstein et al. (1998), проведенного в штате Миннесота (США), оценивается как 1 случай на тысячу населения в год. По данным различных исследований частота ТЭЛА колеблется от 0,5 до 2 на тысячу населения в год. В исследовании M. Nordstorn, B. Lindblad (1998) подсчитано, что ТЭЛА ежегодно встречается примерно у 2,08 на 1 тыс. жителей г. Мальмо (Швеция).

По результатам популяционного исследования E. Oger (2000), проведенного в регионе Бретань (Франция), распространенность ТЭЛА оказалась равно 0,6 на тысячу населения.

Нередко ТЭЛА приобретает рецидивирующее течение, примерно у трети больных, перенесших венозную тромбоэмболию (ВТЭ), в течение 10 лет развиваются рецидивы заболевания [Heit J.A., 2002].

ТЭЛА – очень сложная клиническая проблема, которая нередко становится причиной острой легочно-сердечной недостаточности и смерти больного. При отсутствии лечения летальность при ТЭЛА составляет 30%. Тем не менее, адекватная тактика ведения пациента с точной диагностикой и своевременным назначением оптимального лечения позволяет снизить этот показатель до 2-8%.

В 70-90% случаев причиной ТЭЛА является тромбоз глубоких вен (ТГВ) таза и нижних конечностей, и, наоборот, у 50% пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей имеются тромбоэмболические поражения легочных сосудов. Гораздо реже источниками тромбов для сосудов малого круга кровообращения становятся верхняя полая вена и ее притоки, а также правые отделы сердца.

Примерно у 10% больных ТЭЛА развивается молниеносно и приводит к гибели в течение часа после появления первых симптомов. Большинство этих фатальных случаев остаются нераспознанными и диагностируются только на аутопсии. Распространенность ТЭЛА у умерших пациентов по данным аутопсий составляет примерно 12-15%, и этот показатель остается стабильным на протяжении, по крайней мере, последних четырех десятилетий. При этом своевременное лечение ТЭЛА способно оказать очень высокий эффект. Именно поэтому более чем 90% больных, умерших от ТЭЛА, относятся к тем, у кого попросту не был установлен правильный диагноз и, соответственно, кому не было назначено адекватное лечение.

Факторы риска венозной тромбоэмболии, и ТЭЛА в частности, многообразны, это:

-пожилой возраст,

- длительная обездвиженность (вследствие пареза конечностей, в послеоперационном периоде, при частых и продолжительных перелетах в самолетах или поездках в автомобилях и т.д.),

- онкологические заболевания,

- травмы (особенно переломы крупных костей),

- хирургические вмешательства и внутрисосудистые инвазивные манипуляции (подключичный катетер и др.),

- прием некоторых лекарственных препаратов (заместительная гормональная терапия, использование оральных контрацептивов, химиотерапия),

- ожирение,

- хроническая сердечная или дыхательная недостаточность,

- беременность и послеродовый период,

- тромбофилия,

- ожоги.

Целью нашего исследования явилось изучение особенностей течения, диагностики и подходов к терапии ТЭЛА в БУ «Республиканский кардиологический диспансер». Был проведен ретроспективный анализ 84 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в кардиологическом отделении №2 с 2010 по 2012 гг.

Материалы и методы. Для обработки результатов исследования использовались параметры описательной статистики: число наблюдений (n), минимальное и максимальное значение изучаемого признака, средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (m), относительные величины (P,%).

Результаты. Средний возраст исследуемых пациентов составил 56±1,6 лет. При анализе распределения пациентов по возрастным группам было показано, что основная масса случаев ТЭЛА приходится на возраст от 40 до 60 лет (рисунок 1). Cамому молодому пациенту с тромбоэмболией был 21 год, самому пожилому 85 лет.

Как известно, при ТЭЛА не всегда можно установить источник тромбоэмболии. Так у 16,7% (n=14) наших пациентов этого не удалось сделать, тогда как 83,4% (n=70) пациентов имели верифицированный ультразвуковым методом тромбоз глубоких вен нижних конечностей или таза (ТГВ).

Среди пациентов с ТЭЛА были 2 родильницы, у которых послеродовый период, осложнился ТГВ и тромбоэмболией. В одном случае пациентке для остановки послеродового кровотечения вводился мощный ингибитор фибринолиза транексамовая кислота, в другом случае имела место верифицированная генетически детерминированная тромбофилия.

ТЭЛА, как осложнение приема оральных контрацептивов, имела место лишь в одном случае (1,1%).

Рассматривая вопросы тромботических состояний у пациентов молодого возраста необходимо подчеркнуть, что, как правило, ТГВ у этих пациентов обусловлен наличием полиморфизма генов гемостаза и тромбофилиями. В нашем анализе пациенты с верифицированными тромбофилиями составили 8,3% (7 чел).

В клинической картине заболевания у обследованных больных в 97,6% (n=82) случаев отмечалась (n=82) удушье, обморок был у 11,9% (n=10), кровохарканье имелось у 14,3% (n=12) пациентов, повышение температуры наблюдалось в 80,9% (n=68) случаев. (Табл.1).

Точное количество инфаркт- пневмоний указать не представляется возможным, так как рентгенологически инфаркт-пневмония диагносцируется не всегда. Верифицировать диагноз помогает компьютерная томография, выполнить которую в нашем отделении удается не всегда из-за технических проблем.

Анализируя проблемы диагностики ТЭЛА в нашем отделении, необходимо подчеркнуть, что на ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца выявлены у 38,1% (32 чел.), у 84,9% (73 чел.) при проведении эхокардиографического исследования обнаружены признаки дисфункции правого желудочка. 61,9% (51 чел.) больных имели повышенные уровни тропонина I, 80,9% (68 чел.) - повышенный уровень Д-димера.

Некоторые эхокардиографические показатели приведены в таблице 2 и 3, диаграмме 2.

Оценка коагулогических показателей в динамике позволила диагностировать признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у 11,9% (п=10).

Для верификации ТЭЛА у 66,7% (n=56 чел.) пациентов была проведена ангиопульмонография (АПГ), в 26,1% (n=22) компьютерная томография с контрастированием легочной артерии. За процедурой АПГ в 33,3% (28 чел.) случаев следовала баллонная ангиопластика легочных артерий (БАП) с системным или локальным тромболизисом, приводившими к клиническому улучшению (уменьшению одышки, цианоза), нормализации гемодинамических показателей непосредственно во время процедуры БАП в условиях рентгеноперационного отделения.

Общее количество процедур системного тромболизиса составило 39, что соответствует 46,4%. В 15,4% (13чел.) случаев отмечался флотирующий тромб, и из-за высокого риска рецидива ТЭЛА больным был имплантирован кава-фильтр. В последние годы в нашем учреждении активно имплантируются съемные кава-фильтры, которые удаляются в среднем через 2 недели после установки, при отсутствии противопоказаний. У пожилых пациентов, а также у пациентов с онкологическими заболеваниями кава-фильтр устанавливается пожизненно.

Выводы:

1. 
   Большая часть пациентов с ТЭЛА трудоспособного возраста.
   
2. 
   Нами выявлено, что наиболее частым фактором риска явился тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза, а у лиц молодого возраста установленная мутация генов гемостаза и тромбофилии.
   
3. 
   Наиболее частой клинической картиной выступала остро возникшая одышка и лихорадочный синдром.
   
4. 
   Превалирование доли АПГ над компьтерной томографией в диагностике ТЭЛА в нашем учреждении обусловлено возможностью проведения БАП и селективного тромболизиса непосредственно сразу после исследования, что улучшает клинические исходы наших пациентов.
   

Используемая литература:

1. 
   Баранов В.Л, Куренкова И.Г., Николаев А.В. Тромбоэмболия легочной артерии. - ЭЛБИ-СПб, 2007г.
   
2. 
   Гиляров М.Ю., Андреев Д.А. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение и профилактика. – ГЭОТАР- Медиа, 2010г.
   
3. 
   Рекомендации Европейского Кардиологического Общества(ESC) по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) // Рабочая группа Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии. 2008.
   
4. 
   Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. - Бином-пресс. 2011г.
   
5. 
   Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2008; 29 (18): 2276-2315
   

Сведения об авторах

Семенова Анна Александровна - заведующая кардиологическим отделением №2 БУ «Республиканский кардиологический диспансер», кандидат медицинских наук.

Васильева Нина Прокопьевна доцент кафедры госпитальной терапии №1 с курсом фтизиатрии ФГБУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», кандидат медицинских наук.

Тарасова Ольга Николаевна врач - кардиолог кардиологического отделения №2 БУ «Республиканский кардиологический диспансер».

Сидорова Ольга Владимировна врач - кардиолог кардиологического отделения №2 БУ «Республиканский кардиологический диспансер».