Экспозиция и доступ к щитовидной железе при тиреоидэктомии

Кыжыров Ж.Н.

________________________________________________________________________________________________________________________

Разработанные способы укладки больного на операционном столе и хирургического доступа к щитовидной железе без пересечения претиреоидных мышц обеспечивают свободный широкий доступ, независимо от формы и степени увеличения, при операциях на щитовидной железе, предохраняет психику больного во время операции, создает хорошие условия для проведения интубации трахеи при компрессии дыхательных путей увеличенной щитовидной железой, малотравматичный и улучшает косметический эффект послеоперационного рубца. В целом, способы являются эффективными, как за счет более удобного, легкого, быстрого и менее травматичного хирургического доступа к щитовидной железе, так и за счет значительного сокращение времени оперативного вмешательства в 1,5 раза, снижении послеоперационного койко-дня в 1,7 раза.
Ключевые слова: щитовидная железа, тиреоидэктомия, экспозиция, доступ.

_________________________________________________________________________________________________________________
Введение

Оперативное лечение доброкачественных заболеваний щитовидной железы, отличающиеся радикальностью и быстрым достижением эутиреоидного состояния, в настоящее время получило широкое распространение и признание (1, 2). Однако в последние годы клиницисты все чаще отмечают развитие послеоперационного гипотиреоза и рецидива зоба (3, 4). Для правильного проведения операции на щитовидной железе и во избежание осложнений и рецидивов после струмэктомии необходимо соблюдать основные его принципы. Это экспозиция щитовидной железы, успех которой зависит от целого ряда факторов - укладки больного, доступа. Этот этап во многом определяет весь ход дальнейшей операции. Уменьшение травматичности доступа при операциях на щитовидной железе также важно, как и на любом другом органе, но косметический эффект на шее особенно ценен (5, 6).

Для правильного проведения хирургического лечения заболеваний щитовидной железы немаловажную роль играет укладка больного на операционном столе и свободный оперативный доступ к щитовидной железе.

Целью работы является создание благоприятного условия для больных во время операции и уменьшение травматичности доступа при операциях на щитовидной железе.

Материал и методы исследования

В 1996 году мы разработали и используем собственный способ укладки больного на операционный стол и операционного доступа к щитовидной железе при различных его заболеваниях. С 1996 по 2006 год по разработанному способу укладки больного на операционном столе и операционному доступу к щитовидной железе пролечено 463 (66,3%) больных в возрасте от 12 до 77 лет, планово оперированных по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы. Мужчин было 67 (14,5%), женщин было 396 (85,5%).

В зависимости от различных клинико-морфологических форм зоба, степени поражения, по степени увеличения щитовидной железы и объема вмешательств выполняли гемиструмэктомию, субтотальную резекцию одной доли или обоих долей с экстирпацией перешейка, тиреоидэктомию.

Способ укладки пациента на операционный стол.

Для правильной укладки больного и во избежание осложнений в клинике разработан и внедрен способ укладки больного при оперативных вмешательствах на щитовидной железе, включающий помещение тела больного на операционном столе в положении «лежа на спине», при этом тело и голову больного помещают в горизонтальном положении без подушки и валика. (Пред. патент №17322 на изобретение РК. от 15.05. 2006, бюл. № 5). Способ осуществляют следующим образом.

Больного укладывают на операционный стол в положении «лежа на спине», причем тело и голову больного помещают на операционный стол в горизонтальном положении без подушки и валика. Так как, при этом ликвидируется гиперэкстензия шеи, то по этому претиреоидные и грудино-ключично-сосцевидные мышцы расслаблены, этим самым не создается сдавление трахей и доли щитовидной железы. Нет необходимости пересекать поперечно претиреоидные мышцы. Создаются благоприятные условия для интубации трахеи при любых размерах зоба, независимо от формы и от степени увеличения щитовидной железы, особенно у тех пациентов, которые имеют признаки компрессии дыхательных путей.

Производится дугообразный разрез кожи, подкожно жировой клетчатки с отслойкой верхнего лоскута до щитовидного хряща. Подкожные мышцы (платизма) шеи и подкожные вены не пересекаются и не перевязываются, а продольно разводятся от нижнего края раны до щитовидного хряща. Это дает возможность избежать послеоперационного отека в кожных лоскутах, так как таким образом исключается нарушение лимфообращения в подкожно жировой клетчатке и возникновения инфильтрата в послеоперационной ране. Затем делают мобилизацию по срединной линии шеи претиреоидных мышц, рассекая с обеих сторон клиновидно вверх и в две стороны до щитовидного хряща дубликатуру фасции грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц. После чего свободную фасцию над щитовидной железой приподнимают и рассекают, а претиреоидные мышцы крючками Фарабефа разводят в обе стороны. В дальнейшем по разработанному способу производится струмэктомия.

С 1996 по 2010 год по описанному способу укладки больного на операционном столе оперированы 408 (58,6%) больных (56 мужчин и 352 женщины) в возрасте от 12 до 77 лет. С узловым и многоузловым эутиреоидным зобом были оперированы 196 (48%) больных. С диффузным токсическим зобом и токсической аденомы были оперированы 112 (27,5%) больных, с хроническим аутоиммунным тиреоидитом Хашимото и зобом Риделя оперированы 22 (5,4%) больных и с послеоперационным рецидивным зобом оперированы 17 (4,1%) больных. Хроническими обструктивными заболеваниями трахеи с патологией щитовидной железы были оперированы 61 (15%) больных.

Пациентам были произведены оперативные вмешательства на щитовидной железе в зависимости от клинико-морфологических форм зоба и степени ее поражения: 250 (61,3%) больным субтотальная резекция обоих долей, 82 (20,1%) больным резекция одной доли и гемиструмэктомия 69 (16,9%) больным с экстирпацией перешейка, тиреоидэктомия 7 (1,7%) больным.

За период с 1996 по 2006 год выполнены 463 операций на щитовидной железе по разработанному способу оперативного доступа к щитовидной железе у 396 женщин и 67 мужчины в возрасте от 12 до 73 лет. У 226 (48,8%) больных операции выполнялись по поводу узлового и многоузлового эутиреоидного зоба, у 120 (25,9%) - диффузным токсическим зобом и токсической аденомой, у 30 (6,5%) - с хроническим аутоиммунным тиреоидитом, у 21 (4,5%) - с послеоперационным рецидивным зобом и у 66 (14,3%) больных – по поводу хронического обструктивного заболевания трахеи с патологией щитовидной железы.

Размеры увеличения щитовидной железы были у 77 (16,6%) больных I-II степени, у 277 (59,8%) больных зоб достигал III степени увеличения, у 102 (22,1%) больных IV степени и у 7 (1,5%) больных были V степень.

278 (60,1%) больным выполнены субтотальная резекция обоих долей, 99 (21,4%) больным резекция одной доли и гемиструмэктомия 78 (16,8%) больным с экстирпацией перешейка и тиреоидэктомия 8 (1,7%) больным по поводу различных клинико-морфологических форм зоба.

Ни в одном случае не возникло повреждений возвратного гортанного нерва, повреждения крупных сосудов шеи и послеоперационная гипокальциемия. В отличие от больных, которым укладка и доступ щитовидной железы осуществлялась по известной методике, было более удобным для больных, легким, быстрым и менее травматичным. За счет этого укорачивалось время операции от 90 – 120 минут, в среднем 105±25 минут при обычном способе, до 45 – 85 минут, в среднем 65±20 минут при данном способе укладки больного на операционном столе и хирургического доступа при операциях на щитовидной железе. При использовании нового способа достигается сокращение времени операции в 1,5 раза.

Все больные были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии на 4-8 сутки после операции с традиционным способом (средняя продолжительность послеоперационного периода составила 5,4±1,6 койко-дня), на 2-5 сутки – новым способом (средний срок нахождения больных после операции в стационаре составил 2,7±1,3 койко-дня). Послеоперационный койко-день уменьшился в среднем в 1,7 раза. Пациенты удовлетворены косметическим эффектом

Қыжыров Ж.Н.

________________________________________________________________________________________________________________

Z.N. Kyzhyrov

_________________________________________________________________________________________________________________

Литература

2. Золлингер Р.М., Золлингер Р.М.-младший. Атлас хирургических операций // Издательство «Международный медицинский клуб». Исправленное и переработанное.- Москва. – 2002. – С. 332 – 338.

3. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. Руководство. – Санкт - Петербург, 2006. - 368 с.

4. Wheeler Malcolm H. The technique of thyroidectomy // J. Roy. Soc. Med. Suppl.– 1998.– 91, № 33.– С. 12–16.

5. Браверманн Л.И. Болезни щитовидной железы: Пер. с англ. - М.: Медицина, 2000. – 417 с.

6. Stanley Feld, M.D., Michael Garcia, M.D. AACE Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules // Endocrine practice. – 1996. - Vol. 2 №1 - P. 78 - 84