Физического воспитания и спорта украины аля омар самара абдуллах

24.00.03 – Физическая реабилитация

диссертации на соискание ученой степени

кандидата наук по физическому воспитанию и спорту

Киев – 2011

Диссертацией является рукопись

Работа выполнена в Национальном университете физического воспитания и спорта Украины, Министерство образования и науки, молодежи и спорта Украины

Научный руководитель

кандидат медицинских наук, доцент Редковец Тамара Григорьевна, Национальный университет физического воспитания и спорта Украины, доцент кафедры физической реабилитации

доктор медицинских наук, профессор Бойчук Татьяна Вячеславовна, Прикарпатский национальный университет им. В. Стефаника Министерство образования и науки, молодежи и спорта Украины, заведующая кафедрой физической реабилитации;

Защита состоится «30» июня 2011 г. в 12-30 на заседании специализированного ученого совета Д 26.829.02 в Национальном университете физического воспитания и спорта Украины (03680, Киев-150, ул.Физкультуры,1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национального университета физического воспитания и спорта Украины (03680, Киев-150, ул. Физкультуры,1).

Автореферат разослан «26» мая 2011 г.

Учёный секретарь

специализированного ученого совета Г. В. Коробейников
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность. Потребность развития и совершенствования системы медико-социальной и физической реабилитации (ФР) (И.А. Завалишин, 2003; К.З. Бахтиярова, 2006; Н.В. Хачанова, 2006; Т.Н. Резникова, 2006) обуславливается ростом заболеваемости рассеянным склерозом (РС) и прогрессирующей инвалидностью больных. Через 10 лет до 50 % больных не могут выполнять профессиональные обязанности, а через 20 лет у них возникают проблемы с самообслуживанием (О.Ю. Бударна 2005; Т.В.Бойчук, 2007, 2010). Распространенность РС в странах Европы составляет 50–
150 случаев на 100 тысяч населения, (А.Т. White, 2001; A. Romberg et al, 2004; Н.А. Тотолян, 2005), в Украине – 25,1 случаев, в Киеве – 50,6 случаев на
100 тысяч населения (С.М. Виничук, 2000). Учитывая выше изложенное, ФР приобретает большую значимость в восстановлении здоровья больных РС. Этим обусловливается и объясняется актуальность работы.

Основные вопросы механизма развития РС и реабилитации остаются не раскрытыми и недостаточно освещены в литературе (Г.М. Зильфов, 2002; А.Ю. Макаров, 2003). В соответствии с мультифакторной гипотезой комбинация внешних факторов, у генетически предрасположенных лиц, вызывает аутоиммунную агрессию миелина и образование склеротических. бляшек (А.П. Ельчанинов, 1986; В.И. Гузева, 2003; С.М. Виничук, 2004). Неоднородность процессов поражения и восстановления миелина приводят к волнообразному течению болезни, к многообразию прогрессирующих расстройств.

В специальной литературе широко представлены медикаментозные аспекты терапии больных с РС (С.М. Виничук, 2004; Т.А. Кобысь, 2008). Вопросы комплексного использования средств ФР освещены в литературе недостаточно. Но есть данные, что сочетание современных медикаментозных методов патогенетического лечения с симптоматическим лечением (лечебной гимнастикой, физическими упражнениями) способно изменить клиническую картину и повысить качество жизни больных (Е.И. Гусев, 2001; Т.А. Кобысь, 2007; Е.В. Хивинцева, 2007). Эффективность реабилитации лиц с РС остаётся низкой, что связано с неясностью механизмов развития болезни и с объективной сложностью проблемы реабилитации таких больных. Ряд стимулирующих физиотерапевтических процедур и физических факторов вызывают обострение у больных РС и поэтому являются противопоказанными (О. К. Марченко, 2006, Т. Н. Резникова, 2006). А рефлексотерапия слабо задействована в реабилитации лиц с РС, но знание ее механизмов действия позволяет использовать в реабилитации (Д.М. Табеева, 1994; Г. Лувсан, 2000).

Связь работы с научными планами темами. Исследование по диссертационной работе выполнялись согласно Сводному плану НИР в сфере физического воспитания и спорта на 2006–2010 гг. Министерства по делам семьи, молодежи и спорта по теме 2.2.1, «Физическая реабилитация. Реабилитационная и спортивно-массовая работа среди инвалидов», № госрегистрации 0101400617. Роль автора (как исполнителя темы) заключалась в разработке программы ФР и оценке ее влияния на состояние лиц с РС.

1. 
   По данным источников специальной научно-методической литературы изучить состояние вопроса о проблеме рассеянного склероза и о физической реабилитации лиц с рассеянным склерозом.
   
2. 
   Исследовать клинические проявления и двигательную активность лиц с рассеянным склерозом, находящихся на лечении в условиях стационара.
   
3. 
   Обосновать и разработать комплексную программу физической реабилитации с определением соотношения средств и методов реабилитации, последовательности их использования и интенсивности воздействия, применяя в сочетании лечебную гимнастику и методы Оннури терапии (саморефлексотерапии): точечный массаж, аппликацию семян и воздействие цветом у больных рассеянным склерозом.
   
4. 
   Применить у больных рассеянным склерозом разработанную программу физической реабилитации и определить ее эффективность.
   

– впервые доказана возможность использования для лиц с РС в ФР сочетания лечебной гимнастики с методами Оннури терапии (саморефлексотерапии);

– впервые для лиц с РС определена технология программы ФР, которая заключается в последовательности использования лечебной гимнастики (ЛГ) и методов саморефлексотерапии после проведения сухожильно-мышечной и пунктурной диагностик;

– впервые предложено введение информационно-обучающих технологий в систему реабилитации для лиц с рассеянным склерозом;

– впервые применены сухожильно-мышечная и пунктурная диагностики для динамической оценки состояния лиц с РС в процессе реабилитации;

– впервые для лиц с РС в ФР на стационарном этапе лечения применяются для саморефлексотерапии воздействия цветом, аппликация семян и самомассаж зон соответствия;

– впервые определены методики проведения точечного самомассажа, аппликации семян и воздействия цветом для лиц с рассеянным склерозом;

– дополнены данные о теоретических представлениях механизмов взаимодействия предложенных средств и методов на организм больного с РС;

– получены подтверждающие данные о положительном влиянии физических упражнений (на растяжение, на расслабление, на координацию и др.) на снижение тонуса мышц и восстановление двигательной активности у лиц с рассеянным склерозом, а также о необходимости их использования в лечебной гимнастике данной категории больных.

Практическая значимость полученных результатов состоит в обосновании, разработке и реализации комплексной программы ФР лиц с РС, включающей сочетание ЛГ и методов рефлекторного воздействия, а также диагностических методов для определения зон рефлекторного действия, с целью улучшения состояния пациентов с РС. Разработанная методика проведения саморефлексотерапии с использованием микропунктурных систем кистей (Оннури терапии), активно включает пациентов в педагогический процесс, повышает важность их личностного участия в реабилитации, что позволяет корректировать реабилитационную программу, индивидуально применять средства и методы. Это дает возможность рекомендовать разработанную программу ФР для использования в лечебных учреждениях, реабилитационных центрах и в домашних условиях.

Представленная программа была внедрена в практику работы Городского центра рассеянного склероза на базе Киевской городской клинической больницы № 4. Полученные результаты используются в лекционном материале для студентов, обучающихся по специальности «Физическая реабилитация» НУФВСУ. Внедрения подтверждаются соответствующими четырьмя актами.

В первом разделе «Современные представления о реабилитации лиц с рассеянным склерозом» представлены данные анализа научных работ отечественных и зарубежных авторов, в которых освещены исторические и концептуальные аспекты реабилитации, вопросы клиники, двигательной деятельности и т. д. Обзорные данные свидетельствуют в пользу активной, долговременной, пожизненной реабилитации больных РС, что важно для обеспечения максимальной функциональной независимости путем стабилизации состояния. Представленный анализ показывает, что материалы о патогенезе, о клинике, о разработке и применении медикаментозного лечения для данной категории больных наиболее изучены. Работ, изучающих влияние ФР, намного меньше. Теоретической основой использования средств ФР при РС, являются современные представления нейрофизиологии о фазовом течении процессов демиелинизации и формировании очагов склероза. Проанализированы также влияния различных средств и методов ФР и их эффективность.

В ранних работах специалисты ограничивали трудоспособность и устанавливали инвалидность при первых клинических проявлениях болезни. В работах последних лет специалисты рекомендуют соблюдение максимальной психо-эмоциональной, физической активности этих лиц без переутомлений на протяжении всего периода болезни и в периоды ремиссий. По их данным реабилитация, начинаемая на ранних стадиях РС, способствует более мягкому течению. Применение методов рефлексотерапии, которые оказывают успокаивающее, расслабляющее, болеутоляющее, тонизирующее, трофическое действие, для активизации и стимулирующего воздействия через нервно-мышечные структуры на инактивированные зоны возможно без опасения вызвать обострение процесса. Представленные материалы свидетельствуют о возможности внедрения рефлексотерапии в систему реабилитации лиц с РС.

Таким образом, ФР больных и инвалидов с РС в настоящее время остается наименее исследованной темой. А вопросы влияния средств ФР на течение РС остаются открытыми для исследований.

Во втором разделе «Методы и организация исследований» приведен комплекс необходимых методов исследования, адекватных поставленным задачам. В исследовании использован теоретический анализ и обобщение данных специальной научно-методической литературы. Комплексный подход к оценке функционального состояния больных включал использование клинических и инструментальных методов исследования у пациентов основной и контрольной групп. Для определения уровня поражения спинного мозга и нарушения сегментарной иннервации мышц, уровня нарушений чувствительности, рефлексов, функции тазовых органов используется клинический осмотр, включая сухожильно-мышечную и пунктурную диагностики. Осмотр, проводимый в динамике, позволил выявить и оценить изменения состояния лиц с РС при проведении педагогического эксперимента. Ддя оценки двигательной активности в динамике применяли тесты «Функциональные критерии ходьбы» и «Устойчивость вертикального положения», индексы «Мобильности Ривермид» и Мотрисайти, а также шкалы спастичности Ашфорта, оценки эффективности реабилитации и NRS. Болевой синдром регистрировали с помощью анкетирования. Для определения состояние сегментарных нервных структур, отвечающих за вибрационную чувствительность костной ткани нижних и верхних конечностей, использовали инструментальный метод пальметриии. Оценить тонус мышц пациентов и их двигательную активность позволил метод миотонометрии. О наличии трофических расстройств в мышцах дает возможность судить антропометрия, измерение обхватных размеров конечностей. Базовым диагностическим методом по выявлению очагов демиелинизации в нервной ткани, подтверждающим диагноз РС, есть МРТ, проведение которой осуществлялось специалистами с медицинским образованием. Данные об изменениях на МРТ взяты из историй болезни.

Обработка результатов исследования проведена с применением методов математической статистики. Материалы работы обосновываются на изучении динамики восстановления 43 больных с РС, находящиеся на лечении в стационаре Городского центра рассеянного склероза на базе Киевской городской клинической больницы № 4.

Исследовательская работа по теме диссертации проводилась в три этапа.

На первом этапе (2007 г.) проведена выработка структуры и общей концепции работы, определены цель, задачи, объект, предмет исследований, подбор методов, разработка и утверждение темы диссертационной работы, проведение научного литературного обзора. Это позволило уяснить общее состояние проблемы, разработать карты обследования больных, обосновать программу ФР, согласовать сроки проведения работы.

На втором этапе (2007–2008 гг.) проведены исследования и их первичная обработка, что позволило оценить функциональные возможности больных, скорректировать задачи исследований, разработать и применить программу ФР.

На третьем этапе (2008–2009 гг.) оценена эффективность предлагаемой программы ФР. Разработаны конкретные методические и практические рекомендации проведения реабилитациии для специалистов по ФР. Оформлена диссертационная работа. Разработанная программа внедрена в практику Киевского городского центра рассеянного склероза. Материалы научной работы включены в учебные программы кафедры ФР НУФВСУ. Получено четыре акта внедрения.

Эфективность комплексной реабилитации каждого больного оценивалась по изменению клинических симптомов, по показателям тестовых оценок, по данным инструментальных методов, а также по критериям, принятым в базовом учреждении, которые регистрировали в истории болезни как «улучшение состояния», «без перемен» и «ухудшение».

В третьем разделе «Характеристика функционального состояния лиц с рассеянным склерозом на этапе предварительных исследований» представлена характеристика больных, исследуемых в рамках диссертационной работы. Всем пациентам диагноз РС был подтвержден методом МРТ. Осмотрено 43 больных в возрасте от 18 до 54 лет, мужчин – 27 (62,7 9 %) и женщин – 16 (37,21 %). В возрасте 18-30 лет было – 22 (51,17 %) больных, а старше 50 лет было 2 больных (4,65 %). С тяжестью болезни I и II степени было 12 (27,91 %) больных. Развернутую картину и III степень тяжести болезни имели 26 пациентов (60,47 %), которые могли пройти самостоятельно около 300 м и в состоянии обслужить себя дома. ІV–V степень тяжести болезни отмечена у 5 (11,63 %) больных, которые требовали дополнительной помощи в самообслуживании. Все больные лечатся планово в условиях стационара
2–3 раза в год, а 37 (86,05 %) больных лечились более 3 раз в стационаре.

По топическому признаку у больных выявлена цереброспинальная форма РС. Вторично-прогрессирующий тип болезни имели 4 (9,3 %) пациента

Основными жалобами названы: слабость в конечностях (30,23 %), боли в различных областях (72,09 %), изменение силы и тонуса мышц (60,47 %), шаткость при ходьбе (58,14 %), нарушения зрения (69,77 %) и функции тазовых органов (90,7 %) и др.

Детальная исходная оценка состояния проводилась с применением нескольких тестов и шкал (А.Л. Леонович,1982; А.Н. Белова, 2002; С.М. Виничук, 2004). По шкале NRS (J. Sipel, 1984) средние оценки нарушения объема движений, силы и тонуса мышц, рефлексов и функции тазовых органов у больных отличаются от оценок у здоровых людей (табл. 1). Показатель неврологического дефицита составляет 67,125±6,61 балла (средняя степень тяжести болезни).

Суммарный балл средних показателей оценки боли по четырехсоставной визуально-аналоговой шкале у тематических больных равен 14,41 балла, что составляет 36,025 % от максимального уровня (40 баллов).

Оценки двигательной активности свидетельствует о низком ее уровне. Тест «Функциональные критерии ходьбы» оценивает двигательную активность пациентов в 3,48±0,21 балла. Теста «Устойчивость вертикального положения» указывает на умеренность нарушений (3,71±0,30 балла), положение «ноги вместе» сохраняется 30 секунд. Оценка индекса «Мобильности Ривермид» в 8,77±0,82 балла указывает на выраженное снижение мобильности. Средняя оценка тонуса мышц в 2,42±0,17балла по модифицированной шкале спастичности Ашфорта характеризует изменения эластичности мышц между незначительным и средним уровнем. Исходная оценка степени нарушений движений по индексу Мотрисайти составляет в мышцах верхних конечностей 67, 48 % от оценки в здоровых людей, а в нижних конечностях – 58,61 %.
Таблица 1

Оценка состояния больных с РС по шкале NRS (J. Sipel, 1984), балл (n=43)

Наименование функции	Отсутствие изменений в неврологическом статусе	Статистические показатели
			S
Оценка эмоций	10	6,75	0,47
Острота зрения	5	3,35	0,135
Поля зрения	6	4,35	0,335
Движения глаз	5	3,515	0,150
Нистагм	5	3,395	0,139
Функция ЧН (VII, IX, X, XII)	5	3,42	0,242
Двигательные функции: (20 баллов)
правой руки	5	3,765	0,176
левой руки	5	3,84	0,284
правой ноги	5	3,53	0,153
левой ноги	5	3,55	0,155
Сухожильные рефлексы: (8 баллов)
с рук	4	2,335	0,033
с ног	4	2,535	0,053
Патологические рефлексы	4	2,77	0,17
Чувствительная функция: (12 баллов)
правой руки	3	2,74	0,074
левой руки	3	2,735	0,173
правой ноги	3	2,665	0,066
левой ноги	3	2,625	0,062,
Координация движений: (10 баллов)
с рук	5	3,315	0,131
с ног	5	3,280	0,128
Походка	10	6,94	0,589
Расстройства тазових функций	0	-3,18	0,518
Всего	100	67,125	6,612

Сухожильно-мышечная диагностика была показательна у 42 (97,67 %) больных, позволила определить нарушения энергетического состояния спаренных меридианов головного (i) и спинного (j) мозга (табл. 2).

Представлены средние показатели оценок по шкале эффективности реабилитации (ШОЭР) (нет нарушений – 0, максимальные нарушения –
4 балла). Средние величины оценок по показателям колеблются от 0,93 до
1, 96 баллов. Объем движений у лиц с РС оценен по сравнению с другими симптомами минимальным балом (0,93). Сумма средних оценок по ШОЭР равна 55,8 балла.

Таблица 2

Определение состояния меридианов спинного мозга и головного мозга методом сухожильно-мышечной диагностики у  больных с РС (n=43)