Хирургическое и криохирургическое лечение рецидивного альвеококкоза печени

Альвеококкоз (альвеолярный эхинококкоз) – заболевание, зависящее от попадания в организм и развития в нем личиночной стадии ленточного червя Echinococcus multilocularis (Leuckart, 1863). Альвеококкоз распространен только на определенных территориях земного шара. Человек, заболевший альвеококкозом, подвергается смертельной опасности. Особенности роста паразитарного узла в печени, его способность инфильтрировать окружающие ткани, прорастать в жизненно важные образования печени и соседние органы, давать метастазы в легкие и мозг, а также приводить к опасным для жизни осложнениям дают возможность сравнивать это заболевание со злокачественными опухолями по тем тяжелым прогностическим перспективам, которые оно несет больным. И.Л. Брегадзе, Б.И. Аль­перович, Ю.М. Дедерер, В.С. Семенов, В.С. Шап­кин, В.А. Журавлев считают, что единственный метод, которым можно излечить больного альвеококкозом печени, – это удаление ее участка с паразитарным узлом в пределах здоровых тканей.

Наблюдения за больными в отдаленные сроки после проведенных радикальных вмешательств по поводу альвеококкоза показывают, что у ряда из них после резекций печени или экскохлеации паразитарных узлов наблюдаются рецидивы заболевания (Б.И. Альперович, 1972) [1]. Рецидивы заболевания зависят от нерадикальности оперативного вмешательства, когда хирург не полностью удаляет паразитарный узел или оставляет небольшие внутрипеченочные метастазы, расположенные непосредственно вблизи паразитарной «опухоли», при операции экскохлеации. Следует отметить, что диагностика рецидивов альвеококкоза после радикальных операций чрезвычайно затруднительна. Большую роль в ней играет ультразвуковое исследование. Тем не менее проблема лечения рецидивного альвеококкоза печени достаточно актуальна и требует своего решения.

Лечение рецидивного альвеококкоза печени только хирургическое. Оно должно быть направлено на радикальное удаление паразитарного узла вместе с участком печени в виде резекции, дополненной определенными манипуляциями, предупреждающими рецидив болезни. В тех случаях, когда больной неоперабелен, необходимо проводить паллиативную операцию паразитарного узла в сочетании с манипуляциями, губительно действующими на ткань паразита и приостанавливающими его рост.

В клинике кафедры хирургических болезней педиатрического факультета Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск) проводилось обследование и хирургическое лечение шести пациентов с рецидивами альвеококкоза печени после радикальных операций, выполненных в других лечебных учреждениях России. В данной работе приведен анализ этих наблюдений и рассмотрены результаты лечения. Только в одном случае пациентка погибла от нарастания почечно-печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Остальные пациенты поправились, чувствуют себя хорошо. Всем больным проводилось общеклиническое обследование с использованием специальных методов: ультразвуковое сканирование, рентгенологическое исследование, при необходимости ангиографическое исследование.

Опыт клиники показывает, что в большинстве случаев достаточным и достоверным является ультрасонография, позволяющая при соответствующей квалификации врача получить исчерпывающие сведения о топографии, характере патологического процесса и правильно построить план предстоящего оперативного вмешательства. Во время оперативных вмешательств кроме механического воздействия на паразита у двух пациентов использовалась оригинальная криохирургическая установка, позволяющая применять криодеструктор большой хладопроизводительности, работающий на жидком азоте под давлением. В послеоперационном периоде состояние больных контролировалось с помощью общеклинических анализов крови, биохимических показателей крови, ультразвукового исследования.

Результаты и обсуждение

В связи увеличением числа операций по поводу альвеококкоза появились описания рецидивов заболевания после проведенных резекций печени. Рецидивы могут возникать в ранние и поздние сроки после вмешательства. В последнем случае не всегда имеет место истинный рецидив, можно предполагать реинвазию больного. Рецидивы могут наступать и после вылущения паразитарного узла, так как при этом остаются неудаленные внутрипеченочные метастазы вблизи основного узла альвеококка.

Рецидив может наступить и в тех случаях, когда вследствие недостаточного доступа или интраоперационных осложнений (кровотечение, тяжелое состояние больного) хирург стремится как можно скорее закончить операцию, идет слишком близко от паразитарной «опухоли», оставляя небольшие кусочки патологической ткани, из которых в дальнейшем вырастает паразитарный узел. Рецидивы возникают также по причине оставленных во время операции дополнительных узлов в других отделах печени, чаще всего это бывает при недостаточной опытности хирурга, малом разрезе и второй локализации узлов в зонах печени, труднодоступных для ревизии (купол правой доли и забрюшинные ее отделы). В этом случае рецидивы обозначаются как ложные в отличие от истинных, когда «опухоль» альвококкоза растет на месте сделанной ранее резекции (Б.И. Альперович, 1983) [2].

Диагностика рецидивов, когда еще возможно осуществление радикального вмешательства хирурга, трудна.

В клинике оперировано шесть пациентов с рецидивами альвеококкоза после резекций. Во всех случаях имели место истинные рецидивы заболевания, наступившие в сроки через 3–10 лет. У пяти пациентов осуществлены ререзекции печени, четверо больных поправились, одна пациентка погибла от печеночно-почечной недостаточности. У одного больного удалены участки правой доли печени, у трех – левой, у одной пациентки выполнена ререзекция печени, а для профилактики рецидива и криохирургической периартериальной денервации печеночной артерии произведена криодеструкция зоны портальных ворот печени.

Больная М., 32 года, история болезни № 2216. Поступила в гепатологический центр г. Томска 14.04.1987 г. При поступлении предъявляла жалобы на слабость, чувство тяжести и боли в области правого подреберья. В анамнезе диагностическая лапаротомия (1981 г.) и правосторонняя гемигепатэктомия (1984 г.) по поводу альвеококкоза правой доли печени. В 1986 г. диагностирован рецидив альвеококкоза, и больная была направлена в гепатологический центр. При объективном исследовании: склеры и видимые слизистые обычного цвета. При осмотре в правом подреберье от мечевидного отростка отмечается послеоперационный рубец, в нижнем углу которого имеется свищевой ход до 4 см, уходящий в правое подреберье. Отделяемое серозно-гнойное. При пальпации печень на 2 см выступает из под края реберной дуги, плотная, безболезненная. Размеры по Курлову 10  9  8 см. Асцита нет.

Общий анализ крови: лейкопения до 3,4  10⁹, СОЭ – 27 мм/ч. Биохимический анализ: снижение альбуминов до 53%, повышение трансаминаз. По результатам УЗИ: печень не увеличена. В правой доле в области обычно расположенного V сегмента (за счет хорошей регенерации печеночной ткани) визуализируется очаговое образование диаметром 8–10 см, плотнее печени, с трубчатыми полостными структурами внутри, распространяющееся до бифуркации портальной вены, выходящее на диафрагмальную поверхность печени (прорастание в диафрагму). Заключение: осложненный альвеококкоз печени.

Операция проведена 24.04.1987 г., выполнена правосторонняя гемигепатэктомия (ререзекция) и криодеструкция. Разрезом Кохера с иссечением старого рубца и свища послойно вскрыта брюшная полость. Выраженный спаечный процесс. При ревизии обнаружен узел альвеококка размером 8  10 см в воротах печени справа. После перевязки пересечены элементы шейки желчного пузыря и правые сосуды печени. Желчный пузырь смещен вправо. Выполнена правосторонняя гемигепатэктомия с изолированной лигатурой сосудов и протоков в плоскости разреза. Для профилактики рецидива и криохирургической периартериальной денервации общей печеночной артерии проведена криодеструкция гепатодуоденальной связки (зона портальных ворот). Температура криодеструктора –196 C, экспозиция – 1 мин. Тампон и дренаж через ложе резецированного 12-го ребра. Гепатизация. Проведена задняя гепатопексия. Брюшная полость проверена на гемостаз и послойно ушита.

Послеоперационный период осложнился правосторонним плевритом, который был диагностирован и купирован плевральными пункциями под контролем УЗИ. В послеоперационном периоде отмечена хорошая регенерация печени и быстрое восстановление ее функций. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана из клиники 16.05.1987 г. Гистологическое исследование: рецидив альвеококка печени (рис. 1).

С целью предупреждения рецидивов альвеококкоза печени в случаях, когда ее резекция затруднительна или длительный период бессимптомного течения и инфильтрирующий характер роста паразита с вовлечением в процесс крупных сосудов и желчных протоков печени препятствуют радикальному хирургическому лечению заболевания, в клинике используются паллиативные вмешательства с криодеструкцией или самостоятельно криодеструкция. Также вмешательство позволяет с помощью сверхнизких температур разрушить паразитирующую ткань.

Рис. 1. Микропрепарат. Рецидивный альвеококк печени. Два паразитарных пузырька. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100

Криодеструкция осуществлялась при помощи оригинального криодеструктора, работающего на газожидкостной смеси жидкого азота под давлением при температуре –160  –196 С с экспозицией от 1 до 5–10 мин в зависимости от площади участков, пораженных паразитом, подвергающихся криодеструкции. Это способствует улучшению результатов лечения.

Больной П., 27 лет. История болезни № 2133. Поступил 14.04.2005 г. Жалобы при поступлении на тупые боли правом подреберье.

В 1997 г. оперирован в Подмосковье: торакофренолапаротомия, правосторонняя гемигепатэктомия V–VIII сегментов, холецистэктомия по поводу осложненного альвеококкоза печени. В послеоперационном периоде – правосторонняя пневмония с плевритом. Выписан в удовлетворительном состоянии. В 2004 г. с клиническими признаками пневмонии справа госпитализирован в больницу г. Новокузнецка, где при ультразвуковом исследовании обнаружено очаговое образование печени. Направлен в гепатологический центр г. Томска. Состояние удовлетворительное. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, операционный рубец косой от пупка к углу лопатки. Размеры печени по Курлову 10  12  6 см. Объемные образования не пальпируются.

Общий анализ крови: отмечается эозинофилия – 6%, СОЭ – 30 мм/ч. Анализ мочи и биохимические показатели без грубых нарушений.

По результатам УЗИ: печень увеличена за счет левой доли – 126  74 мм, правая доля визуализируется фрагментом в S8. Поверхность печени по месту резекции неровная. Структура неоднородная, несколько повышенной эхогенности. Визуализировалась единственная левая печеночная вена, расширенная до 15 мм. Правые элементы портальной системы не определяются. В S1–S4–S8 определяется объемное образование 120  70 мм, распространяющееся на диафрагму, мягкие ткани реберной стенки, образование имеет нечеткие и неровные контуры, неоднородное, гиперэхогенное, с мелкими кальцинатами, включениями и неправильной формы полостью распада до 70 мм с воздушными включениями (подозрение на печеночно-бронхиальный свищ). Образование контактирует с элементами портальных и кавальных ворот. Нижняя полая вена на значительном отрезке сдавлена. В нижележащем отделе расправлена до 19 мм, дыхательная подвижность ограничена. Желчные протоки не расширены. В плевральной полости справа сомнительные следы жидкости.

Заключение: осложненный альвеококкоз печени, состояние после резекции печени (рис. 2). Бронхофиброскопия – катаральный эндобронхит. Рентген органов грудной клетки и брюшной полости – справа над диафрагмой имеется полостное образование с уровнем жидкости. В плевральной полости тяжистоподобные тени.

Рис. 2. Ультрасонограмма. Узел альвеококка

Операция проведена 26.04.2005 г.: кускование, марсупиализация, криодеструкция. Наркоз. Выполнен разрез мягких тканей с резекцией 7-го ребра справа. После вкрытия грудной клетки обнаружен узел альвеококка до 10  12 см с небольшой полостью распада. Иссечена передняя стенка полости с паразитом примерно 6  6 см и удалено несколько секвестров. Часть паразитарной ткани иссечена. Выполнена криодеструкция из шести точек с экспозицией 1–5 мин. Полость тампонирована четырьмя компрессами с мазью Вишневского. Наложены наводящие швы на рану, асептическая повязка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Мазевые тампоны удалены на 3-и–5-е сут. Рана зажила вторично.

Гистологическое исследование: фрагменты паразитарного узла с участками гнойного воспаления, в которых расположено множество пузырьков (рис. 3). Заключение: альвеококкоз печени.

Рис. 3. Микропрепарат. Рецидив альвеококка печени. Множество паразитарных пузырьков. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100

Операцией выбора при рецидивном альвеококкозе печени является ререзекция печени по методу клиники.

Благодаря простоте выполнения и достаточной эффективности криодеструкция при рецидивах альвеококкоза печени является значимым дополнением к этой радикальной операции.

Сочетание паллиативных вмешательств с криодеструкцией расширяет возможности лечения рецидивного альвеококкоза печени и положительно влияет на результаты лечения, улучшает состояние пациентов и продлевает им жизнь, часто на довольно длительный срок.

1. 
   Альперович Б.И. Альвеококкоз и его лечение. М.: 1972. 222 с.
   
2. 
   Альперович Б.И. Хирургия печени. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1983. 350 с.
   
3. 
   Альперович Б.И., Мерзликин Н.В. Резекции печени при повторных операциях. Томск: Изд-во Том. ун-та. 1992. 214 с.
   
4. 
   Альперович Б.И., Парамонова Л.М., Мерзликин Н.В. Крио­хирургия печени и поджелудочной железы. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1985. 125 с.
   
5. 
   Брегадзе И.Л., Константинов В.М. Альвеолярный эхинококкоз. Медгиз, 1963. 223 с.
   
6. 
   Васильев Р.Х., Набоков Ш.А. Альвеококкоз. Ташкент: Медицина, 1978. 172 с.
   
7. 
   Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени. Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1986. 214 с.