Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования неодонто-генной природы

Остеомы растут очень медленно, длительные годы не давая о себе знать. Первые жалобы больных зависят от локализации и объема опухоли: развившись в толще нижней челюсти, она со временем вызывает невралгическую боль в нижнелуночковом нерве и асимметрию нижней половины лица; локализуясь на венечном oтpoстке, вызывает постепенно нарастающее oгpaничение движений нижней челюсти, а прорастая в полость носа затрудняет дыхание через соответствующую половину носа.

Позже всего проявляет себя остеома, вpocшан в верхнечелюстную пазуху и постепенно заполняющая ее; при этом остеома приобретает форму полости и обнаруживается либо случайно при рентrеноrpафическом обследовании придаточных пазух или верхней челюсти по дpyгомy поводу, либо в результате постепенного нapacтания асимметрии лица, либо развития контpakтуры нижней челюсти. Контрактура бывает свя зана с деформацией и смещением бyrра верхней челюсти опухолью кнаружи. Размеры остеомы зависят от того на каком rоду роста опухоли производится обледование:

при длительном периоде роста размер опухоли может быть значительным.

Малые остеомы обычно не причиняют никаких функциональных или косметических pacстройств; развиваются они безболезненно, oднако, достигнув больших размеров могут не только деформировать лицо и вызвать огpаничение открывания рта, но и сместить глазное яблоко.
Диаrноз и дифференциальный диаrноз
Диагностика компактных остеом не представляет трудности; четкий рентгеногpафический симптом «плюс ткань» свидетельствует о наличии плотной остеомы. выделяющейся на фоне более рентгенопроницаемой кости. губчатые u мягкие остеомы нужно отличать от oстeoбластокластом, солидных адамантином. костных дисплазий, а также остеофитов, экзостозов. хронических периоститов. Особые трудности могут быть при дифференциации остеом с остеодисплазиями. Последние отличаются незрелостью костной ткани, выявляемой при гистологическом исследовании.

При исследовании кусочков кости, взятых с поверхности очаrа поражения, можно обнаружить участки зрелой кости с явлениями рассасывания и формированием своеобразных трабекулярных структур. Именно эти структуры иноrда ощибочно расцениваются как гyбчатая остеома. Костные шипы остеофиты или более крупные выступы эхзостозы нередко возникают в результате травматическоrо раздражения или хроническоrо воспаления периоста челюсти, что можно выявить у больных при сборе анамнеза.

Лечение остеом только хирургическое paдикальное удаление опухоли, производимое в случае функциональных или косметических Haрущений, а также при наличии показаний к операции в связи с преДстоящим съемным зу

бопротезированием.


ОСТЕОИДНЫЕ ОСТЕОМЫ
Остеоидостеому, или мягкую остеому (osteoidosteoma, seu osteoma тоНе), некоторые авторы относят не к истинным опухолям, а к проявлению реактивного воспаления встречается она в челюстях исключительно редко (по А А Колесову у 0.5% больных с опухолями и опухолевидными образзованиями челюстей). Локализуется мягкая остеома в гyбчатом или

корковом веществе кости, или субпериостальио размер опухоли иебольшой

от 5 ДО 20 мм в диаметре.

Проявляется ноюшей, периодически обостряющейся болью, особенно в ночное время. Характерным при этом считается болеутоляющее деЙствие аспирина. Локализуясь повсрхностно, вызывает асимметрию лица

На реитrеноrpамме определяется очерченная зона просветления по периферии и повышенная рентгенопроницаемость опухоли в центральной

ее части. Это иногда напоминает картину oкрyrлой одонтомы, однако, может быть отмечен дpyrой вариант сплошная, не очерченная повышенная рентгенопроницаемость всей опухоли. Поставить диагноз без предварительного патогистологического исследования практически невозможно.

Лечение тщательное выскабливание.

Прогноз возможны рецидивы.

1. Гигантоклеточный эпулид локализуется на десне и потому называется периферической формой остеобла­стокластомы, в то время как расположенная в толше челюсти опухоль является се центральной формой

2. Центральная форма остеобластокластомы, в отли­чие от периферической, имеет на разрезе пестрый или бурый вид за счет наличия множества пронизывающих ее геморрагических очагов и распавшегося гемосидерина, полостей в виде кровяных или серозных кист. Иногда эта опухоль бывает окружена фиброзной обо­лочкой, а кровеносные сосуды находятся только в пе­риферических отделах опухоли. В глубине ее элементы крови располагаются непосредственно среди тканевых элементов. Это явление неправильно расценивается как кровоизлияние. Кровь циркулирует среди опухолевых элементов очень медленно, в отдельных местах проис­ходит оседание эритроцитов, отстой плазмы, своего ро­да «заболачивание» кости. Осевшие эритроциты под­вергаются распаду, гемоглобин их превращается в гемо-сидерин, что и придает центральной остеобластокла-стоме характерный бурый оттенок; это же послужило основанием к наименованию ее «бурой опухолью» (brainier tumor). \

Поражают остеобластокластомы, главным образом, лиц женского пола в возрасте от 11 до 20 лет. Локализуются на нижней челюсти почти вдвое чаше, чем на верхней, причем излюблен­ным местом роста их является область нижних больших коренных зубов, а на верхней челюсти — малых коренных зубов.

Жалобы больных разнообразные и зависят от локализации и стадии развития опухоли (обычно на наличие асимметрии лица вследствие медленно растущей опухоли, лишь изредка болезненной). Иногда больные жалуются сше и на периодически возникающий воспалительный I процесс в области опухоли, завершающийся no- I явлением гнойного свища на десне или на лице. I При этом больные иногда отмечают появление симптома неустойчивости и подвижности )убов, I находящихся в зоне опухоли.

Появление воспалительных насюений со сви- щ щами (см. рис. 91 а) является одной из отличи­тельных особенностей остеобластокластом че- ■ люстей (в трубчатых костях гигантомы не ос- I ложняются воспалением). Появление воспале- I ния и свищей связано с наличием кариозного I зуба и инфекции полости рта. Инфицирование I опухоли происходит либо маргинальным путем I через периодонт, либо через рану после удале- I ния зуба или самопроизвольного его выпадения. I Если опухоль локализуется вблизи височно- I нижнечелюстного сустава, больной может 1 предъявить жалобы на боль при движении че- I люсти, особенно во время жевания.
Клиника периферической остеобластокластомы

Клиническое течение периферической остео- I бластокластомы ничем принципиально не отли­чается от типичных эпулидов (наддесневиков), 1 описание которых представлено ниже; больные I рано обращают внимание на вздутие десны, I «дикое мясо» на ней и с этим являются к врачу I (рис. 90). Объективно на десне определяется бледно-розовая опухоль; размеры ее различны* ■ I зависимости от длительности болезни. Основа-\те, в опыичие от обычного эпулида,— широкое, схватывающее зону нескольких зубов, более или менее уже подвижных.

В результате травмирования пишей появля­ется изъязвление слизистой оболочки над таким эпулидом, регионарный лимфаденит, боль, суб-фебрильная температура тела и соответствую­щие степени присоединившегося воспаления изменения со стороны крови.
Клиника центральной остеобластокластомы

I Установить начало развития центральной формы остеобластокластомы сложно, так как заболевание развивается обычно медленно, не­заметно Только у некоторых больных рано по­является боль в области опухоли или находя­щихся в ней зубах. Общее состояние длительное время не нарушается; лишь после достижения больших размеров опухоли оно нарушается из-за затруднений в приеме пиши или инфициро­вания опухолевой ткани (в силу размозжения слизистой оболочки над ней зубами-антагонистами) Центральные остеобластокла­стомы проявляются в виде утолщения или вере­тенообразного вздутия тела челюсти, где слизи­стая оболочка в цвете остается долго неизме­ненной

По своей кл и нико-рентгенологической и морфологической характеристике остеобласток­ластомы подразделяются на ячеистые и литиче-ские; А. А Колесов выделяет еще кистозную форму

При любой форме центральной остеобла­стокластомы регионарные лимфоузлы не воспа-

ляются; цвет кожи не изменен. Однако по дос­тижении гигантских размеров (рис. 91) на коже могут появиться изъязвления с гнойным отде­ляемым в силу присоединившегося остеомиели­та. Еще раньше может наступить изъязвление слизистой оболочки рта. Если к остеобластокла-стоме присоединяется одонтогенный или стома-тогенный воспалительный процесс, клиниче­ская картина резко меняется за счет симптомов 'воспаления в слизистой оболочке, периосте, ко­стном веществе, коже и регионарных лимфоуз­лах. Может быть повышение температуры тела, появление значительных болевых ощущений. После образования свищевого хода острота вос­паления стихает, остается опухоль со свищевым ходом на десне или лице. Каких-либо морфо­логических изменений в крови больных не от­мечается.
Диагноз

Пункция гигантомы позволяет обнаружить жидкость самых различных оттенков — от бу­рого до светло-желтого. Иногда можно получить в небольшом количестве кровь. Никогда в пунктате не определяется холестерин. >»

Рентгенологическая картина При ячеистой форме отмечается множество мелких и мель­чайших полостей, отделенных друг от друга ба-лочками — перегородками различной толщины. Эти балочки пересекаются в различных направ­лениях, придавая опухоли мелкоячеистый ха­рактер. Сама челюсть выглядит веретенообраз­ной (в 2 раза больше по сравнению с обычными размерами) и истонченной.

Для литической формы характерным является наличие однородного дефекта кости, напоми­нающего кисту. Однако в отличие от кистозной формы, всегда имеющей четкие уплотненные контуры полости, границы полости при литиче­ской форме опухоли выглядят неровными и сма­занными. Нижний край нижней челюсти при кистозной и литической формах бывает резко истонченным и имеющим вид скорлупы.

Центральные остеобластокластомы трудно отдифференцировать от солидных аламантином и сарком. Лишь патогистологическим исследо­ванием можно отвергнуть диагноз солидной адамантиномы. Когда солидная адамантинома переходит в кистозную, тогда она сравнительно легко может быть дифференцирована по дан­ным рентгенографии (поликистозный рисунок) и пункции (кристаллы холестерина).

Отличием от саркомы является значительная длительность развития остеобластокластомы (3-5-10 и более лет) и резорбция корней. Вспомо­гательную роль для дифференциации с сарко­мами может играть метод диагностики с помо­щью радиоактивного фосфора (^Э2Р). Производя биопсию, необходимо учитывать, что ткань ос­теобластокластомы неоднородна по своему строению и потому подлежит исследованию на различных глубинах.
Лечение.

Можно рекомендовать хирургическое вмеша­тельство как основной метод лечения остеобла-стокластом. Экскохлеацию небольших по разме­рам ячеистых или кистозных форм опухолей нижней челюсти нужно дополнять выскаблива­нием граничащей с ней кости.

При небольших опухолях лцтической формы, а также при обширных ячеистых и кистозных

остеобластокластомах рекомендуем производить I особенно тщательную экскохлеацию с иыскаб- I ливанием до здоровой кости либо резекцию I нижней челюсти (рис. 92). При удовлетвори- I тельном состоянии больного можно резекцию I челюсти сочетать с одномоментной аутоостео- I пластикой.

Чтобы избежать дополнительной травмы, связанной со взятием костнопластического ма- I териала у больного, можно прибегнул, к ис­пользованию лиофилизированного аллотранс- . плантата по Н. А. Плотникову или применить нашу методику (см. гл. XXV) проваривания и механической обработки опухолевой части че­люсти и возвращения ее на свое прежнее место (см. рис. 106, 107). Наша методика технически более простая и достаточно эффективная в кос­метическом и функциональном отношениях.

Резекция всей верхней челюсти, как и экзар-тикуляция половины нижней челюсти (тем бо­лее всей), требуется исключительно редко, в ос­новном при повторных рецидивах опухоли.

Лечение периферических остеобластокластом (resp. гигантоклеточных эпулидов) состоит в ре­зекции альвеолярного отростка вместе с расша­танными зубами, находящимися в зоне этого э пул и да.

Лучевое лечение малоэффективно.

Если все же лучевая терапия применена, то следует учитывать, что рентгенографически до­кументируемый эерфект отмечается спустя до­вольно длительный период времени (3-4 месяца и более). Поэтому не нужно делать слишком поспешных выводов о неудаче лучевой терапии даже в том случае, если после ее проведения в ближайшие недели на рентгенограммах наблю­дается нарастание литического процесса в кос ти Лучевую терапию не следует применять в случае рецидива после раз уже проводившегося лучевого лечения; при рецидиве опухоли нико­гда нет уверенности в отсутствии озлокачеств-ления, при котором лучевая терапия неэффек­тивна.

Прогноз

В классификации А. А. Колесова фиброзная дисплазия отнесена к разряду ос-теогенных опухолеподобных образований, а Т. П. Виноградовой — к доброкачественным

I опухолям.

По данным челюсти о-лице вой клиники Мо­сковского медицинского стоматологического института (А. А. Колесов, 1964), фиброзная

дисплазия встречается у 7.8% больных с пора­жением челюстей опухолями и опухолеподоб-ными образованиями.

Патогенез

Патогенез окончательно не выяснен. По мнению В. Р. Брайцева (1927), Lichtenstein (1938, 1942), Jaffe (1942), в основе фиброзной остеодисплазии лежит нарушение нормального процесса костеобразования, заключающееся в том, что на определенной стадии развития ме­зенхима дифференцируется не в костную ткань, а в фиброзную.

Клиника

В некоторых случаях полиоссальной фиброз­ной остсодисплазии имеет место (преиму­щественно у девочек) синдром Олбрайта, харак­теризующийся наличием не только костных из­менений, но и преждевременным половым со­зреванием, пигментными пятнами на коже, ко­торые создают впечатление географической кар­ты. Локализуются они, главным образом, на животе, спине, ягодицах, боковой поверхности туловища, промежности и бедрах Shira с соавт. (1975) наблюдал фиброзную дисплазию нижней челюсти с клиническими проявлениями в виде эпизодического роста опухоли, самопроизволь­ной боли, припухлости, лихорадки, увеличения СОЭ- Проводимая антибиотикотерапия давала только кратковременный эффект Из очагов по­ражения высеяны грамположительные микро­организмы, которые, по мнению авторов, явля­ются присоединившейся флорой. Аналогичную картину мы наблюдали при фиброзной остео-дисплазии ветвей челюсти, когда родители для лечения у ребенка воспаления в околоушной области долгое время применяли тепловые про­цедуры. В таких случаях чрезмерность тепловых процедур может вести даже к абсисдированию, образованию свища, после чего больного начи­нают ошибочно лечить по поводу хронического остеомиелита ветви челюсти.

Диагноз

Рентгенологическая картина фиброзной дис-плазии полиморфна. Это обусловлено тем, на ка­кой фазе развития нормальной кости наступило извращение остеогенеза и какой морфологиче­ский компонент преобладает в момент обследо­вания. Кроме того, картина поражения зависит и от того, на какой челюсти (верхней или ниж­ней) оно локализуется. Так, на нижней челюсти, особенно у детей, чаше встречаются изменения ячеистого характера на фоне увеличения и взду­тия кости. Эти изменения могут быть как одно-, так и двусторонними, симметричными. В одних случаях отмечается преобладание неравномер­ного уплотнения кости, в других — довольно четко очерченный дефект костного вещества овальной формы или диффузное чередование участков поражения костной ткани с очагами уплотнения.

«скорлупой» по краю его. На фоне лисплзстич&^И ских очагов рассасывание корней зубов не Я^Н блюдается (рис 94). Определяемые иногда И/^Ш рентгенограмме периостальные наслоения пр^Н диффузной форме диешкнии нажми челюсти 1 нередко наводят на ошибочную мысль об ов^Н геогенной саркоме или хроническом остеоиЛ^Н лите челюсти.

При всех формах фиброзной остсоднсплаЯ^Н отсутствуют какие-либо общие биохимичесд^И изменения в организме; в частности, уровень I кальция и фосфора в плазме крови, как правн- I ло, не изменяется. Лишь у некоторых больных И замечено увеличение кальция и уменьшение I фосфора крови.

Течение хроническое, длительное, но добро- ■ качественное Лишь в некоторых случаях на»Н блюдается оэлокачествление патоло; очага с превращением его в исретснообразнумИ круглоклеточную, полиморфноклеточную сарН кому или фибросаркому.

Дифференциальный диагноз

Фиброзную дисплаэию необходимо диффе­ренцировать с генерализованной фиброзной остео-дистрофией (болезнь Энгеля-Реклингаузена), ктеобластокластомой, саркомой, кистами, хро­ническим остеомиелитом челюсти и др. Первые два заболевания отличаются, во-первых, тем, что при них имеет место большое количество остеокластов, остеокластическая резорбция кос­ти, кровяные «озера» и «заболачивание кости» с образованием кист; всего этого нет при фиброз­ной остеодисплазии. Во-вторых, генерализован­ная фиброзная остеодистрофия развивается в нормально развитой кости, в то время как фиб­розная дисплазия является врожденным наруше­нием процесса костеобразования. В третьих, при болезни Энгеля — Реклингаузена имеет ме­сто гиперкальциемия.

Для остеогенной саркомы характерным явля­ется быстрое развитие и разрушение коркового вещества, а также периостальные разрастания — появление «козырька Бредена» и спикул.

От хронического остеомиелита челюсти фиб­розную остеодисплазию отличает то, что при остеомиелите в анамнезе будет указание на имевшееся острое начало заболевания, а дис­плазия начинается исподволь, медленно про­грессируя , обычно незаметно для больного Когда появляется асимметрия лица в результате днепластического увеличения челюсти (обычно в области ветви нижней челюсти) на фоне неко­торых болевых ощущений, больные (или роди­тели больных детей) применяют тепловые про­цедуры, что приводит в начале к застойным, а затем — воспалительным явлениям в коже и подкожной основе, провоцируя этим постанов­ку диагноза остеомиелита челюсти. Однако, ука­занные особенности анамнеза о начале заболе­вания и типичная для дисплазии рентгенологи­ческая картина, при отсутствии внутриротовых или наружных свишей, помогают установить диагноз фиброзной остеодисплазии. Гистологи­ческое исследование рассеивает всякие сомне-

Лечение

Лечение фиброзной остеодисплазии хирурги­ческое — выскабливание. Возникший дефект