|
Ф.У-354-001-01.11.2012
Я, __________________________________________________________________________________________________
(ФИО полностью)
документ, удостоверяющий личность ____________________________________________________________________
(наименование документа, серия, №, кем выдан, дата выдачи)
____________________________________________________________________________________________________
Прошу Карту №
выпущенную к Договору №
з аблокировать ___
(подпись Заявителя)
п оставить в стоп-лист ___
(подпись Заявителя)
(поставить в стоп-лист - отправить в Платежную систему информацию о номере Карты для помещения этого номера в список карт, операции по которым запрещены)
в связи с ____________________________________________________________________________________________
(указать причину: утеря, кража, порча и т.п.)
Мне известно, что Банк для контактов со мной будет использовать номер мобильного телефона, последний сообщенный мною Банку в Заявлении на изменение персональных данных либо в Договоре.
С Тарифами Банка ознакомлен и согласен.
«____» ____________ 20___г. _____________________________________________________ ________________________
(дата) (Фамилия И.О. Заявителя) (подпись Заявителя)
Личность Заявителя установлена на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность, и сообщенных им сведений.
_____________________________________________________________________ ____________________
(ФИО полностью Уполномоченного Банком лица) (подпись)
Место для штрих-кода
Достарыңызбен бөлісу: |
