Прогноз после радикального иссечения благоприятный, а после нерадикальной операции наступает рецидив. ФИБРОЗНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

Фиброзные новообразования, состояшие из фиброзной ткани, делятся на одиночные фибромы, симметричны фибромы и фиброматоз десен.

Фиброма одиночная локализуются одиночные фибромы на десне, в толще слизистой оболочки рта или в глубжележащих тканях шек, гyб, мягкого неба, на языке, R челюстях.

Встречается два вида фибром: мелкие oгpaниченные и крупные. Оба вида в свою очередь делятся на мягкие и твердые. Размер фибром определяется сроком и темпом развития. Растут они очень медленно, годами не причиняя больному никаких беспокойств. Сравнительно быстрее растут мягкие фибромы, особенно фиброангиомы (которые чаще всегo подверrаются

травматизации, а поэтому кровоточат, воспаляются и, в связи с этим, вызывают болевые ощущения). Фибромы сначала растут безболезненно, но затем вызывают слабую боль, жжение и покалывание при приеме пищи. Пальпаторно в толще неизмененной в цвете слизистой обопочки щеки или в подслизистой клетчатке определяется плотноватой консистеиции опухоль

на широком основании, реже на ножке, не вызывающая никаких болевых ощущений. Heбольшие фибромы обычно менее плотные, чем крупные, границы фибром четкие, oкруглое; опухоль подвижная, безболезненная при пальпации. Если она ущемляется между зубами во время жевания, поверхность ее может изъязвиться и носить признаки воспаления (гиперемия, отек).

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с эпителиомой (если фиброма располагается на слизистой обшючке рта или под кожей лица) и с фиброматозом десен (когда фиброма располагается на десне). Эпителиома отличается от фибромы более мягкой консистенцией и наличием узкой ножки, а фиброматоз дееен, в отличие от фибромы десны, имеет разлитой характер

Лечение одиночных фибром в мягких тканях заключается в полном иссечении опухолн и нaложении нескольких погружных и узловатых швов на кожу или слизистую оболочку рта

Дифференциальный диагноз проводят с пародонтитом и остеомиелитом альвеолярноrо oтростка.

Иссекают разрастания десен до периоста. Paневую поверхность покрывают йодоформной марлей, а сверху защитной пластинкой (на верхней челюсти). На нижней челюсти ограничиваются лишь временным покрытием йодо формной марлей достаточной радикальности операции.

ПАПИЛЛОМЫ И ПАПИЛЛОМАТОЗ

Папилломатозы делят на реактивные и неопластические. К реактивным папилламатозам относят воспалительную папиллярную гиперплазию твердого неба и альвеолярных отростков, никотиновый папилламатоз неба, тpaвмaтический папилломатоз слизистой оболочки шек, гy6 и языка, ромбовидный папилломатоз языка. Перечисленные заболевания представляют собой гиперплазию покровного эпителия вследствие хронического воздействия различных раздражителей (мехаиических, термических, химических или микробных).

Папилломы (рарillоте) встречаются в полости рта и на коже лица. Они обычно бывают одиночными, в виде мягкого образования, округлой или несколько вытянyтой формы, на ножке, белесоватые, размером от 0.2 до 2 см. локализуются на языке, слизистой оболочке щек, мягкого или твердого неба. Слизистая оболочка над папилломой в цвете не изменена. Консистенция опухоли мягкая, она эластичная, однако иногда, особенно на лице, встречаются плотные папилломы, поверхность которых подверглась гиперкератозным изменениям. В ряде случаев поверхность папилломы изъязвляется, уплотняется и начинает кровоточить при мaлейшем прикосновении. В некоторых случаях наблюдается папилломатоз несколько плоских папилломных разрастаний иа слизистой оболочке гyбы, щеки или неба.

Одиночные папилломы радикально иссекают скальпелем или электроножом. При реактивных пaпилломатозах необходимо устранить раздражающий фактор (сменить протез, прекратить курение, исправить нависающие пломбы и т. д.). Если этим не прекращается дальнейший рост новообразований, их радикально иссекают в один или несколько приемов. При неопластических папилломатазах одномоментно или этапно иссекают все патологические разрастания.
Лимфангиомы.

Лимфангиома (lymphangиоma) новообразование, исходящее из лимфатических сосудов, представляет собой порок развития сосудов в

эмбриональном периоде, а потому клинически проявляет себя уже, как правило в самом раннем детском возрасте (у 70% детей диагностируется при рождении либо вскоре после рождения)
Клиника

Лимфангиомы характеризуются медленным, но прогрессивным ростом однако, на определенном этапе рост опухоли прекращается и может произойти обратное развитие за счет запустеваиия лимфатических сосудов, разрастания и склероза межyточиой ткани. В разультате не большая лимфангиома может превратиться в мягкую рубцовую ткань. Крупные кавернозные опухоли обычно разраcтaютcя еще больше. Опухоль нередко сочетается с дрyгими пороками развития: гемангиомой, неврофиброматозом, атрофией мускулатуры, отсутствием или задержкой роста конечностей.

Излюбленной локализацией лимфангиом в челюстно-лицевой области являются гyбы, щеки, околоушно-жевательиые области, нос, язык. Лимфангиома челюстно-лицевой области может распространиться на шею, грудь, в подмышечиую ямку. Развиваются опухоль возвышается над окружаюшей кожей в виде разрастаний, имеющих диаметр 1-2см и более, кожа в цвете либо ие изменена, либо содержит плотные участки темнокрастного цвета. Пальпация безболезненна.
Диагноз.

В типичных случаях диагноз не вызывает затрудненнй. для подтверждения диагноза показана пункция, при которой отсасывается прозрачная желтоватая или светломолочная жидкость. Если к жидкости примешивается кровь, это свидетельствует о наличии сообщения между опухолью и сосудом или в сочетании лимфангиомыс геангиомой. Лимфангиомы гyб нужно отличать от хейлитов, синдрома Микулича.

Лечение хирургическое радикальное yдaление всей опухоли. Если лимфангиома имеет сравнительно небольшие размеры и локализуетея в толще гyбы, щеки, подбородка, околоушно височной области и при этом можно блокировать лимфообращение в опухоли зажимом, следует провести склерозирующую терапию по мeтоду Ю. И. Бернадского.

Липома начинает развиваться в юношеском или более старшем возрасте, однако к врачу больные обращаются обычно в 30 лет и позже; у женщин липомы встречаются чаще. Размеры опухоли самые разнообразные, что зависит от лавности появления ее растет липома медленно и безболезненно, пальпаторно определяется мягкая, либо плотная (lipoma durum) опухоль, слепа подвижиая, не спаянная с кожей и слизистой оболочкой (за исключением десны).

Диффереициальный диагноз затруднителен в отношении дермоидной кисты, с которой нepeдко смешивают липому; лишь макроскопическое исследование удаленной опухоли на операционном столе позволяет отличить ее от дермоида. При дифференциации с атеромой следует помнить, что атерома отличается спаянностью с кожей; киста слюнной железы наличием симптома флюктуаиии и получаемой при пункии характерной жидкости (слюна).

Лечение липом только хирургическое: вылущивание опухоли вместе с капсулой Удаление диффузных липом затруднено, удается оно иногда лишь частично; в результате длительное время сквозь швы из зашитой раны выделяетея серозная жидкость с примесью жира.

Прогноз благоприятный.
НЕЙРОФИБРОМА ЛИЦА И СТЕНОК ПОЛОСТИ РТА.
Нейрофиброма (neurofibroma от rреч. neuron нерв и лат. fibra волокно) развивается из оболочек периферических нервов существует мнение, что клетки опухоли имеют нейроэктопермальное происхождение, то есть являются производными нейролеммы (шванновской оболочки); в связи с этим опухоль описывается еще и под названием шванномы, леммомы.

Возникновение ее в области лица и полости рта связано с пороком развития зачатков тройничного или лицевого нерва. Располагается опухоль по отношению к нepву или моноцентрически (в толще нерва определяется один узел), илн полицентрически (В толще нерва определяется ряд узлов, частично соединенных между собой). Локализуются нейрофибромы чаще всего в толше щеки (уходя обычно своим внутренним полюсом под скуловую кость), в области подбородочных отверстий, виска. языка.

В начальной стадии заболевания больной являетея к врачу с жалобой на наличие болезненной (реже безболезненной) опухоли, вызывающей асимметрию лица. Болезненная опухоль побуждает, естественно, обрашаться к врачу (ранние сроки. пальпаторно определяется под кожей щеки, подбородка, виска, в языке (рис. 80) плотная, а иногда мягкая опухоль размерами от 1 до 10см и более. Степень плотности опухоли зависит от удельного веса фиброзных разрастаний: если в опухоли их мало, она мягкая и по своей структуре приближается к невроме. Пальпация нередко вызывает зиачительные болевые ощущения, иррадиируюшие по ходу тройничного нерва

Диагноз основывается на медленном росте опухоли, расположенной по ходу ветвей тройничного или лицевого нерва, плотноэластической конснстенции, гладкой поверхности и болезненности опухоли.

Лечение хирургическое: под местной aнecтeзией производят разрез кожи и подкожной ocновы сообразно с направлением ветвей лицевого нерва. Затем методом тупой отсепаровки тканей вылущивают нейрофиброму, не повреждая прилежащих разветвленнй лицевого нерва. Чтобы легче было ориентироваться в ране oтносительно гpаниц опухоли, некоторые хирурги

вводят в опухоль инъекционную иглу и по ней O.2-O.3% водный раствор метеленовоrо синeгo. который быстро распространяется в пределах опухолн и окрашнвает ее, четко обрисовывая. После этого производят инфильтрационную анестезию.

Прогноз блaгоприятный.

родимые пятна лица отмечаются у 2.48% больных, rоспиталнзируемых по поводу доброкаче ственных опухолей чеЛюстнолиuевой области.

Изучен недостаточно В последнее время большинство авторов склоняется к мнению Masson (1926) о том, что родимые пятна происходят из шванновских оболочек внyrpикожныx нервов, и рассматривают невусы как порок раз вития (-«закладки») чувствительных нервов кoжи. В ряде случаев невусы проявляются лишь после рождения человека и называются поздними, происхожденне которых объясняется тоже эмбриональным пороком развития, до определенного времени остававшимся скрытым изза недостатка в клетках зрелого меланина.

Различают невусы пигментные. Депигментные н сосудистые. Пигментные невусы делятся на внyтpидермальные, погpаничны{'., смешанные.

Внутридермальные невусы встречаются чаще всего и характеризуются расположением клеток в толще собственно кожи. Пигмент содержится в различных количествах. Если eгo в клетках очень много, можно обнаружить в пятне меланафоры и очаroвые инфильтраты. Цвет таких пятен темнокоричневый или черный. Состоит невус из гнезд и пятен пигментных клеток локализующихся в верхних слоях дермы, окруженных тонкими пучкамн коллагeна. Пигментные клетки многоyгольные, овальные или кубические, с нежной сеткой фибрилл, кoтopыми они отделяются друт от друта. Это отличает невус от обычного эпидермоидного эпителия, в котором клетки друт с друтом соприкасаются.

Типичные клетки невуса имеют хорошо очерченную гомогенную протоплазму, большое крyглое или овальное бледное пузырьковидное ядро. Выглядят внyтpидермальные невусы как оrpаниченное, гладкое или слегка бородавчат образование различных размеров, покрытое иногда довольно жесткими, нередко темными волосами. Иногда отмечается гиперкератоз и папилломатоз. Случаи малигнизации внутридермальноrо невуса наблюдаются редко. К внyrpидермальным невусам относится голубой невус.. отличающийся тем, что он обычно одиночный, располаrается иа лице и руках (редко в дрyrих местах), склонеи малиrнизироватъся. В голубом невусе (naevus caeruleus) пигмент находится в удлиненных. похожих На фибробласты, клетках, пучках лежащих в глубине дермы, параллельно эпидермису. Пограничный невус отличается нaличием пигментированных клеток на гpанице между эпидермисом и дермой. Под микроскопом видны клетки в виде более или менее хорошо очерченных гнезд или сплошных конгломератов. Клетки имеют кубическую или веретенообразиую форму. Многие из невусов этой формы могут малигнизироваться. Смешанный невус: клетки располаrаются частично в дерме, частично на гpанице дермы и эпидермиса. С течением времени возможно превращение погpаничного невуса в смешанный, а затем во внyтpидермальный.

Необходимо отличать пигментные невусы от гемангиом и меланом от первых невусы oтличаются им, что в результате нажатия на них пальцем они не бледнеют, а сохраняют свою прежнюю окраску. Меланомы кожи отличаются наличием yвeличенных регионарных лимфоузлов, в то время как само пигментное пятно при этом иногда даже уменьшается в размерах. для распознаваиия заболевания используют дополнительные методы исследования клиническую дepмaтoскопию, индикацию радиоактивным фосфором. электротермометрию и др. Разница температур между поверхностью невуса и симметричным участком здоровой кожи достигает 0-92.3%.

Тактика врача определяется локализацией невуса и величиной eгo площади: небольшие одномоментно радикально иссекают либо удаляют при помощи диатермокоагуляции. Большие невусы удаляют в один или несколько приемов, мобилизуя края образующеrося дефекта кожи и закрывая рану за счет nеремещения соседней здоровой кожи. При удалении пигментного невуса разрез необходимо делать по здоровой коже, то есть отступив от rpаниц пятна на 3-4 мм. Иссекать необходимо пораженную кожу во всю ее глубину, захватывая и тонкий слой подлежащей клетчатки в случае, когда образующийся дефект кожи закрыть перемещением местных тканей невозможно прибеrают к свободиой пересадке кожи с заушной области, верхней Части rpудной клетки или внутренней поверхности плеча. Кожу с поверхности живота, бедер брать не следует, так как она не подходит для пересадки лицо. Если невус распространяется на веки и брови, следует удалить сначала основную часть ето (на щеках, лбу, на носу), а через З-4 недели убрать ту часть, которая расположена на веках, на оперируя каждое веко отдельно, с интервалом в 2-З недели, чтобы не закрывать повязками о6а глаза одновременно. Производя иссечение пятна в области брови, нужно сразу же пересадить на раневую поверхность соответствующую по форме и размерам полоску волосистой кожи из заушной области. сообразуясь с направлением волос на ией. После иссечения пигментных невусов наблюдается тенденция к образованию келоuдных рубцов, чтобы предупредить их возникновение. peкoмеидуется на б-7й день после операции назначить облучение лучами Букки, не ожидая появления первых признаков келоида.

Прогноз благoприятный, однако следует избегать случайного удаления меланомы, ошибочно принятой за пигментный невус.

Реклингаузен в 1882г. отмечая единство патоrенеза множественных фибром и невром кoжи, развишюшихся эндо- и периневрии предложил термин «неврофиброматоз». Существует две теории этиологии и пaтoгeнeза болезни. Теория смещения зародышeвых закладок, предложенная в 1878г. Конгеймом, нaxoдит свое подтверждение в тех случаях, когдa наряду с болезнью Реклинrаузена имеют место и друrие пороки змбрионального развития. Coгластно второй теории, причиной нейрофиброматоза служит системное нарушение функции желез внутренней секреции и ровновесия вeгeтативной нервной системы. В. А. Савицкий (1966), дeтально изучивший нейрофиброматоз челюстнолицевой области, склонен видеть причину нейрофиброматоза во внvтpиутробном смещении зародышевых закладок, которое может не проявлять себя клинически до воздействия «толчкового момента»: инфекция, травма, перестройка организма, психические и различные физические воздействия на человека

Нет ни одного opганa или ткани в орrаннзме, гдe не мог бы локализоваться очаr нейрофиброматоза. Однако наиболее типичным для болезни Реклинrаузена является комплекс симптомов поражения кожи, костей и эндокринных желез. Симптомы заболевания могут проявляться с момента рождения ребенка, но чаще они обнаруживаются несколько позже

в раннем дeтском возрасте; впервые редко проявляются в юношеском возрасте. Что же касается возраста больных, когда они обращаются в клинику, то он весьма разнообразен. Так, лишь 10 из 98 больных, наблюдавшихся в А. Савицким поступили в клинику в возрасте до 10 лет, 25 человек в возрасте от 11 до 20 лет, 38 человек: в 21-ЗО лет, а остальные позже. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женшины. По данным нашей клиники (Х.К Садикова 1991г) из сорока обследованных больных мужчин составлял 27, 13 детей и женщин. К числу сравнительно наиболее постоянных признаков, известных под названием тетрады Дорье, относятся: типичиая пигментация кожи своеобразные опухоли кожи и подкожной нервы, опухоли нервных стволов, физические и психические нарушения у больных. Остановимся на них подробнее. Типичная пигментация кожи в виде пятен цвета кофе с молоком отмечается у 25-75% больных еще при рождении. Локализуются пятна обычно на коже передней поверхности конечностей, подмышечных ямок, поясницы. Отличаются эти пятна от пигментных родимых пятен тем, что реже встречаются на доступных солнечному воздействию местах (лицо, кисти рук, шея). Величина, форма и количество пятен у всех больных весьма различные. Интенсивность окраски также различная, даже у одного и того же больного она колеблется от светло-желтой до интенсивнокоричневой, синей или лиловосиней, теряющей признак «примешанного молака».

Опухоли кожи и подкожной основы могут быть представлены весьма разнообразно как в отношении их количества, так и размеров. Локализуются они на коже лица, туловища, конечностей, имея у одних больных вид четко выраженных ограниченных опухолей, у дрyгих бородавок или полипов, у третьих распространенных кожных разрастаний. Кроме этого, имеются различия. В отношении величины, формы, окраски, морфолоrической картины, сопyствующих поражений, а также подхода к вопросу о хирургическом лечении. В связи с этим все кожные проявления нейрофнброматоза делят на три типа (по В. А. Савицкому);

1) элефантиазис (слоновость);

2) множественная узловая форма нейрофиброматоза

З) массивные пигментированные кожные разрастания.

При нейрофиброматозе первого типа (элефантиазис) в большинстве случаев имеется одна значительных размеров нейрофиброма с резко выраженными изменениями костей, глаза и дрyгих участков лица. При втором типе болезни количество опухолей может достигать несколькнх десятков тысяч, не вызывая костных изменений и нарушений ортанов лица. Третий тип болезни отличается своеобразной окраской и более плотной консистенцией опухолей, а также выраженными измененнями opганов полости рта. При первом и втором типах болезнн в струюуре опухоли преобладает нервная ткань, а при третьем типе фиброзная, благодаря чему такою типа нейрофи6ромы трудно отличить от обычных фибром. Опухоли нервных стволов могут обнаруживаться в любом органе или ткани лица, туловиша, конечностей. Поражаются преимушественно перифереческие нервные проводники, редко вовлекаются в заболевание висцеральные нервы.

Дифференцировать узловую форму нейрофиброматоза необходимо с множественными фибромами и папилломами кожи лица, элефантиазисную форму с лимфангиомой мягких тканей лица, а пuzментную форму с пигментным невусом.

Лечение нейрофиброматоза хирурrическое. Планнруя операции по поводу нейрофиброма тоза челюстнолицевой области, необходимо исходить из следующих принципов: 1) максимально возможное удаление опухоли во избежание рецидивов ее; 2) восстановление yrpаченной opгaном функции; 3) максимальное шажение мягких тканей лица в целях использования их при последуюших пластических операциях. При наличии общих физических и психических расстройств необходимы консультация и лечение у соответствуюших специалистов (невропатолоr, эндокринолоr, психиатр). Хирурrическое лечение может быть oдноэтапным и двyx, трехэтапным, а иногда и многоэтапным. Применяются следующие виды хирурrическоrо лечения: полное или частичное вылущивание опухоли (с сохранением или без сохранения кожи), электрокоагyляция, кoppигирующие операцин. Кожнопластические операции при удалении опухоли могут осушествляться за счет местных тканей и свободно пересаживаемой кожи.

.
ОСТЕОЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ
ОСТЕОМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ.

Остеома (от os кость) сравнительно редкая опухоль челюстей, построенная из oтнoсительно зрелой костной ткани; располаrается в губчатом или кортикальном веществе челюсти. Остеома чаще локализуется на нижней челюсти, но может быrь на внутренней стенке верхнечелюстной пазухи, в полости носа, а также в толще околоушной железы. По материалам нашей

клиники, она обнаруживается у 2.73% больных, поступивших на стационарное лечение по поводу доброкачественных опухолей. По Данным

А. А Колосова (1964), остеома составляет 6% всех первичных опухолей и опухолевидных образований челюстей.