Фап «Медицинское освидетельствование авиационного персонала гражданской авиации»

- стационарное лечение под наблюдением в течение нескольких недель;

- наблюдение психиатром – уполномоченным экспертом ЦВЛЭК ГА;

- продолжительное наблюдение с периодическими исследованиями крови, которые могут проводиться без предупреждения.
Примечание: (ИКАО). Психические и поведенческие расстройства определены в соответствии с клиническими описаниями и диагностическими рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, содержащимися в разделе "Классификация психических и поведенческих расстройств" документа "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем".

Этот документ содержит подробные описания диагностических требований, которые могут быть полезными при проведении медицинского освидетельствования.
6.2. Требования к состоянию нервной системы.

6.2.1. Кандидат на получение медицинского заключения 1 класса не должен иметь в анамнезе и в настоящее время любой неврологической патологии, которая, вероятно, могла бы повлиять на безопасное пользование правами свидетельства.

6.2.2. Прогрессирующие заболевания нервной системы.

Любые имеющиеся прогрессирующие заболевания нервной системы, которые вызывают или предположительно могут вызвать нетрудоспособность, ведут к негодности. В случае имеющихся минимальных расстройств, связанных с непрогрессирующим заболеванием, УМЦ ГА или ЦВЛЭК ГА может признать кандидата годным после полного обследования, наложив ограничение «годен на самолетах (вертолетах) с двойным управлением» или «годен в качестве второго пилота».

6.2.3. Эпилепсия и другие состояния, вызывающие нарушение сознания.

Наличие диагноза «эпилепсия» ведет к негодности. При наличии на ЭЭГ признаков пароксизмальных эпилептиформных расстройств или фокусов медленноволновой активности кандидаты обычно признаются негодными. Дальнейшее обследование, однако, может проводиться в ЦВЛЭК ГА.

При наличии в анамнезе одного или более эпизодов потери сознания по неизвестной причине кандидат признается негодным. При наличии в анамнезе единичного эпизода потери сознания по известной причине, не связанной с органическим заболеванием, оценка кандидата может проводиться УМЦ ГА или ЦВЛЭК ГА с использованием дополнительных методов обследования, но при повторении подобного эпизода кандидат признается негодным.

6.2.4. Черепно-мозговая травма.

Любой случай черепно-мозговой травмы с потерей сознания, или связанной с проникающим повреждением головного мозга, должен оцениваться в ЦВЛЭК ГА уполномоченным специалистом неврологом. Вся медицинская документация о характере травмы и проведенном лечении должна быть представлена. До проведения освидетельствования должно наступить полное выздоровление.

Для допуска к летной работе необходимо установить низкий риск развития эпилепсии, провести психологическое обследование по оценке сохранности когнитивных функций и исключить расстройства личности. Могут накладываться ограничения «годен на самолетах (вертолетах) с двойным управлением» или «годен в качестве второго пилота». При межкомиссионном наблюдении через 6 месяцев проводится осмотр невролога и регистрация ЭЭГ в течение 3 лет после допуска к работе.

6.2.5. Заболевания или травматические повреждения спинномозговых или периферических нервных стволов. Освидетельствование кандидатов, перенесших заболевания или ранения спинальных или периферических нервов, должно проводиться после выздоровления УМЦ ГА или ЦВЛЭК ГА в соответствии с требованиями к костно-мышечной системе.

6.2.6. Онкологические заболевания нервной системы.

Оценка годности в случае наличия онкологических заболеваний нервной системы приведена в главе «Онкология», решение должно приниматься в соответствии с изложенным там материалом. Любые внутричерепные злокачественные опухоли ведут к негодности.
6.3. Требования к состоянию сердечно-сосудистой системы (JAR).

6.3.1.Артериальное давление.

а) Артериальное давление должно измеряться методами, рекомендуемыми международными и национальными обществами кардиологов. При первичном выявлении повышенного уровня АД назначается повторный контрольный осмотр, суточное мониторирование АД. При наличии показаний назначается лечение.

Если артериальное давление превышает 160 мм ртутного столба (систолическое) и 95 мм ртутного столба (диастолическое), с проводимым лечением или без него, кандидат признается негодным. При меньшем уровне повышения артериального давления (в том числе при поддерживающей медикаментозной терапии) допуск к летной работе должен учитывать наличие и выраженность дополнительных факторов риска, определяется состояние липидного обмена, состояние сосудов глазного дна, проводится тест с физической нагрузкой. При эхокардиографии не должно быть значительной степени гипертрофии стенок левого желудочка сердца (более 13-14 мм), массы миокарда левого желудочка более 200г индекса массы миокарда (по Шиллеру) более 100г/м^2..

Первичный допуск к летной работе осуществляет ВЛЭК УМЦ ГА, в дальнейшем при стабильном состоянии кандидата - ВЛЭК ГА. Возможно наложение ограничений «годен на самолетах (вертолетах) с двойным управлением» или «годен в качестве второго пилота».

При межкомиссионном наблюдении назначаются контрольные осмотры АВ каждые 3 месяца, проводятся мероприятия по снижению уровней риска ИБС. Эхокардиография и нагрузочный тест ежегодно.

Используемые лекарства, могут включать:

- непетлевые диуретики;

- селективные (преимущественно гидрофильные) бета-блокаторы;

- ингибиторы АПФ;

- блокаторы ангиотензина II (сартаны);

- медленные блокаторы кальциевых каналов;

В начале гипертензивной терапии необходим перерыв в летной работе, до установления факта, что отсутствуют значительные побочные эффекты действия лекарств. Для оценки эффективности лечения проводится суточное мониторирование АД. При успешном лечении возможен допуск к работе. В медицинском заключении первого класса при приеме препаратов, желательно указание на допустимое уменьшение частоты сердечных сокращений.

а) Кандидаты с подозрением на наличие ишемической болезни сердца (положительный тест с физической нагрузкой, плохо контролируемая артериальная гипертензия, нарушения ритма и проводимости сердца, выраженные нарушения липидного обмена и др.) первичное обследование должны пройти в УМЦ ГА.

При наличии бессимптомной формы ИБС легкого течения не требующей лечения, они могут быть признаны годными без ограничений в случае, если дополнительное обследование не выявило ишемию миокарда и значительного стеноза коронарных артерий.

Должна проводиться функциональная проба с физической нагрузкой, которая при необходимости дополняется другими тестами (исследование перфузии миокарда, стресс-эхокардиография, коронароангиография и другие подобные тесты).

При межкомиссионном наблюдении рекомендуется проведение мероприятий по снижению уровня факторов риска ИБС, допустимо использование разрешенной медикаментозной профилактической терапии при хорошей ее переносимости.

б) кандидаты с клинической картиной ИБС, или с преходящими нарушениями перфузии миокарда при сцинтиграфии, или существенными стенозами коронарных артерий, или получающие антистенокардитическую терапию, должны быть признаны негодными. Стенозы любого крупного сосуда более 50% просвета, а также стенозирование более 2-х сосудов от 30% до 50% ведут к негодности. Неизлеченный стеноз более 30% левой главной или проксимальной левой передней нисходящей артерии влечет за собой негодность.

При переосвидетельствовании как минимум через 6 месяцев после события оценка годности может быть вынесена ЦВЛЭК ГА. Полные и детализированные клинические данные с описанием коронарного приступа, проведенного оперативного вмешательства и содержащие коронароангиограмму, должны быть переданы в ЦВЛЭК ГА. Состояние системы коронарных сосудов должно быть признано уполномоченным кардиологом ЦВЛЭК ГА удовлетворительным, причем особое внимание должно уделяться множественным стенозам и множественным реваскуляризациям.

Допуск к летной работе с ограничением «годен только в качестве второго пилота» возможен при удовлетворительном выполнении следующих условий:

- после приступа стенокардии, включая реваскуляризацию, кандидаты, не имеющие симптоматики, должны существенно уменьшить все факторы риска ИБС. Лекарства, применяемые для контроля коронарной симптоматики, неприемлемы для допуска к летной работе. Все кандидаты должны получать вторичную превентивную терапию.

- стеноз любого крупного сосуда без лечения, после пластики, а также стентированного сосуда не должен превышать 50%. Более 2-х стенозов от 30% до 50% в системе коронарных сосудов ведет к негодности.

- нагрузочная электрокардиография не должна выявлять признаков ишемии миокарда и существенных нарушений ритма (к ним не относится единичная суправентрикулярная или желудочковая экстрасистолия).

- эхокардиография (или аналогичное обследование, одобренное уполномоченным экспертом ЦВЛЭК ГА по кардиологии), должна установить удовлетворительную сократительную способность левого желудочка без значительной патологии двигательной активности его стенок (таких, как акинезия или дискинезия), фракция выброса должна быть не менее 50%.

- в случае если имели место ангиопластика/стентирование, должны проводиться такие исследования, как сканирование миокардиальной перфузии и стресс-эхокардиография (или аналогичные тесты, удовлетворяющие требованиям уполномоченного эксперта ЦВЛЭК ГА по кардиологии), которые не должны выявить признаков остаточной ишемии миокарда. Если имеются сомнения в адекватной перфузии миокарда и в других случаях (таких, как инфаркт миокарда или обходное сосудистое шунтирование) сканирование перфузии также проводится.

- 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру, не выявляет серьезных нарушений ритма сердца.

В дальнейшем обследование следует проводить ежегодно (или чаще, если это необходимо), для того чтобы удостовериться в том, что нет ухудшения сердечно-сосудистого статуса. Оно должно включать в себя осмотр уполномоченным кардиологом ЦВЛЭК ГА, нагрузочную ЭКГ и оценку сердечно-сосудистого риска. При необходимости он может использовать дополнительные исследования.

После шунтирования коронарных артерий должно проводиться сканирование перфузии миокарда (или аналогичные обследования, одобренные уполномоченным кардиологом ЦВЛЭК ГА) по показаниям, а также во всех случаях ежегодно в течение 5 лет после шунтирования. Коронарная ангиография (или аналогичные обследования, одобренные кардиологом ЦВЛЭК ГА) должна проводиться во всех случаях, если симптоматика, клиника или неинвазивные методы обследования указывают на ишемию миокарда.
6.3.3. Нарушения ритма и проводимости сердца.

Любые значительные нарушения ритма и проводимости требуют осмотра уполномоченным кардиологом ЦВЛЭК ГА, и соответствующего дообследования для оценки пригодности.

а) Кандидаты с бессимптомной синусовой брадикардией или синусовой тахикардией могут быть признаны годными при отсутствии скрытой патологии.

б) Кандидаты с бессимптомными изолированными суправентрикулярными или желудочковыми экстрасистолами могут признаваться годными к летной работе.

в) Кандидаты со значительными нарушениями суправентрикулярного ритма, включая постоянную или эпизодическую дисфункцию синусового узла, эпизоды пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, мерцания и трепетания предсердий должны признаваться негодными. Решение о годности к летной работе может приниматься ЦВЛЭК ГА или по согласованию с уполномоченным кардиологом - УМЦ ГА после дополнительного кардиологического обследования, включающего:

- Нагрузочную ЭКГ;

- 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру в амбулаторных условиях;

- Доплеровскую эхокардиографию, при которой не должно выявляться расширения камер сердца, а также значительной структурной и функциональной патологии, при этом фракция выброса левого желудочка должна быть не менее 50%.

Дальнейшее обследование по усмотрению уполномоченного эксперта-кардиолога может включать:

- Повторное 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру;

- Электрофизиологическое обследование;

- Сканирование перфузии миокарда или аналогичные исследования;

- Магнитно-резонансную томографию сердца или аналогичные исследования;

- Коронарную ангиографию или аналогичные исследования

Годность кандидата к летной работе должна быть ограничена «годен в качестве второго пилота» если имел место единичный эпизод мерцания/трепетания предсердий, который был признан терапевтически купируемым. Возможно сокращение сроков действия медицинского заключения. Переосвидетельствование и обновление сертификата должны проводиться ЦВЛЭК ГА.

При межкомиссионном наблюдении суточное мониторирование ЭКГ повторяется раз в 6 месяцев. После повторного эпизода кандидат признается негодным к летной работе.

г) Кандидаты с эпизодами желудочковой тахикардии (с расширенным комплексом QRS) признаются негодными. Решение о годности может принять ЦВЛЭК ГА после проведения полного кардиологического обследования. Вводится ограничение в летной работе «годен в качестве второго пилота». При межкомиссионном наблюдении назначается проведение суточного мониторирования ЭКГ каждые 3 месяца.

Кандидаты на получение сертификата 1 класса при первичном обследовании могут быть признаны годными ЦВЛЭК ГА или, по согласованию с ЦВЛЭК ГА, УМЦ ГА, если отсутствует клиническая симптоматика, а при электрофизиологическом исследовании с адекватной медикаментозной пробой не выявляется тахикардия по механизму re-entry и наличие дополнительных проводящих путей исключено.

В сомнительных случаях возможно введение ограничения «годен на самолетах с двойным управлением» или «годен в качестве второго пилота». Если нарушения ритма не наблюдаются более трех лет, ограничение может быть отменено ЦВЛЭК ГА.

е) Частичная блокада правой ножки пучка Гиса зарегистрированная при первичном обследовании может рассматриваться как вариант нормы, если при клиническом обследовании не выявлены другие патологические симптомы.

При полной блокаде правой ножки пучка Гиса, выявленной при первичном обследовании, решение о годности кандидата выносится ЦВЛЭК ГА или по согласованию с ЦВЛЭК ГА УМЦ ГА после дополнительного кардиологического обследования (тесты с физической нагрузкой, эхокардиография, исключение воспалительного процесса). Если блокада впервые возникла при последующем наблюдении, в кардиологическое обследование включается оценка состояния коронарного кровообращения. Срок действия медицинского заключения может быть ограничен, назначаются контрольные регистрации ЭКГ в межкомиссионном периоде. Если в течение 12 месяцев отсутствует отрицательная динамика, ограничения могут быть сняты ЦВЛЭК ГА. Если пилоту более 40 лет – накладывается ограничение «годен на самолетах (вертолетах) с двойным управлением».

ж) Полная блокада левой ножки пучка Гиса, возникшая впервые, требует полного кардиологического обследования в ЦВЛЭК ГА, с оценкой состояния коронарного кровообращения и факторов риска ИБС. Допуск к летной работе может быть разрешен после наблюдения в течение 6 месяцев. Накладывается ограничение «годен на самолетах (вертолетах) с двойным управлением».

Резкое изменение положения электрической оси сердца, трактуемое как блокада ветвей левой ножки пучка Гиса, особенно возникновение бифасцикулярной блокады требует такого же кардиологического обследования, проведения суточного мониторирования ЭКГ для оценки состояния атриовентрикулярной проводимости. Допуск к летной работе осуществляет ВЛЭК УМЦ ГА или ЦВЛЭК ГА. При межкомиссионном наблюдении ЭКГ каждые 6 месяцев.

з) Кандидаты, имеющие в анамнезе обморок или эпизод потери сознания неясного происхождения должны проходить в ЦВЛЭК ГА или по согласованию в УМЦ ГА следующее кардиологическое обследование:

- При наличии патологических изменений на исходной ЭКГ проводится сцинтиграфия миокарда или стресс-эхокардиография;

- тесты с физической нагрузкой не должен иметь признаков патологии;

-доплеровская эхокардиография не выявляет значительного расширения камер сердца, любой структурной и функциональной патологии сердца, клапанов и миокарда.

- 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру не выявляет существенных нарушений проводимости, ритма сердца, признаков ишемии миокарда.

- ортостатическая проба указывает на отсутствие вазомоторной нестабильности.

При перечисленных выше условиях и отсутствии серьезных нарушений вегетативной нервной системы при неврологическом обследовании кандидаты могут быть признаны годными с ограничением «годен на самолетах (вертолетах) с двойным управлением». При отсутствии подобных приступов в течение 5 лет, вопрос об ограничении может быть пересмотрен. Кандидаты, теряющие сознание без предшествующих предвестников, признаются негодными.

и) При выявлении органического синдрома слабости синусового узла, как сочетания клинических и электрокардиографических симптомов, допуск к летной работе невозможен. Кандидат нуждается в установке кардиостимулятора. При дисфункции синусового узла, не сопровождающейся клинической симптоматикой, и проявляющейся редким синусовым ритмом, периодическими паузами до 2-3 сек в ночное время и отдельными «выскакивающими» сокращениями возможен допуск к летной работе без ограничений. Необходимо исключить прием лекарственных препаратов, подавляющих функцию синусового узла. В обследование могут быть включены фармакологические пробы и чрезпищеводное электрофизиологическое исследование. Решение о допуске к работе и необходимости использования ограничений принимает уполномоченный кардиолог ЦВЛЭК ГА.

В дальнейшем суточное мониторирование ЭКГ повторяется ежегодно.

к) Атриовентрикулярная блокада 1 степени (удлинение интервала PQ 0,20 сек и более) у молодых лиц с синусовой брадикардией без признаков заболевания сердца не является поводом для дополнительного обследования. При большей длительности PQ (до 0,30 сек и более) следует убедиться, что при физической нагрузке величина PQ сокращается до верхней границы нормы. Эти лица допускаются к летной работе без ограничений.

Появление стойкой атриовентрикулярной блокады 1 степени при ее отсутствии на ранее зарегистрированных ЭКГ требует выяснения возможных причин ее возникновения, исключения скрытого воспалительного процесса. Обследование и вынесение экспертного решения проводит УМЦ ГА или ЦВЛЭК ГА. Проводится эхокардиографическое исследование, суточное мониторирование ЭКГ (единичные эпизоды периодов Венкебаха-Самойлова в ночное время допустимы). При подозрении на ИБС проводится оценка состояния коронарного кровотока (сцинтиграфия миокарда с нагрузкой или коронароангиография). При отсутствии органической патологии сердца возможен допуск к летной работе без ограничений. В дальнейшем контроль ЭКГ каждые 6 месяцев.

Атриовентрикулярная блокада 2 степени (блокада Мобиц 1) может регистрироваться в виде отдельных эпизодов во сне и являться находкой при суточном мониторировании ЭКГ. В этом случае дополнительное обследование не требуется. Наличие стойкой атриовентрикулярной блокады 2 степени, в том числе типа Мобиц II (2:1 или 3:1) является противопоказанием к летной работе. ЦВЛЭК ГА может выдать медицинский сертификат 1 класса, введя в него ограничение «годен только в качестве второго пилота», после полного кардиологического обследования.

л) После установки электрокардиостимулятора (ЭКС) вопрос о годности к летной работе может рассматриваться ЦВЛЭК ГА не ранее, чем через 3 месяца после имплантации. Условиями допуска являются отсутствие органических заболеваний сердца, удовлетворительное состояние коронарного кровотока, отсутствие полной зависимости кандидата от ЭКС. Назначается наблюдение у АВ каждые три месяца с ЭКГ-проверкой работы ЭКС. Вводится ограничение «годен в качестве второго пилота». Переосвидетельствование проводится в ЦВЛЭК ГА или по согласованию в УМЦ ГА.

а) Кандидаты с двухстворчатым аортальным клапаном по согласованию с ЦВЛЭК ГА могут быть признаны годными без ограничений если отсутствует другая патология сердца и аорты. Обследование должно включать доплеровскую эхокардиографию. Назначается контрольное эхокардиографическое исследование каждые 6 месяцев для своевременного выявления возможного ухудшения гемодинамики (стеноз или недостаточность аортального клапана) и инфекционного эндокардита.

б) Кандидаты с аортальным стенозом должны быть обследованы в ЦВЛЭК ГА или по согласованию в УМЦ ГА. При наличии в анамнезе случаев системной эмболии и дилатации грудной аорты, кандидаты признаются негодными к летной работе. Обследование включает тест с физической нагрузкой при котором не должно быть признаков ишемии миокарда и снижения функциональной способности сердца, проведение суточного мониторирования ЭКГ, доплеровскую эхокардиографию. Лица со средним градиентом давления до 20 мм ртутного столба могут быть признаны годными без ограничений. Лица со средним градиентом давления более 20 мм рт. ст., но не более 40 мм рт. ст. могут быть признаны годными для получения сертификата 1-го класса с ограничением «годен на самолетах (вертолетах) с двойным управлением». Возможность ограниченного допуска для лиц со средним градиентом давления более 40 мм рт. ст. может рассматриваться только ЦВЛЭК ГА. При межкомиссионном наблюдении ЭКГ и эхокардиографическое исследование повторяются через 6 месяцев.

в) Кандидаты с недостаточностью аортального клапана могут быть признаны ЦВЛЭК ГА или по согласованию УМЦ ГА годными к летной работе без ограничений, если она протекает бессимптомно, функциональная способность сердца при тестах с физической нагрузкой сохранена, при цветном доплеровском эхокардиографическом исследовании наблюдается небольшая или умеренная степень регургитации (1-я – 2-я степень), полости сердца не расширены. При межкомиссионном наблюдении ЭКГ и эхокардиография проводятся через 6 месяцев. При больших степенях регургитации решение о допуске и налагаемых ограничениях принимает ЦВЛЭК ГА.

г) Кандидаты с ревматическим поражением митрального клапана, чаще с его стенозированием, признаются негодными. ЦВЛЭК ГА может рассмотреть вопрос о допуске при длительном отсутствии обострений ревматического процесса, отсутствии вегетаций на клапане, нормальных размерах полостей сердца, площади открытия митрального клапана более 2 см², сохранной функциональной способности сердца и отсутствии существенных нарушений сердечного ритма и проводимости. Используется ограничение «годен в качестве второго пилота». При последующих освидетельствованиях доплеровское эхокардиографическое исследование ежегодно.

д) Пролапс или недостаточность митрального клапана. Кандидатам с изолированным систолическим щелчком проводится эхокардиография, при которой уточняется наличие и степень пролапса, степень регургитации. При отсутствии жалоб, пролабировании створок клапана до 5 мм, нормальных размерах полостей сердца и существенных нарушений ритма сердца возможен допуск к летной работе без ограничений. При пролабировании створок клапана более 5 мм, митральной регургитации не более 50% УМЦ ГА или ЦВЛЭК ГА может признать кандидата годным без ограничений или наложить ограничение «годен на самолетах (вертолетах) с двойным управлением». Эхокардиографический контроль далее проводится ежегодно.

При больших степенях пролабирования створок и митральной регургитации, утолщении створок клапанов, увеличении конечно-диастолического размера левого желудочка более 60 мм или левого предсердия более 40 мм кандидаты должны быть признаны негодными. При сохранной функциональной способности сердца и отсутствии нарушений сердечного ритма ЦВЛЭК ГА может разрешить допуск к летной работе с ограничением «в качестве второго пилота». Эхокардиографический контроль далее проводится каждые 6 месяцев. Переосвидетельствование проводится в УМЦ ГА, решение о допуске согласовывается с ЦВЛЭК ГА.