Фармако-терапевтично ръководство за лечение на депресивен епизод Кратки общи и епидемиологични данни

Основните симптоми са понижено настроение, загуба на интереси и на способността за изживяване на радост или удоволствие, както и намаление на енергията, водещо до повишена уморяемост и спад на активността. Често се наблюдава силна умора след минимално усилие. Други чести симптоми са:

1. 
   нарушения в концентрацията и вниманието;
   
2. 
   понижена самооценка и себенеувереността;
   
3. 
   идеи за виновност и безполезност (дори при лек епизод);
   
4. 
   равнодушно или песимистично възприемане на бъдещето;
   
5. 
   мисли или действия за себеувреждане или самоубийство;
   
6. 
   нарушен сън;
   
7. 
   понижен апетит.
   

Някои от изброените по-горе симптоми могат да бъдат обособяват групата на "соматичните" симптоми и да имат особено клинично значение, :

1. 
   загуба на интерес или удоволствие от дейности, които нормално носят удоволствие;
   
2. 
   липса на емоционална реакция към обичайно приятни среда и събития;
   
3. 
   събуждане сутрин два или повече часа преди обичайното време;
   
4. 
   по-изразена потиснатост сутрин;
   
5. 
   обективни данни за сигурна психомоторна забавеност или ажитираност (описвана от околните);
   
6. 
   подчертана загуба на апетит;
   
7. 
   загуба на тегло (често дефинирана като 5% или повече от телесното тегло за последния месец);
   
8. 
   подчертана загуба на либидо.
   

Пациенти с леки депресивни епизоди често се обръщат към първичните и общи здравни служби, докато в стационарите постъпват предимно пациенти с по-тежки депресии.

Разграничаването между лека, умерена и тежка степен почива върху сложна клинична преценка на броя, типа и тежестта на наличните симптоми. Нивото на обичайната социална и трудова активност често представлява добър общ ориентир за вероятната степен на тежест на епизода, но индивидуалните, социални и културни

влияния, които нарушават линейната зависимост между тежестта на симптомите и социалното функциониране са чести и силни и това прави неподходящо включването на социалното функциониране сред основните критерии за тежест.

При леката степен потиснатото настроение, загубата на интереси и радост и повишената уморяемост обикновено се смятат за най-типичните депресивни симптоми: поне два от тези три симптома плюс поне два от другите симптоми, изброени по-горе, трябва обикновено да бъдат налице за сигурна диагноза. Никой от симптомите не трябва да бъде интензивно изразен и минималната продължителност на целия епизод до момента на оценка е около две седмици.

Лицето с лек депресивен епизод обикновено изпитва дистрес от симптомите и има известни затруднения при извършване на обичайните трудови и социални дейности, но не прекъсва напълно изпълнението на тези функции.

При умерената степен трябва да са налице поне два от трите най-типични симптом плюс поне три (за предпочитане четири) от другите симптоми. Обикновено няколко симптома са значително изразени, но ако като цяло е налице богато разнообразие от симптоми, изискването за няколко изразени симптома не е съществено за диагнозата. Минималната продължителност на депресивния епизод е около две седмици.

Лице с умерено тежък депресивен епизод обикновено изпитва значителни затруднения да продължи обичайната социална, трудова и домашна дейност.

При тежката степен и трите типични симптома, отбелязани при лека и умерена тежест, трябва да бъдат налице, плюс обикновено три или повече други симптоми, някои от които трябва да са тежки. Трябва да се има предвид, че ако такива важни симптоми като ажитация или забавеност са силно изразени, пациентът може да не желае или да не е в състояние да описва подробно цялостната картина на болестта си. Независимо от това, оценката за наличие на тежък епизод може да е обоснована и в такива случаи. Изисква се депресивният епизод да е продължил поне две седмици, но ако симптомите са особено тежки и с бързо развитие, може да е оправдано и поставянето на диагнозата след по-малко от две седмици.

По време на тежък депресивен епизод е много малко вероятно болният да бъде в състояние да продължи социалната си, трудова и домакинска дейност, освен в съвсем частична или ограничена степен.

При тежък депресивен епизод може да са налице налудности, халюцинации или депресивен ступор. Налудностите обикновено обхващат теми като грях, обедняване или заплашващи бедствия, отговорността за които се поема от болния. Слуховите или обонятелните халюцинации обикновено са оскърбителни или обвинителни гласове, както и миризма на гниеща смет или мърша. Тежката психомоторна забавеност може да се задълбочи до ступор.

Остатъчна категория са персистиращи афективни разстройства, които не са достатъчно тежки или достатъчно продължителни, за да отговорят на критериите за циклотимия (F34.0) или дистимия (F34.1), но които - въпреки това - са клинично значими.

Също така тук са включени и краткотрайни рекурентни депресивни епизоди, които се наблюдават около един път месечно през последната година, като всички отделни депресивни епизоди траят по-малко от две седмици (типично два-три дни, с пълно възстановяване), но отговарят на симптоматичните критерии за лек, умерен или тежък депресивен епизод и често са свързани с висок суициден потенциал.

Диференциална диагноза

Депресивният ступор трябва да се различи от кататонна шизофрения (F20.2), от дисоциативен ступор (F44.2) и от органични форми на ступор.

Деменция, БАР, ендокринни нарушения, психоза – негативни симптоми, псотпсихотична депресия.

Критерии за оценка на ефективността на прилаганата терапия

Оценката на ефективността на терапията е клинична или чрез скали.

Една такава скала е Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS)

QIDS е скала за оценка на депресията. Има две версии – клинична и за пациентите. Двете версии са с по 16 въпроса, като всеки от тях се оценява с 0-3 точки, (по-високият резултат сочи по-голяма тежест на симптомите). Има 4 симптома, свързани със съня, 4 - свързани с апетита и теглото, 2 - свързани с психомоторната активност и по 1 въпрос за 6-те други домена на депресивните симптоми. Инструментът е показал висока надежност и валидност и двете версии са чувствителни към ефективноастта от лечението. Клиничната версия се попълва за около 5-7 минути.Попълваният от пациента въпросник е лесен за изпълнение и може да се попълва, докато се чака преглед от клинициста.

Няма повлияване от терапията (QIDS16 > 9)

Частично повлияване (QIDS16 = 6-8)

Пълно повлияване/ремисия (QIDS₁₆ < 5)

1.Монотерапия с антидепресивни средства (лека, умерена или тежка депресия без психотични симптоми):

• 
  Оценка на странични ефекти – ежеседмично (до няколко пъти седмично в началото на лечението)
  
• 
  Първоначална оценка на терапевтична ефективност – 3-4 седмици и оптимизиране на дозовия режим, ако се налага
  
• 
  Оценка на същинска терапевтична ефективност – 6-8 сед.
  
• 
  При пациенти с психотична депресия* е уместно започване на комбинирано лечение между първа линия антидепресанти и втора линия средства – антипсихотици и/или комбинирано лечение между два различни класа антидепресанти и атипичен антипсихотик
  

• 
  Оценка на поставената диагноза и/или ново подлагане на диференциална диагноза
  
• 
  Оценка на психична и/или соматична коморбидност
  

• 
  Смяна на монотерапията с антидепресант от друг клас
  

• 
  Използване на добавъчни и/или комбинирани стратегии – комбинация между два различни класа антидепрасанти; комбинация между антидепресант и антипсихотик; добавяне на литий или тироидни хормони или витамини или омега-мастни киселини или други тимостабилизатори
  
• 
  Прилагане на ЕКТ
  

или

Терапевтичен отговор

Поддър-

жащо лечение

Липса на терапевтичен отговор или частичен отговор

Поддър-

Електроконвулсивно лечение

Липса на терапевтичен отговор или частичен отговор

.