ИНФОРМИРОВАНННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

уполномочиваю врачей кабинета ФУЗ-МРТ: ……………………………………………………………………………..

1. 
   Планируемая процедура ФУЗ-МРТ не связана с устранением непосредственной угрозы для моей жизни, поэтому потребность в ней не является абсолютной. С другой стороны, мне понятно, что длительное откладывание или отказ от лечения моего заболевания могут привести к стойким и, возможно неустранимым нарушениям формы и функции пораженного органа.
   
2. 
   Во время проведения процедуры ФУЗ-МРТ могут возникнуть обстоятельства, препятствующие её выполнению, или выявится ситуация, требующая изменения плана процедуры: в такой ситуации врач должен поступать согласно возникшим обстоятельствам.
   
3. 
   Сам по себе факт выполнения процедуры ФУЗ-МРТ не приводит автоматически к выздоровлению. Я осознаю, что для достижения необходимого результата, кроме процедуры ФУЗ-абляции потребуется длительное высококвалифицированное наблюдение, а в ряде случаев, дополнительное лечение.
   
4. 
   Полного излечения и 100% гарантии хороших результатов процедуры ФУЗ-МРТ заранее дано быть не может.
   
5. 
   Регресс миомы матки и уменьшение её размеров после процедуры ФУЗ-МРТ происходят не сразу, а постепенно. Уменьшение симптомов и облегчение состояния обычно происходит быстрее, но тоже не сразу.
   
6. 
   При размерах миомы больше 6 см и/или количестве узлов, превышающем число 3, для достижения оптимального результата может потребоваться более одного сеанса лечения.
   
7. 
   В результате проведения процедуры ФУЗ-МРТ, матка сохраняется, поэтому, в ряде случаев, возможен рост других узлов миомы в других участках мышцы матки, что в будущем может потребовать самостоятельного лечения.
   
8. 
   Во время процедуры ФУЗ-МРТ, вводятся седативные и обезболивающие лекарственные препараты, призванные облегчить проведение данной процедуры: мне объяснили возможные последствия и осложнения их применения.
   
9. 
   В результате проведения процедуры ФУЗ-МРТ редко, но возможны такие осложнения, как ожог передней брюшной стенки, кишки, невралгия седалищных нервов: в случае их возникновения, я согласна на лечение теми методами, которые применяются в данной больнице и которые посчитают необходимыми врачи, обязанные по должности принимать решения в подобных ситуациях.
   
10. 
    В течение всей процедуры ФУЗ-МРТ производится автоматическая компьютерная запись, что необходимо для анализа проведённого лечения и последующего наблюдения. Я согласна на использование данных моей процедуры ФУЗ-МРТ для медицинских и научных целей.
    

Мне известно также, что при несоблюдении мною лечебных предписаний и правил внутреннего распорядка лечебного учреждения лечащие врачи вправе отказаться от наблюдения и лечения.

ФГУ «ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР»

• 
  ИНФОРМИРОВАНА, что предполагаемое лечение миомы матки методом дистанционной аблации тканей импульсами фокусированного ультразвука под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ) в моём случае будет выполнено как вариант № _____________________________________________________
  

1. 
   Стандартное лечение (размеры узлов миомы от 2 см до 6 см в диаметре миомы первого типа. Для МР-тип «тёмная» миома; количество узлов миомы менее трёх; интерстициальный компонент узла миомы более 30%; доступность для ФУЗ всех отделов миомы).
   
2. 
   Как подготовка к операции трансцервикальной миомэктомии.
   
3. 
   Нестандартное лечение (размеры узлов миомы более 6 см в диаметре - независимо от МР-типа; размеры узлов миомы от 2 см до 6 см в диаметре - второго и третьего типа.; количество узлов миомы более трёх; недоступность для ФУЗ части отделов миомы; сочетание с аденомиозом и другой доброкачественной патологией органов гениталий).
   

• 
  ИНФОРМИРОВАНА, что в целях достижения адекватного результата лечения миомы матки методом дистанционной аблации тканей импульсами фокусированного ультразвука под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ) может потребоваться повторная процедура.
  
• 
  ИНФОРМИРОВАНА, что обязательным! условием лечения миомы матки методом дистанционной аблации тканей импульсами фокусированного ультразвука под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ) является биопсия: узлов миомы, эндометрия, слизистой цервикального канала, эпителия шейки.
  

• 
  ИНФОРМИРОВАНА, что предполагаемое лечение миомы матки методом дистанционной аблации тканей импульсами фокусированного ультразвука под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ) ГАРАНТИРУЕТ:
  

1. 
   Прекращение кровоснабжения (метаболизма) в объёме узла, подвергнутого ФУЗ-аблации.
   
2. 
   Остановку роста подвергнутого ФУЗ-аблации узла.
   
3. 
   Уменьшение размеров (регресс) подвергнутого ФУЗ-аблации узла (до 30% от первоначального его объёма в течение 6 месяцев).
   
4. 
   Улучшение клинических проявлений заболевания.
   

1. 
   Остановку роста подвергнутого ФУЗ-аблации узла.
   
2. 
   Улучшение клинических проявлений заболевания.
   

1. 
   Отсутствие повреждений неизменённой мышцы матки, эндометрия (за исключением части эндометрия, покрывающей узел), яичников.
   

• 
  ИНФОРМИРОВАНА, что предполагаемое лечение миомы матки методом дистанционной аблации тканей импульсами фокусированного ультразвука под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ) НЕ ГАРАНТИРУЕТ:
  

1. 
   Полное исчезновение подвергнутого ФУЗ-аблации узла.
   
2. 
   Прекращение образования новых узлов.
   
3. 
   Наступление беременности.
   
4. 
   Полное исчезновение всех клинических проявлений (боли, кровотечение, учащённое мочеиспускание, запоры).
   

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

123367, г. Москва Иваньковское шоссе, 3; Гинекологическое отделение, тел. (499)193-52-01

1. ФУЗ-МРТ-аблация по варианту стандартное лечение

__________________________________________________________________________________

2. Планируемые для аблации узлы: ____________________________________________________

3. Предполагаемые технические трудности:

__________________________________________________________________________________

4. При подготовке к ФУЗ-МРТ-аблации необходимо дообследование:

Биопсия миоматозного узла/узлов (при условии наличия безопасного для пункции УЗ-окна)

Биопсия слизистой матки.

*Примечание

__________________________________________________________________________________

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

123367, г. Москва Иваньковское шоссе, 3; Гинекологическое отделение, тел. (499)193-52-01

1. ФУЗ-МРТ-аблация как I этап перед операцией миомэктомия трансцервикальным доступом

2. Планируемые для аблации узлы: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

3. Предполагаемые технические трудности:

__________________________________________________________________________________
*Примечание

________________________________________________________________________________

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

123367, г. Москва Иваньковское шоссе, 3; Гинекологическое отделение, тел. (499)193-52-01

1. ФУЗ-МРТ-аблация по варианту нестандартное лечение

__________________________________________________________________________________

2. Планируемые для аблации узлы: ____________________________________________________

3. Предполагаемые технические трудности: ____________________________________________

4. Рекомендуемые подготовительные процедуры: _______________________________________

5. При подготовке к ФУЗ-МРТ-аблации необходимо дообследование:

Биопсия миоматозного узла/узлов (при условии наличия безопасного для пункции УЗ-окна)

Биопсия слизистой матки.

*Примечание

__________________________________________________________________________________

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

123367, г. Москва Иваньковское шоссе, 3; Гинекологическое отделение, тел. (499)193-52-01

1. Лечение методом ФУЗ-МРТ-аблации – не показано:

2. Рекомендовано:

• 
  Наблюдение
  
• 
  Оперативное лечение: объём и хирургический доступ с учётом возраста и репродуктивных планов
  
• 
  Рентгеноэндоваскулярная окклюзия маточных артерий (ЭМА)
  

Консилиум в составе: Дата консилиума: ______________________

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ФГУ «ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР»

123367, г. Москва Иваньковское шоссе, 3, гинекологическое отделение, тел. (499)193-52-01

РЕЗУЛЬТАТ (на день консилиума):

ЗАКЛЮЧНИЕ:

__________________________________________________________________________________
Консилиум в составе: Дата консилиума_________________________
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ФГУ «ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР»

123367, г. Москва Иваньковское шоссе, 3,

Время первой соникации………………………….Время последней соникации……………………

Планировочные МРТ. Планирование аблации ………………………………..........................

Параметры аблации:

	Центр узла			Периферия узла			Суммарное количество соникаций	Суммарная энергия (Дж)	Критические анатомические образования
	Параметры спотов								Кишка	Крестец	Кожа
	Энергия (Дж)	Тип	Количество	Энергия (Дж)	Тип	Количество
Узел №1

Жалобы, возникшие во время процедуры: …………………………………..………………………...

Особенности поглощения ФУЗ тканями миомы: ………………………..……………………………

Общее время процедуры: ……………………………………………………………………………….

Количество спотов: ………………………………………………..……………………………………

Размер области отсутствия контрастирования после процедуры…………………………………….

Анализ полученного результата: ……………………………………………………………………….

Рекомендации: ……………………………………………………………….…………………………..