Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования неодонто-генной природы

1. 
   Гемангиома, гемангиоэндотелиома, лимфангиома клиника, диагностика, лечения.
   
2. 
   Фиброзная новообразования. Клиника, диагностика, лечения.
   
3. 
   Атерома, липома. Клиника, диагностика, лечения.
   
4. 
   Нейрофиброматоз. Клиника, диагностика, лечения.
   
5. 
   Врожденные кисты и свищи. Клиника, диагностика, лечения.
   
6. 
   Остеогенные доброкачественные опухоли челюстей.
   
7. 
   Остеогенные опухолеподобные образования. Клиника, диагностика, лечения.
   

Классификация

Соrласно Международной rистолоrической классификanии ВОЗ, Женева, 1980, N!!12, разделы IV, У, все опухоли мяrких тканей и опухолевые поражения кожи делятся на следующие rpуппы: А. Опухоли фиброзной ткани.

Б. Опухоли жировой ткани.

В. Опухоли мышц.

Г. Опухоли кровеносных сосудов.

Д. Опухоли лимфатических сосудов.

Е. Опухоли периферических нервов.

Ж. Опухолеподобные ксантомные поражения

3. Прочие опухоли и опухолеподобные поражения.

В отличие от других доброкачественных опухолей rеманrиома обладает инфильтрирующим ростом, может рецидивировать, однако она не способна метастазировать.

Клинико-анатомическая классификация сосудистых опухолей по Н. И. Кондрашину (1963) выделяет следующие виды гемангиом:

1. Простая.

2 Кавернозная.

3. Ветвистая

4. Комбинированная (простая + кавернозная; кавернозная + ветвистая).

5 Смешанная (гемангиолимфома. гемангиофиброма, нейроангиофиброма). 6. Системный ангиооматоз.

Международная гистологическая классификация опухолей и опухолеподобных поражений сосудов выделяет такие разновидности опухолей в мягких тканях:

1 Доброкачественная гемангиоэндотелиома

2. Капилярная гемангиома (юношеская гемангиома)

3. Кавернозная гемангиома.

4. Венозная гемангиома.

5. гроздевидная (ветвистая) гемангиома (артериальная, венозная, артериовенозная).

6. Внутримышечная гемангиома (капиллярная, кавернозная или артерио-венозная)

7 Системный гемангиоматоз

8. гемангиоматоз с врожденным артериовенозным свищом или без несо.

9 глобусная опухоль (rиоманrиома)

10 Ангиомиома (сосудистая лейомиома)

11. (геманrиома» срануляuионноro типа (пиоrенная rранулема).

Капиллярная гемангиома

Капиллярная гемангиома капиллярная, или простая, гемангиома (haemangioma сарiтаrеs simplex) представляет coбой плоский, пятнисты,' розовокрасный или синюшнобаrpовый участок ткани, состоящий из обильноrо скопления новообразованных кaпилляров и артериол, переплетающихся и aнaстомознрующих друт с друсом. Капиляры могут быть артериальными или венозными. Локализуются геманrиомы либо на слизистой оболочке рта, либо на коже ЛИца. При нажатии на Пораженный участоК (пальцем и.ли инструментом) он бледнеет, а по прекращенни дамения приобретает прежнюю окраску Постепенно разрастаясь, капиллярная гемангиома поражает подкожную или подслизистую клетчатку; иноrда этот процесс протекает быстро, чаще мелленно. Бывает чередование периодов быстроrо pocта и стабильного состояния. В редких случаях она исчезает или уменьшается без лечения.

Гроздевидная гемангиома (ветвистая) (haemangioma racemosum) состоит из клубка широких и избитых артериальных сосудов. Артериальная геманrиома пульсирует. Блаrодаря наличию на мноrих ветвистых rеманrиомах apтерио венозных анастомозов над ними нередко выслушивается систолический шум. Этим они напоминают ветвистую аиевризму, и потому принадлежность их к опухолям оспаривается. При наклоне головы вниз ветвистая r гемангиома увеличивается в размерах. кавернозная гемангиома.

Иноrда можно пальпаторно определить в толще кавернозной или гpоздевидной гемангиомы плотные окруrлые образования, представляющие собой петрифиuированные тромбыфлеболиты. При надавливании на них больные испытывают выраженную боль.

Необходимо дифференцировать rеманrиому мяrких тканей от лимфанrиомы и родимых пятн. Лимфангиомы бывают также простыми, кистивидными и кавериозными, однако отличаются от гемангиом цветом кожа над лимфангиомой иногда имеет бледный oттенок. При пункции лимфанrиом обнаруживается светлая или мyтная жидкость (лимфа). В отличие от лимфангиом гемангиомы легко спадаются. Иногда гемангиому можно сжать пальцами почти до полного ее исчезновения Пuzментные родимые пятна (nevus pigmentosus) представляют собой бледнокрасные или кофейноrо цвета пятна, образующиеся вследствие разрастания эндотелиальных клеток лимфатических сосудов и пигментных клеток (меланоцитов), содержащих черный пигмент меланин. Отличительным признаком пятен являетея то, что при надавливании на них пигментная окраска не исчезает.

Небольшие простые (капилярные) гемангиомы лечат с помощью электрокоаryляции, лучевой терапии, прижиrаиия снегом уrлекислоты. В последнее время для лечения гемангиом у грудных и более старших детей успешно используются современные конструкции низковольтных рентreновских установок. Они позволяют производить peнтгеновскoe облучение гeманrиом у детей с малых расстояний. Преимущества этого вида терапии в его доступности, безболезненности, возможности точной дозировки, краткости экспозиции (веето 25 мин) и хороших условиях защиты персонала (А Лазарева, 1961). Пользуясь близкодистанционной низковольтной терапией, достигают стойкого излечения подавляющеrо большинства детей (до 9300), причем у 6% из них с xopoшим косметическим результатом. Ребенка груддното возраста облучают однократно при дозиропке в 6 rp, что обычно приводит к бесследному исчезновению опухоли через 4-5 недель. Иногда облучеиие повторяют 3 раза в течение 1,5-4 месяцев, чтобы общая доза достигла 20-25 rp

Существуют и дрyrие метoды склерозирующей терапии. Склерозuрующий терапия по Dowliпg. для склерозирующих ннъекций применялись различные химические вещества, однако в последнее время, использует предложение Dowling (1928), хирурrи прибеrают чаще всего к смеси хинина с уретаном (по прописи: Uretani 0.6; Chinini muriatici 1.25; Aquae desti1latae 10.0).

Склерозирующая терапия по методу П. М. Горбушиной. Чтобы повысить эффективность и сократить продолжительность склерозирующей терапии хининуретановой смесью, П. М. Горбушина дополняет эти инъекции тyгим (эластическим) бинтованием. При обширных кавернозных гeмангиомах, глубоко расположенных под кожей. П. М. Горбушина однократно вводит хинин уретан из одноrо укола в дозе 56 мл. Повторно

раствор вводят через 24 дня от края развнвшетася воспалительноrо инфильтрата, последовательно, как бы «наступая» на опухоль.

Склерозuрующая терапия по методу Ю. И. Бернадского.

Существует два варианта методики склерозирующей терапии по Ю. Бернадскому:

1 варийнт показан при лечении опухоли с большими, сообщающимися другу с другом, кaвepнами (рис. 67), когда удается легко их опорожнить.

2- вариантметода склерозирующей терапии применение опухоли этиловым спиртом. Этот метод показан в тех случаях, когда невозможно отсосать из опухоли всю кровь, так как каверны ее мелкие и друт с друтом сообщаются недостаточно широко
Склерозuрующая терапия по n. В. Ходоровuчу Для склерозирования небольших по размерам капиллярных, ветвистых н кавернозных гeмангиом можно с успехом применить предложенный П. В. Ходоровичем 90% раствор трихлоруксусной кислоты В сочетаннн с 2% раствором дикаина (в соотношении: 5 частей 90% pacтвора "Тpихлоруксусной кислоты и 1 часть раствора дикаина). Учитывая высокую токсичность дикаина, одноразовая доза этой смеси не должна превышать (в зависимости от возраста больнoгo) 0,02-0,06 мл. Инъекции в область гемангиомы производятся туберкулиновым шприцем.

Кроме того существуют склерозирования по методе И Казаченко, Д.Дудко идр

В последние годы все более широко приме нлются оптические квантовые генеротары для фотокоаryляциии сосудистыx опухолей. Аргоновый лазер имеет способность селективно воз действовать на пигментные пята (Apfel berg о. В., 1981; Craig R. 1985) ввиду того, что красный пиrмент rемоrлобин селективно адсорбирует свет лазера, который затем npеобразуется в тепловое излучение и Б результате 3Toro наступает коаryляuия слоя дермы. Наилучшие результаты получены при лечении яркокрасной поверхности (Maхillard G. F. 985).

Патогенез боковых кист и свищей шеи до сих пор трактуется разноречиво. Одни исследователи считают их производными второй жаберной щели и втopoгo глоточном кармана; дрyrие образование боковых кист и свишей шеи связывают с необлитерированностью зобноглоточном протока, третьи выдвигают лимфоэпителиальную теорию, рассматривая их как пороки развития лимфоузлов. Наконеи, сушест вует предположение, что боковые кисты и свищи шеи передаются либо по наследству, либо возникают под влиянием различных тератогенных факторов в первые дни и Иедели беременноети.

Классификация эмбриональных кист и сви щей представлена в литературе разноречиво. В. М. Безруков (1965), учитывая клинические проявления и локализацию дермоидных кист и свищей, делит их на три группы.

1. Кисты и свищи околоушной области (предушные свищи, околоушнозачелюстные кисты и свищи).

2. Срединные кисты и свиши шеи (кисты корня языка, кисты нa и под подъязычной костью, свищи полные, неполные наружные инеполные внyтpенние).

3 боковые кисты и свищи шеи (свищи могут быть полными, неполными нaружными инеполными внyrpeнними).

Если следовать патоrенетическому принципу классификаиии кист и свищей с учетом их локализации, макро и микроструктуре, то можно принять рабочую схему классификацию, предложенную к- И. Череновой (1973). лишь 6 возрасте 15-20 лет. При этом их жалобы чаше всего сводятся к косметическим нарушениям (асимметрии) лица или шеи. Если содержимое кисты нагнаивается, появляется боль и ухудшеется общее самочувствие. Если свищ существует с рождения, больные жалуются на выделения из него. дермоидные кисты лица по некоторым признакам (консистенции, форме) похожи на атерому, липому, подкожную кавернозную гемангиому, дермальную травматическую кисти и мозrовую грыжу.

Первые признаки дермоидных кист лица замечaются сразу же после рождення ребенка, а на шее обычно после 5 лет. Естествеиио, что любой свищ замечается сразу же после ero воз никновеиия. Часто больные являются к врачу лишь в стадии наrноения кисты Выявление ранних признаков эмбриональных кист челюстно лицевой области и шеи зачастую очень трудное. Чаще всего они не причиняют больиым страданий, а потому выяв ляются случайно. Этим и объясняется то, что к врачу такие больные обрашаются. как правило, лишь в возрасте 15-20 лет. При этом их жалобы чаше вcero сводятся к косметическим нарушениям (асимметрии) лица или шеи (рис. 71. 72, 73). Если содержимое кисты иаrНаиваеТСЯ, по ЯВЛяеl'СR боль и ухудшеется общее самочувствие. Если свищ существует с рождения, больные жалуются на выделения из него.

Диагноз ставится на основании тщательно собранного анамнеза, обнаружения в пунктате кисты шеи эпителиальных клетоК. слизи, лейкоцитов, единичных кристаллов холестерина. Контрастная рентrеноrpафия свищей с ПрИМененнем кардиотраста, 40% серrозина или ЙОДОлиnола позволяет обнаружить свищевой выход во рту постоянно на одном месте через сле

пое отверстие языка. На своем пут свищевой ход направляется к середиНе подъязычной кocти, иноrДа прободая ее. а чаще оrибает верхннй край подъязычной кости и под yrломВ 4050g продолжаетсн в направлении слепоrо oт верстия. Замечено, что у 30% больных свищевой ход имеет одно или множество разветвлений, что очень важно учитывать во ВреМЯ операции (с точки зрения Бозможноrо оставленин этих разветвлений и последующих рецидивов кисто на шее).
Дифференциальный диагноз

Дифференцировать срединные кисты и свищи шеи нужно с туберкулезным или актиномикотическим лимфаденитом, перихондритом, остеомиелитом подвяргаЮЙ кости и нижней челюсти, кистозной формой лимфанrиомы. подчелюстным сиалоаденитом, дермоидной кистой. венозной rеманrиомой, аневризмой сосудов шеи. локальной формой

лимфоrpанулематоза и др. Столь большой перечень объясняет значительную частоту диаrносrnческих ошибок при кистах и свищах шеи (от40.9% до 51%).

для дифференциации кисты или свища от дрyrих заболеваний полезна наливка их красящим веществом, например метиленовым синим,

который изливается в рот через слепое OTBepстие и окрашивает полость рта; кроме тoro слепует в соответствии с подозреваемым сходным заболеванием применить кожноаллеprическую пробу (актиномикоз, туберкулез), пункuионную биопсию (лимфоrpануломатоз, дермоидная киста), пункцию (аневризма. rеманrиома) и Т. п.
Боковые кисты шеи.

Боковые кисты щеи, развивающиеся из эктопированного остатка жаберного аппарата, обычно проявляются в юношеском возрасте или позже, вызывая асимметрию лица, а в случае нагноения симулируют флегмонозный процесс. После самопроизвольного вскрытия нагноившейся кисты или разреза ее хирургом остается постоянно действующий, а иногда временно закрываюшийся свишевой ход на боковой поверхнасти шеи боковые кисты шеи локализуются довольно типично, залегaя по ходу переднеrо края грудино

ключичнососцевидной мышцы или же под ней, в зачелюстной ямке; внизу они могут дocтигать надключичной области. Эти кисты, дocтигая больших размеров, деформируют шею. Они слегка смешаются в переднезаднем направлении, имеют плотно--эластическую консистенцию; кожа над ними не изменяется в цвете, остается неспаянной с кистой.
Клинические признаки

Безболезненное и постепенное увеличение кисть в течение долгого времени обычно ставит врача перед трудной дифференциально диагностической задачей, так как в этой зоне бывает множество дрyгих сходных (по асиммет-

рии шеи) заболеваний: холодный специфический абсцесс. аневризма, смешанная опухоль околоушной слюнной железы, невринома, xeмодектома, лимфосаркома, хронический специфический перилимфаденит, липома. кистовидная лимфанrиома, бранхиоrенный рак и др. Поэтому диаrностических ошибок здесь врачи допускают великое множество
Диагноз.

Диагноз боковых кист шеи должен подкрепляться данными цитологического исследования пунктата содержимого кисть. Пунктат жидкий, светло-желтый либо бурый, слизистый с единичными цилиндрическими и слущенными клетками плоскоклеточного эпителия, кристаллами холестерина, лимфоцтами и эритроцитами. Химический состав пунктата: сухой остатеж 7.610%, белок 2.10.3% (белковый коэффиuиент), альбумины 29.0.47.5%, глобулнны 52.5 71%, холестерин 8.623.4 ммоль/л (333905 Mr%), сахар и редуцируюшие вешества O.140.88 ммоль/л (22.5 159 мт%). Даже в случае нaннoeния кисты помимо гноя в ней вceгдa обнаруживаются эпителиальные элементы.

Боковые свищи шеи боковые евиши шеи делятся на истинно врожденные и возникшие в связи с нагноением стенок и содержимого боковой кисты шеи. первые могут быть полными имеюшими два oтверстия (наружное и внутреннее, отиcрывающее ел на стенке глотки), и неполными имеющими либо выход в глотку, либо наружу; вторые являются неполными, то есть с одним лишь Ha ружным устьем, обусловленным прорывом rноя на шею или произведенным врачами разрезом.
Диагностика.

Помимо, анализа данных тщательно собранногo анамнеза, пальпации прибеraют к пункции с последующим цитологическим и биохимическим исследованием пунктата, контрастной рентгенографии и расширенной биопсии (удаление кисты или свиша с последующим патогистологическим исследованием). Содержимое ненагноившихся боковых и срединных эпителиальных кист представляет собой светлосерую тягyчую слизистую жидкость, В которой обнаруживаются клетки слущившеrося эпителия и единичные лейкоциты (Ю. Б. Богдасаров, 1967), а содержимое нагноившейся кисты coответствуюший гнойный экссудат с примесью слизи. При биохимическом исследовании содержимого ненагноившихся срединных и боковых кист шеи обнаруживают до 3.117.4 ммоль/л (120674% Mr%) холестерина, а при дермоидных до 39.8 ммоль/л (1540 Mr%) (Н. А. Груздев, 1965). Контрастную цистографию следует производить в день операции по методике Ю. Б. Боrдасарова (1967) подоrретым до 50 С С раствором йодолипола (20%) с последующей рентгeногpафией в двух проекциях (передней и боковой). Однако, можно применить и peкомендуемую Л. Р. Епишевой (1972) смесь Йодолипола с эфиром в соотношении 10:2, так как эфиром разжижается йодолипол и салоподобная масса, если киста оказывается дермоидной. После отсасывания 1-3 мл содержимого кисты и введения 4 мл йодолипола производят peнтгеногpафию области кисты в передней и боковой проекциях. Наполнение свишевых ходов рентгеноконтрастным веществом предпочтительно производить через Канюли Н. А Груздева (обычная инъекционная иrла с напаянной на конце воронкообразной муфтой из caмотбepдеющей пластмассы) либо через обычную инъекционную иrлу с коротким срезом. На контpaстной рентгенограмме боковые и срединные кисты шеи выrлядят образованиями с довольно четкими контурами, однако их свищевые разветвления нередко ведут либо к подъязычиой кости, либо к корню языка. боковой стеике шотки. Такие же разветвления можно наблюдать и при рентrенконтрастировании свищевых ходов.

Лечение всех вышеописанных кист и свищей подчелюстных отделов и шеи должно быть paдикальным хирургическим. Сроки операции определяют индивидуально, но стремятся оперировать не ранее 7 летнего возраста, если киста не подвергается периодическому нагноению, а свиш обтурации. Если наступило нaгнoeние, нужно вскрыть гнойник и купировать воспаление физиотерапевтическими и дрyгими способами; если же воспаление в нагноившейся кисте выражено не резко, предпочтительно консервативное лечение (физиотерапия отсасывание содержимого кисты). Удаление боковой или срединной эпителиальной кисты шеи производят радикально вместе с отрогам и ее, ведущими к подъязычной кисте или слепому отверстию корня языка, боковой стенке глотки. Если oтрoг перфорирует тело подъязычной кости, резецируют cooтвeтcтвующий участок ее. Оставление нередуцированных остатков шитовидноязычноrо тракта неизбежно приводит к рецидиву кисты или образованию неззживающеrо свища на месте операции. Удаление боковых кист шеи производят (через разрез вдоль переднего края гpудиноключичиососцевидной мышцы) ножницами, тупо, осторожно отодвигая по пyти крупные coсуды и нервы, передний край этой мышцы oтoдвигают тупым крючком латерально, чем обеспечивается хорошее обозрение кнсты и доступ к сосудам шеи. Удаление срединных и боковых свишей шеи начинают с наполнения их красяшим веществом. Благодаря прокрашиванию разветвлений удается всех их удалить в одном блоке, вместе с основным свищевым ходом. Если последний прободает тело подъязычной кости, нужно, обязательно резецировав coотвeтcтвующую часть ее продолжать дальше выделять оставшуюся часть свища, обычно окруженного несколько склерозированной (на почве периодических обострений воспаления) соединительной тканью.

Атеома - от гpeч. «атере» кашица, это ретенционная киста сальной железы кожи. Развивается вследствие закупорки сгyстившимся салом нaружного отверстия выводного протока железы. Закупорка протока чаще всего происходит в peзультате травматического воздействия на стенки eгo (при попытках выдавить черные «yrpи» сryстившийся и потемневший экскрет сальной железы).

Атеромы встречаются на лице и в области волосистой части головы могут быть одиночными и множественными они медленно и без болезненно увеличиваются. имеют полушаровидную форму гладкую поверхность и всегда связаны с кожей. Стенка атеромы состоит из плоского эпителия и соединительной ткани. Содержимое капли жира, кристаллы холестерина. opoговевшие клетки эпителия, детрит

Радикальное удаление атеромы. Если имеется нaгноившаяся атерома, нужно ее вскрыть, yдaлить содержимое, выскоблить стенки кисты, смазать образующуюся полость спиртовым pacтворам йода, ввести йодоформный тампон и дать ране зажить вторичным натяжением. Если операция произведена радикально, Hacтупaeт заживление первичным натяжением. В случае оставления в ране хотя бы небольщой частицы стенки атеромы она развивается вновь. Если операция не произведена, атерома рано или поздно, развившись до больших размеров, нагнаивается, содержимое ее прорывается через свищевой ход наружу.