]Эндоурология и почечные камни

На протяжении последних десятилетий первые очень хрупкие и с трудом управляемые эндоскопы являлись предметом многочисленных инноваций и технологических разработок, становясь весьма практичными диагностическими и терапевтическими приборами патологии верхних мочевых путей. Главными задачами стремления повысить эффективность данного типа манипуляций стал усовершенствованный срок службы, существенная миниатюризация, а также внедрение цифровых эндоскопов. В настоящее время гибкая уретероскопия на регулярной основе применяется многими центрами.

В период с мая 2012 года по май 2013 года осуществлялся анализ всех гибких уретроскопических манипуляций, проводимых с использованием новых гибких цифровых уретероскопов модели Storz Flex-Xc.

Последовательно использовались 3 эндоскопа, каждый из которых оказался новым на начало периода использования. Одним экспертным урологом (врачом-терапевтом) выполнялась методика гибкой уретероскопии, при этом более 1000 гибких уретероскопий имелись в прошлой и предыдущей практике с использованием именно такой модели эндоскопа. Она применялась в диагностических целях, для лечения уротеальных опухолей верхних мочевых путей или мочекаменной болезни. Все манипуляции выполнялись согласно предписаниям, начиная с прохождения проволочного направителя с тефлоновым покрытием в собирательной системе и, в случае необходимости, дилатации мочеточника. Последний указанный прием в основном применялся в связи с использованием мочеточникового катетера и выполнялся с использованием мочеточниковых дилататоров либо самого катетера.

В диагностических целях и для небольших камней эндоскоп простым образом вводился на проволочный направитель, при этом в случаях опухолеобразования и более масштабного уролетиоза ему предшествовала имплантация мочеточниковых катетеров 12/14F либо 10/12F Flexor Cook. Передвижение расположенных в нижнем полюсе камней осуществлялось во всех возможных случаях. Единственное методическое отличие между группами заключалось в том, что у второй и третьей группы катетер отводился вместе с эндоскопом, тем самым предотвращая повреждения, которые могут наноситься его дистальной частью на гибком уретероскопе. В этом отношении при выполнении экстрагирования принимались меры по держанию всего поворотного конца эндоскопа за пределами дистальной части катетера.

После манипуляции эндоскоп промывался, чистился и хранился согласно предписанию производителя с гибкой частью в прямом положении. Применяемый метод стерилизации заключался в абсолютном погружении в и обмывании рабочего канала с помощью раствора Cidex.

В целом проводилось 406 манипуляций с интервалом в 13 месяцев, всего 406 манипуляций проводились на 372 пациентах: 96 манипуляций на 90 пациентах с применением первого гибкого уретероскопа, 151 манипуляция на 139 пациентах с использованием второго, и 159 на 143 пациентах с использованием третьего (Таблица 1).

В 57 случаях манипуляции проводились в диагностических целях (8 – первой группы, 24 - второй, и 25 - третьей), в пяти случаях – лечение уротелиальных опухолей верхних мочевых путей (1 – первой группы, 2 – второй и третьей), а также в 344 случаях – лечение уролитиаза (87 – первой группы, 125 - второй, а также 132 - третьей).

Мочеточниковый катетер использовался в 68,2% первой группы, в 74,8% второй группы, и в 70,4% третьей группы. Во время осуществления гибкой уретероскопической методики уже было приостановлено одиннадцать процентов пациентов. Ввиду сложностей, связанных с поднятием мочеточникового катетера, дополнительно приостановлено 8% случаев, а манипуляцию отсрочили на 7 дней.

Литотрипсия с помощью устройства Dornier Medilas H20 Holmium: YAG лазер (Dornier MedTech, Веслинг, Германия) с 270-µм волокном применялся в 90,7% случаев литиаза (312 случаев, 83 случая с первым уретероскопом, 118 случаев – со вторым, и 111 – с третьим). Среднее значение импульсов составило 6945, при этом среднепотребляемая энергия составила 5490 Дж.

Для перемещения камней и/либо вытягивания фрагментов, являющихся результатом интракорпоральной литотрипсии в 79,4% литиаза (273 случая) использовались корзинки.

Камни нижнего полюса встречались в 31,4% случаев уролитиаза (108 пациентов, 32 проходили лечение первым уретероскопом, 39 – со вторым, и 37 - третьим), при этом перед литотрипсией в 77,1 % таких случаев выполнялось передвижение (81 пациент: 23 проходили лечение первым эндоскопом, 28 – со вторым, и 30 - третьим). В остальных случаях выполнялась местная лазерная литотрипсия нижней почечной чашки, минимально до момента достижения извлекаемых фрагментов камней.

Первый эндоскоп использовался на протяжении 67,1 часов (среднее время манипуляции составляло 8 минут для диагностики и 45 минут для лечения), при этом второй – продолжительностью в 107,7 часов (среднее время манипуляции составляло 10 минут для диагностики и 49 минут для лечения), а третий – на протяжении 107,2 часов (среднее время манипуляции составляло 11 минут для диагностики и 48 минут для лечения).

Потребовался капитальный ремонт первого гибкого уретероскопа после значительных повреждений внешнего покрытия, на дистальном конце, в районе отводящегося края.

Во время послеоперационной обработки эндоскопа после 72 процедуры наблюдался износ короткого сегмента дистальной части внешнего покрытия (Рисунок 1), прогрессивно ухудшающийся при проведении последующих вмешательств. Тщательный анализ определил место повреждения в качестве точки предельного травматического контакта между гибким уретероскопом и дистальным полем мочеточникового катетера во время ретракции эндоскопа. После 96-ой процедуры был зафиксирован весь сегмент внешнего покрытия. Благодаря такому инциденту во время использования второго и третьего гибких уретероскопов было принято решение целиком ретрагировать эндоскоп и мочеточниковый катетер.

Второй и третий прибор имели серьезный износ отводящего механизма.

Любопытно, что хоть количество вмешательств и общее операционное время были большим у второй и третьей групп, лишение отклонения 3 эндоскопов было идентичным пока возможности отклонения второго и третьего уретероскопов не были полностью

потеряны.

КОММЕНТАРИЙ

Цель настоящего исследования заключалась в анализе продолжительности службы гибкого цифрового уретероскопа марки Storz Flex-Xc и возможных способов продления его срока службы при обстоятельствах применения ранее усвоенных уроков, как из нашей практики, так и из опубликованной литературы.

Повышенная уязвимость с самого начала являлась проблемой гибких уретероскопов. Пиетров и др.¹зарегистрировали у 4 моделей гибких уретероскопов Olympus в среднем 27,5 манипуляций на прибор (предел, 19-34). Это было значительным усовершенствованием относительно первых моделей таких эндоскоповs, требующих починки в среднем после 6-15 использований, однако, до сих пор остается недостаточным для столь дорогостоящего эндоскопа.

Благодаря научно-техническим достижениям новейшие волоконно-оптические уретероскопы продемонстрировали превосходную выносливость. Кроме того, оказывается, что такие модели ассоциируются с более высоким коэффициентом результативности, нежели их предшественники, поэтому общие рекомендации предусматривают переключение на указанные приборы последнего поколения.²

Рисунок 1. Расположение и внешний вид перфорации внешнего покрытия.(Цветной вариант имеется на сайте.)

В процессе проведения еще одного исследования с использованием такого же эндоскопа зарегистрировано 113 и 102 процедур, соответственно, при этом наиболее частые причины повреждений заключались в неисправности отводящего механизма, повреждении внутренней оболочки и волоконно-оптических узлов.⁴

В процессе обеих этих исследований использовался раствор Cidex для химической стерилизации эндоскопов, аналогично нашему собственному эксперименту. Тем не менее, создается впечатление, что сравнительная оценка различных методов очистки и стерилизации не демонстрирует влияния методики и/или количества персонала, задействованного в техническом обслуживании гибкого уретероскопа, используемого на протяжении срока службы и функционирования этих приборов.⁵

Внедрение гибких цифровых уретероскопов исключило повреждение волоконно-оптических узлов из перечня возможных причин ремонта. На основании вышеуказанного, а также ввиду постоянного технологического развития, их внедрение позволило

перспективу увеличения срока службы, и вместе с тем, неоспоримо значительно улучшенную визуальную доступность и качество изображения.^6,7

Используя цифровую модель Olympus URF-Vo, Траксер и др. сообщили о 60 применениях, во время которых максимальное отклонение уменьшилось от 275° до 217°.⁸

Что касается исследуемой видоизменяемости, осуществляемой производителями, исследование 4 более старых моделей подчеркнуло аналогичную выносливость.⁹ Тем не менее, посредством более масштабных проспективных исследований необходимо рассмотреть любые возможные значимые отличия между более новыми гибкими цифровыми уретероскопами.

До проведения капитального ремонта наши группы зафиксировали все еще не выполненное количество манипуляций (по крайней мере, в опубликованной литературе). Хотя средняя продолжительность эксплуатации для проведения терапевтических мероприятий в некоторой степени снизилась по сравнению с исследованием, проведенным Дельфидио и др., и была значительно ниже по сравнению с исследованием, проведенным Траксером и дрр.;³ наше общее процедурное время во второй и третьей группах – значительно выше, чем в обеих из них. Это было достигнуто в обстоятельствах крайне внимательного обращения как со стороны уролога при проведении эндоурологических манипуляций, так и со стороны персонала операционной во время осуществления чистки, стерилизации и хранения. Мы также применили знания, приобретенные нами ранее, в том числе и при изучении опубликованных статей, среди которых имеются сведения об избежании увеличения времени на перемещение камней из нижнего полюса.

Другой важный параметр в улучшении работоспособности гибких уретроскопов был связан с использованием мочеточниковых катетеров. Поддержан тот факт, что их использование повышает продолжительность эксплуатации приборов посредством снижения сопротивляемости в период внедрения а, следовательно, и нагрузку, оказываемую на кончик прибора.³ При использовании данного прибора можно уменьшить скорость износа прибора (избавление от максимальных потерь, деформации рабочего сегмента и т.д.). Ввиду вышесказанного, а также с целью упрощения извлечения осколков камней, мы прибегаем к частому использованию мочеточникового катетера. Еще одним преимуществом, полезным при проведении терапевтических манипуляций как мочекаменной болезни так и опухолей, является тот факт, что прибор поддерживает низкое давление в собирательной системе.⁴ В последних группах катетер использовался чаще, чем во время проведения ранее указанных исследований: Дельфидио и др. сообщил об использовании таких приборов в 25% случаев, а Траксер с соавторами об их использовании в 58% случаях в сравнении с 72% наших терапевтических применений.^3,4 Тем не менее, наше предпочтение касательно использования данного прибора не является обособленным исключением. Еще одно исследование Миерника с соавторами¹⁰, описывающее стандартизированное гибкое уретроскопическое оборудование, отмечает его использование в 71% случаев.

Возможная недоговоренность касательно использования в установленном порядке мочеточниковых катетеров связана с ростом стоимости и интраоперационными осложнениями в сочетании с потенциальной возможностью возникновения сужения мочеточниковых каналов вследствие ишемического явления.¹¹

В связи с этим, мы считаем, что значительно продленная продолжительность эксплуатации крайне дорогостоящего гибкого уретроскопа безусловно компенсирует дополнительные затраты на манипуляции, при проведении которых используется такой катетер.

Предполагаемая частота заболеваний, связанная с введением катетера, является реальностью. В статье Траксера и Томаса¹², дающей оценку таким проблемам, заявлено о 46,5% интенсивности осложнений, 13,3% из которых являются неблагоприятными и вызывают образование гладких мышечных слоев. Травмы

мочеточника обуславливал мужской пол, пожилой возраст и, самое важное, отсутствие в прошлом стенирования мочеточника. Во время проведения нашего исследования не наблюдалось каких-либо дополнительных существенных осложнений, связанных с введением катетера. Тем не менее, с целью избежания в наших группах таких негативных моментов, связанных с возникновением трудностей во время процесса, манипуляцию останавливали, пациент стентировался, и по истечении 1 недели снова выполнялся метод гибкой уретроскопии. Хотя теоретически был возможен риск развития сужения мочеточникового канала вследствие травмы мочеточника либо ишемической болезни, но это никогда основательно не доказывалось.¹³

Наблюдение касательно того, что причиной капитального ремонта первого уретероскопа явилось повреждение внешнего покрытия около кончика, привело к предположению, что такие повреждения могли быть связаны с механическим контактом, существующим между дальним концом катетера и слегка отклоненным эндоскопом. Следовательно, во второй и третьей группах уретроскоп сразу извлекался вместе с катетером. В соответственной группе не регистрировались какие-либо подобные повреждения внешней оболочки, что может обуславливать значительно длительный срок эксплуатации (или избегания риска возможной поломки, внезапно прерывающей эксплуатацию).

Использование гибкого цифрового уретероскопа Storz Flex-Xc продемонстрировало повышенную выносливость с его использованием для большого количества манипуляций до момента возникновения необходимости капитального ремонта. Изнашивание внешнего покрытия во время многократных манипуляций может быть ранее не сообщаемой причиной повреждений уретроскопа. Поэтому, для того чтобы предотвратить такое повреждение, мы советуем полностью убрать эндоскоп с мочеточниковым катетером.

Весьма большое количество уретероскопий, произведенных с использованием каждого из указанных эндоскопов, вероятно представляет кумулятивное воздействие, характерное для более выносливого эндоскопа, с учетом ранее усвоенных уроков, цель которых заключается в увеличении выносливости указанных дорогостоящих приборов: правильное и аккуратное обращение, очистка или хранение, использование мочеточникового катетера, и избежание превышения допустимых напряжений, оказываемых на отводящий механизм.

Все же, все еще имеется ряд вопросов, требующих решения для того, чтобы претерпевшие изменения на протяжении последних десятилетий гибкие уретероскопы стали надежными эндоурологическими приборами, эффективными для осуществления диагностики и лечения верхних мочевых путей.

1. 
   Пиетров П.К., Ауге Б.К., Делвеччио Ф.К., и др. Техника максимизации долговечности гибких уретероскопов. Urology. 2002;60:784-788. (Pietrow PK, Auge BK, Delvecchio FC, et al. Techniques to maximize flexible ureteroscope longevity. Urology. 2002;60:784-788.)
   
2. 
   Вендс-Нордаль Г., Мут Т., Кромбах П., и др. Предлагают ли уретероскопы нового поколения более высокую результативность лечения, нежели их предшественники? Urol Res. 2011;39:185-188. (Wendth-Nordahl G, Mut T, Krombach P, et al. Do new generation ureterorenoscopes offer a higher treatment success than their predecesors? Urol Res. 2011;39:185-188.)
   
3. 
   Траксер О., Дубоск Ф., Джамали К., и др. Гибкие уретероскопы нового поколения наиболее долговечны нежели предыдущие модели.. Urology. 2006;68:276-281. (Traxer O, Dubosq F, Jamali K, et al. New-generation flexible ure-terorenoscopes are more durable than previous ones. Urology. 2006;68:276-281.)
   
4. 
   Дефидио Л., Де Доминикис М., Ди Джианфранцеско Л., и др. Усовершенствование выносливости гибкого уретероскопа до 100 манипуляций. J Endourol. 2012;26:1329-1334. (Defidio L, De Dominicis M, Di Gianfrancesco L, et al. Improving flexible ureterorenoscope durability up to 100 procedures. J Endourol. 2012;26:1329-1334.)
   
5. 
   Мак Дугал Е.М., Альбертс Г., Дил К.Дж., и др. Влияет ли методика очистки на срок эксплуатации гибкого уретероскопа модели <9F? J Endourol. 2001;15:615-618. (Mc Dougall EM, Alberts G, Deal KJ, et al. Does the cleaning technique influence the durability of the <9F flexible ureteroscope?J Endourol. 2001;15:615-618).
   
6. 
   Зильберман Д.Е., Липкин М.Е., Феррандино М.Н., и др. Гибкий цифровой уретероскоп: оценка оптических характеристик в пробирке. J Endourol. 2011;25:519-522. (Zilberman DE, Lipkin ME, Ferrandino MN, et al. The digital flexible ureteroscope: in vitro assessment of optical characteristics.J Endourol. 2011;25:519-522.)
   
7. 
   Мултеску Р., Геавлете Б., Георгеску Д., и др. Традиционные волоконно-оптические гибкие уретероскопы против гибкого цифрового уретероскопа четвертого поколения: критическое сравнение. J Endourol. 2010;24:17-21 (Multescu R, Geavlete B, Georgescu D, et al. Conventional fiberoptic flexible ureteroscope versus fourth generation digital flexible ureteroscope: a critical comparison. J Endourol. 2010;24:17-21.)
   
8. 
   Аль-Кайтани С.М., Геавлете Б.П., де Медина С.Г., и др. Новый гибкий цифровой уретероскоп Olympus (URF-V): первоначальный опыт. Urol Ann. 2011;3:133-137. (Al-Qahtani SM, Geavlete BP, de Medina SG, et al. The new Olympus digital flexible ureteroscope (URF-V): initial experience. Urol Ann. 2011;3:133-137.)
   
9. 
   Кнудсен Б., Мияока Р., Шах К., и др. Долговечность гибких волоконно-оптических уретероскопов следующего поколения: рандомизированное проспективное многоцентровое клиническое исследование. Urology. 2010;75:534-538. (Knudsen B, Miyaoka R, Shah K, et al. Durability of the next-generation flexible fiberoptic ureteroscopes: a randomized prospective multi-institutional clinical trial. Urology. 2010;75:534-538.)
   
10. 
    Миерник А., Вильгельм К., Ардельт П.У., и др. Стандартная методика гибкой уретероскопии с целью улучшения показателей отсутствия камней. Urology. 2012;80:1198-1202 (Miernik A, Wilhelm K, Ardelt PU, et al. Standardized flexible ureteroscopic technique to improve stone-free rates. Urology. 2012;80:1198-1202.)
    
11. 
    Абраамс Х.М., Штоллер М.Л. Аргумент против регулярного использования мочеточниковых катетеров. Urol Clin North Am. 2004;31:83-87.) (Abrahams HM, Stoller ML. The argument against the routine use of ureteral access sheaths. Urol Clin North Am. 2004;31:83-87.)
    
12. 
    Траксер О., Томас А. Проспективная оценка и классификация травм стенок мочеточника в результате введения мочеточникового катетера во время проведения ретроградной внутрипочечной хирургии.J Urol. 2013;189:580-584. (Traxer O, Thomas A. Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral accesss heath during retrograde intrarenal surgery. J Urol. 2013;189:580-584.
    
13. 
    Делвечио Ф.К., Ауге Б.К., Бризуэла Р.М., и др. Оценка образования стриктур при использовании мочеточникового катетера. Urology. 2003;61: 518-522. (Delvecchio FC, Auge BK, Brizuela RM, et al. Assessment of stricture formation with the ureteral access sheath. Urology. 2003;61:518-522.)