Исследование аспирата из полости матки цель исследования

Цитологическое исследование является одним из основных методов морфологического анализа биологического материала. Оно состоит в оценке характеристик морфологической структуры клеточных элементов в цитологическом препарате (мазке) с целью установления характера поражений: неопухолевых заболеваний и злокачественных опухолей.

Цель внедрения технологии «Цитологическое исследование аспирата из полости матки» определяется необходимостью установления единых правил: доставки материала в цитологическую лабораторию¹, приготовления мазка, его фиксации, окрашивания и микроскопии, оценки результатов исследования: описание характера цитологической картины и возможных патологических изменений. Правильная информация о результатах цитологического исследования мазка аспирата полости матки имеет существенное значение для профилактики, ранней диагностики онкологических и других заболеваний эндометрия, эффективности проводимого лечения.

2. Требования к выполнению технологии

Согласно ГОСТ Р ИСО 15189 [1] компетентность персонала, участвующего в выполнении технологии, должна соответствовать определенным требованиям к образованию, знаниям и умениям специалистов.

Перечень специалистов с высшим и средним образованием, участвующих в выполнении технологии:

• 
  врач клинической лабораторной диагностики;
  
• 
  специалист со средним медицинским образованием (медицинский технолог, медицинский лабораторный техник, лаборант).
  

Цитологическое исследование мазка аспирата полости матки имеют право выполнять врач клинической лабораторной диагностики, прошедший специализацию по конкретному разделу цитологической диагностики, повышение квалификации в установленном порядке, имеющие сертификат специалиста, первую или высшую квалификационную категорию. Подготовительную работу по технологии выполняет специалист со средним медицинским образованием, имеющий соответствующий сертификат (медицинского технолога, медицинского лабораторного техника (фельдшера - лаборанта) или лаборанта). Работа по выполнению технологии распределяется следующим образом:

• 
  средний медицинский персонал проводит: прием, макроскопическую оценку качества (макроскопический вид) полученных мазков, их регистрацию, фиксацию и окрашивание; регистрацию цитологического заключения, архивирование препаратов.
  
• 
  врачи клинической лабораторной диагностики проводят цитологическое (микроскопическое) исследование мазков, делают заключение о характере патологического процесса.
  

Требования по безопасности труда при выполнении технологии соответствуют общим правилам безопасности при работе в клинико-диагностической лаборатории согласно. ГОСТ Р 52905  2007 (ИСО 15190:2003) [2].

Должны соблюдаться правила биологической безопасности, правила сбора и удаления отходов, правила работы с электроприборами и реактивами, пожарной безопасности.

Требования биологической безопасности.

Все образцы, содержащие биологический материал (аспират, мазки), являются источниками инфекции. Для соблюдения биологической безопасности выполняют следующие правила:

а) распаковка присланного в цитологическую лабораторию биологического материала проводится в индивидуальных средствах защиты (халаты, резиновые перчатки);

б) мазки, поступающие в лабораторию, помещают на металлические или пластиковые подносы;

г) не допускается оставлять на столах нефиксированные мазки;

д) после окончания работы сотрудники должны проводить дезинфекцию рабочих мест и помещений лаборатории в резиновых перчатках. Для обеззараживания используются средства, обеспечивающие уничтожение вирусной и бактериальной флоры, рекомендуемые для дезинфекции [3, 4].

Потенциально опасные отходы, загрязненные остатками биологического материала, образующиеся в процессе выполнения технологии, дезинфицируют, затем собирают в герметическую одноразовую упаковку и удаляют из лаборатории в контейнерах, установленных в определенных местах на территории учреждения.

Все сотрудники должны выполнять инструкции и правила техники безопасности, изложенные в технических паспортах к электрическим приборам, применяемым при исследовании: электронным весам, микроскопу. Все сотрудники лаборатории, работающие с химическими реактивами, должны быть обучены обращению с ними, использовать средства персональной защиты, соблюдать правила личной гигиены.

Для предупреждения пожаров необходимо соблюдать правила пожарной безопасности в соответствии с действующими нормативными документами.

Материальные ресурсы необходимые для выполнения технологии включают в себя: приборы, изделия медицинской техники, другое оборудование (стеклянные изделия), реактивы, красители, расходуемый материал. Материальные ресурсы даны в расчете для проведения исследования препаратов, полученных от одной обследуемой (таблица 1).

Т а б л и ц а 1 - Материальные ресурсы для выполнения цитологического

исследования аспирата из полости матки

3. 
   Характеристика выполнения цитологического исследования
   

Выполнения технологии включает в себя несколько последовательных этапов:

- взятие материала проводит врач-клиницист,

- доставку, прием и регистрацию биологического материала;

(при проведении преаналитического этапа должны соблюдаться требования стандарта ГОСТ Р 53079,4 -2008 [5]);

- фиксацию и окрашивание мазков аспирата из полости матки;

- микроскопию мазков;

- оценку цитологической картины при микроскопическом изучении мазков аспирата из полости матки.

1. 
   Доставка, прием и регистрация биологического материала
   

Сотрудник лаборатории, принимающий материал, должен проверить маркировку мазков (на них должны быть нанесены код или фамилия пациентки, идентичные коду и фамилии в бланке направления материала на исследование) и правильность оформления направления. В бланке-направлении³ указываются краткие сведения о пациентке (диагноз при направлении на цитологическое исследование, проводимое лечение и др.).

2. 
   Общие правила и подготовительная работа для фиксации и окрашивания мазков
   

3.2.1. Общие правила фиксации и окрашивания мазков:

- фиксация и окрашивание мазков проводится в соответствии с инструкцией производителя фиксаторов и красителей;

- фиксация и окрашивание мазков может выполняться вручную или автоматически с помощью специальных устройств, в которые загружаются нефиксированные мазки. Последующее автоматическое дозирование фиксатора-красителя и буферных растворов обеспечивает стандартную и равномерную окраску;

- применение любой методики фиксации и окрашивания мазков требует точного соблюдения последовательности процедур при приготовлении растворов и промежутков времени в течение процесса фиксации и окрашивания.

Подготовительная работа для выполнения фиксации и окрашивания мазков состоит в приготовлении: буферного раствора, смеси Никифорова, основных и рабочих растворов красителей, определении интенсивности красителей, подготовке оборудования.

3.2.2. Подготовительная работа для выполнения окрашивания мазков по Паппенгейму.

Приготовление фосфатного буфера ( рН 7,0).

Поскольку pH воды, используемой для приготовления рабочих красящих растворов, должна быть нейтральной (pH 6,8 –7,2), необходимо приготовить соответствующий буферный раствор. Для приготовления основного раствора фосфатного буфера необходимо приготовить растворы следующих солей:

• 
  КН₂РО₄ (однозамещенного, безводного) - 3,4 г, растворяется в 200 мл дистиллированной воды;
  
• 
  Nа₂ НРО₄ (однозамещенного, безводного) - 8,5 г, растворяется в 500 мл дистиллированной воды.
  

П р и м е ч а н и е ¾ Рекомендуется использование готовых форм для приготовления буферных растворов (таблеток, готовых смесей фосфатных солей)

Приготовление смеси Никифорова.

Для выполнения исследования препаратов от одной обследуемой требуется 70 мл смеси Никифорова, которая готовится из этилового спирта (35 мл) и диэтилового эфира (35мл) в пропорции 1:1. Смесь используется для хранения чистых предметных стекол.

Приготовление рабочих растворов красителей.

Рабочий раствор красителя азур-эозина по Романовскому перед окрашиванием препаратов разводится приготовленным рабочим буферным раствором (рН 7,0). Для этого в химический стакан к 5 мл красителя добавляется 40 мл буферного раствора.

Раствор фиксатора-красителя Май-Грюнвальда не разводится, для окрашивания препаратов 50 мл стандартного раствора помещается в химический стакан или специальную кювету контейнера для окрашивания мазков.

Отдельные партии красителя имеют различную интенсивность окраски, которая устанавливается опытным путем (окрашивается серия препаратов (мазков) раствором красителя, меняя длительность его воздействия).

Подготовка оборудования для проведения процедуры фиксации и окрашивания мазков.

Для окрашивания препаратов (мазков) необходимо подготовить оборудование для окраски: контейнеры или рельсы для окрашивания цитологических препаратов, химические стаканы низкие для разведения красителей; резиновые перчатки.

Фиксация и окрашивание мазков по методу Паппенгейма выполняется одновременно с помощью панхромных гематологических красителей.

Оборудование: кювета для фиксации и окраски мазков со штативом-контейнером или аппарат Гематек. Допускается применение широкогорлой посуды с притертой пробкой.

Последовательность процедур:

- мазки помещают (два варианта):

1) в штатив-контейнер, опускают в кювету с фиксатором на 3-5 минут и вынимают из фиксирующего раствора;

2) или на лотки со специальными «рельсами» для окрашивания мазков и наливают раствор фиксатора-красителя на препараты на 3-5 минут;

Контейнер с мазками ополаскивают в кювете с фосфатным буфером (рН 7,0) в течение 1 минуты или на мазок, помещенный на «рельсы», не сливая красителя, добавляют фосфатный буфер на 1 мин.

Окрашивание мазков.Оборудование:

- кювета для окраски мазков со штативом-контейнером или лотки со специальными «рельсами» для окрашивания мазков;

- химические стаканы низкие (для разведения красителей).

Реагенты:

- рабочий раствор азур-эозина по Романовскому.

Последовательность процедур:

- контейнер с фиксированными мазками переносят в кювету с рабочим раствором красителя или фиксированные мазки располагают горизонтально на специальные рельсы и наливают по 3-4 мл красителя на каждый из препаратов; окрашивание мазков происходит в течение 8-15 минут;

- смывают краску водопроводной водой;

- окрашенные и промытые мазки высушивают на воздухе в течение 15 – 20 минут.

Для получения правильной информации необходимо последовательное микроскопическое изучение всего цитологического мазка. Обзор цитологической картины проводят под малым увеличением (10^х), детализацию выбранных объектов – под увеличением (20 – 40 ^х ); далее микроскопическое изучение мазка выполняется под иммерсионным объективом (100 ^х). Вначале проводят систематическое изучение полей зрения по краю мазка. Затем мазок исследуют методом «систематического перекрестного двухразового шага», который позволяет практически без пропуска изучить каждый миллиметр площади препарата.

3. 
   Оценка результатов изучения морфологии (цитологической картины) аспирата из полости матки.
   

Оценка цитологической картины мазков аспирата должна включать описание соответствующих параметров, характеристику клеток, межклеточного вещества и т.д. Заключение должно соответствовать принятой классификации болезней

1. 
   Оцениваемые параметры цитологической картины при микроскопическом изучении мазков⁵
   

• 
  фон препарата, наличие и характер межуточного вещества;
  
• 
  количество и расположение клеток, образование комплексов или структур, характер клеточных границ;
  

• 
  размеры и форма клеток;
  
• 
  ядро: форма и размеры, расположение и окрашиваемость;
  
• 
  ядерно/цитоплазматическое соотношение;
  
• 
  характер строения хроматина;
  

• 
  наличие, количество, форма, размер, четкость границ;
  

• 
  наличие и число митозов (в том числе атипичных);
  
• 
  наличие многоядерных клеток;
  
• 
  наличие молодых клеточных форм;
  
• 
  Характеристика цитоплазмы:
  
• 
  объем, равномерность окрашивания, четкость границ;
  
• 
  секреция, включения, вакуолизация;
  
• 
  признаки дистрофии.
  

4.2.1. В цитологических мазках, полученных из эндометрия без патологических изменений, присутствуют различные виды эпителиальных клеток, элементы стромы и капилляры; клетки железистого эпителия (цилиндрические, призматические и кубической формы); веретенообразные и звездчатые клетки стромы, гистиоциты, лаброциты (тучные клетки), лимфоциты, обрывки капилляров. Возможно, обнаружение клеток шеечного канала: поверхностные (цилиндрические) и резервные клетки. Результат исследования мазков аспирата из полости матки оформляется в виде цитологического заключения. Цитологическое заключение может носить описательный, предположительный и утвердительный характер.

4.2.2. Основные формы цитологического заключения

Цитологическая картина оценивается как:

• 
  эндометрий без патологических изменений (указать к какому типу он относится: пролиферативному, секреторному, десквамозному, атрофическому);
  
• 
  воспалительный процесс эндометрия;
  
• 
  гиперплазия эндометрия (без атипии клеток);
  
• 
  гиперплазия эндометрия с атипией клеток;
  
• 
  железистая гиперплазия эндометрия с атипией клеток;
  
• 
  подозрение на аденокарциному эндометрия;
  
• 
  аденокарцинома ( с указанием степени дифференцировки: высоко- , умеренно- и низкодифференцированная);
  
• 
  аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой (аденоакантома, железистоплоскоклеточная карцинома);
  
• 
  муцинозная карцинома;
  
• 
  светлоклеточная карцинома;
  
• 
  плоскоклеточная карцинома;
  
• 
  недифференцированная карцинома;
  
• 
  карциносаркома (злокачественная смешанная мезодермальная опухоль);
  
• 
  хориокарцинома.
  

3. 
   Регистрация цитологических заключений и архивирование
   

Цитологическое заключение регистрируется на электронных или бумажных носителях, которые хранятся в лаборатории течение 3 лет; бланки с результатами цитологического исследования вклеиваются в историю болезни пациентки и хранятся – 25 лет. При использовании информационно - вычислительных систем (компьютерной техники) цитологические заключения вводятся в «электронную» историю болезни.

Препараты без патологических изменений не сохраняются, подвергаются специальной обработке (дезинфицирующими растворами) по правилам биологической безопасности. Препараты с патологическими изменениями (с цитологической картиной специфического воспаления или онкологических заболеваний) архивируются и хранятся в течение 20 лет. Архив цитологических препаратов формируют в соответствии с решением заведующего лабораторией. Препараты из архива должны выдаваться по письменному запросу лечащего врача или другого ответственного сотрудника лечебно-профилактического учреждения.

6. Оценка правильности цитологического заключения

Оценка правильности цитологического исследования аспирата из полости матки проводится по совпадению цитологического заключения с гистологическим (патологоанатомическим) диагнозом (если гистологическое исследование у данной больной проводилось).

Результат цитологического исследования учитывается независимо от того, выражен он в утвердительной или предположительной форме. Это означает, что совпадением считается, если утвердительное или предположительное цитологическое заключение, совпадает с гистологическим. При новообразованиях совпадением считается установление цитологического диагноза по основной форме, даже если не указана или не совпадает степень дифференцировки опухоли.

П р и м е ч а н и е ¾ В ряде случаев утвердительный или предположительный цитологический диагноз может правильно верифицировать поражение, хотя гистологическое исследование не подтверждает цитологический диагноз (материал для гистологического исследования получен неудачно: не из очага поражения, материала недостаточно для полноценного гистологического исследования и т.п.).

Учитывается терминологическое соответствие или несоответствие установленного диагноза принятым цитологическим классификациям.

6.2. Внутрилабораторная оценка правильности результатов. Внутрилабораторная оценка правильности цитологического заключения проводится в цитологической лаборатории систематически (ежедневно). Принцип оценки правильности состоит в следующем: высококвалифицированный специалист (отвечающий за качества исследований сотрудник) проводит немедленное повторное исследование эндометриальных мазков, вызывающих сложности интерпретации патологических изменений. Обсуждение цитологической картины исследуемого мазка проводится за микроскопом; в обсуждении участвуют отвечающий за качества исследований сотрудник и врач, проводивший исследование. При необходимости (сложный диагностический случай) в обсуждение включается заведующий лабораторией и все сотрудники лаборатории, осуществляющие цитологическое исследование мазков аспирата полости матки. Проводится консультация с ведущими специалистами-цитологами при личном собеседовании или с помощью телемедицины. Уточняются данные обследования пациента с клиницистами лечебного учреждения, где больная находится на лечении.

6.3.Внешняя оценка качества

Лаборатория обязательно должна участвовать в системе внешней оценки качества, которая проводится учреждением, имеющим соответствующую лицензию на проведение межлабораторной оценки качества лабораторных исследований, в том числе цитологических. В контролируемые лаборатории рассылаются реальные цитологические мазки, окрашенные в соответствии с применяемым в лаборатории методом окраски препаратов, а также цифровые микрофотографии или виртуальные препараты. В случае выявления ошибочных цитологических результатов необходимо провести обучение персонала с целью выявления ошибок.

Проводится сопоставление цитологического заключения с диагнозами, установленными пациентке при дальнейшем клиническом обследовании: по анализу историй болезни за несколько лет; по претензиям со стороны лечебных учреждений, страховых компаний, отдельных врачей.

Согласие пациента на проведение взятия и исследование

аспирата из полости матки (пример)

Я……………………………………………………………………..

подписывая данный документ, даю согласие на взятие аспирата из полости матки и прошу персонал ……….о ее проведении:

- я информирован о методике проведения технологии, ее цели и ожидаемых результатах ее проведения;

- я информирован, что точно предсказать результат данной процедуры невозможно. Я понимаю, что проведение процедуры может привести к временной нетрудоспособности;

- я понимаю, что во время анестезии и процедуры могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения, в таком случае ход процедуры может быть изменен врачом по его усмотрению;

-я знаю, что обязан поставить врача обо всех проблемах со здоровьем и аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарств, а также о злоупотреблении алкоголем или наркотическими препаратами;

-я ознакомлен со всеми пунктами настоящего документа, о чем свидетельствует моя подпись ниже:

Подпись ………………………. Дата…………………………

8 Трудозатраты на выполнение цитологического исследования аспирата из полости матки.

Трудозатраты на проведение цитологического исследования аспирата из полости матки в даны в условных единицах трудозатрат (УЕТ; 1 УЕТ равна 10 мин.) (таблица 2).

Таблица 2 - Трудозатраты в УЕТ на выполнение технологии

«Цитологическое исследование аспирата из полости матки».

Взятие аспирата из полости матки проводят врачи-гинекологи лечебного учреждения, где пациентка проходит обследование или лечение. Из полученного аспирата клиническим персоналом готовятся мазки на предметных стеклах по ниже описанным правилам.

Предметные стекла, на которые наносится биологический материал, должны быть: чистыми, прозрачными; продезинфицированными по правилам биологической безопасности; с ровными краями, без царапин, трещин, выбоин. Для приготовления мазков следует использовать стекла со шлифованным краем. Использование новых предметных стекол улучшает качество цитологических препаратов ⁶.

Последовательность выполнения:

• 
  на предметное стекло недалеко от его края (1 см) пипеткой наносится капля полученного аспирата;
  
• 
  мазок делают шлифованным стеклом, располагая его впереди капли под углом 45^о к предметному стеклу;
  
• 
  подведя стекло к капле материала, ждут, пока материал не расплывется равномерно вдоль его ребра;
  
• 
  затем быстрым легким (чтобы не повредить клетки) движением проводят шлифованное стекло вперед, не отрывая его от предметного, пока не иссякнет вся капля биологического материала;
  
• 
  готовые мазки укладываются на специальные «рельсы» и высушиваются на воздухе при комнатной температуре в течение 15-20 минут (до полного высыхания).
  

Приготовленные мазки направляются в цитологическую лабораторию вместе с бланком – направлением.

Окраска мазков аспирата полости матки по Папаниколау может выполняться ручным и автоматическим способами.

При взятии биологического материала следует соблюдать следующее:

- биологический материал после получения сразу же наносится на предметное стекло и фиксируется;

- фиксация проводится 96% этиловым спиртом или специальными цитологическими фиксаторами.

Доставка и регистрации материала проводится по правилам, описанным в тексте настоящего стандарта (см пункт ).

Окраска мазков проводится готовыми красителями Папаниколау (EA 50, EA65). Состав красителя EA 50 приведен в таблице 3.
Таблица Б 3 - Состав красителя ЕА 50 (по Папаниколау)

№	Реактивы	EA 50
1.	Световой зеленый SF (0,5 % спиртовой раствор)	45 мл
2.	Бисмарк коричневый (0,5 % спиртовой раствор)	10 мл
3.	Эозин Y (0,5 % спиртовой раствор)	45 мл
4.	Фосфорно-вольфрамовая кислота	200мг
5.	Уксуснокислый литий (насыщенный раствор)	1 капля

Последовательность процедур при ручном окрашивании мазков:

1. 
   Поэтапная регидратация (насыщение водой) цитологических препаратов спиртах нисходящей крепости: 80%, 70%, 50%, дистиллированной воде. Время воздействия каждого раствора 30 сек.
   
2. 
   Окрашивание мазков гематоксилином в течение10 мин.
   
3. 
   Мазки промываются водопроводной водой до появления синей окраски.
   
4. 
   Дегидратация в спиртах восходящей крепости: 50%,70%,80%. . Время воздействия каждого раствора 30 сек.
   
5. 
   Окрашивание мазков оранжевым G в течение 30 – 100 секунд.
   
6. 
   Трехкратное промывание в 95 % растворе этилового спирта.
   
7. 
   Окрашивание раствором красителя EA 50 в течение 1,5 минут.
   
8. 
   Трехкратное промывание в 95 % растворе этилового спирта.
   
9. 
   Двукратное поэтапное обезвоживание в растворах: 100 % этилового спирта;
   

10. 
    Заключение препарата синтетическим бальзамом с покровным стеклом.
    

Автоматическое окрашивание препаратов способом Папаниколау проводится с помощью автоматов, средняя производительность которых - окраска 124 препаратов в течение 30 минут. Качество окрашивания не уступает ручным методам.

1. ГОСТ Р ИСО 15189  2009. Лаборатории медицинские. Специальные требова­ния к качеству и компетентности

2. ГОСТ Р 52905  2007 (ИСО 15190:2003) Лаборатории медицинские. Требования безопасности

3. Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения, МЗ РФ №МУ-287-113 от30.12.1998 г.;

4. Безопасность работы с микроорганизмами 111 -1У групп патогенности и гельминтами., СП 1.2.731-99.
5. ГОСТ Р 53079.4―2008 Технологии лабораторные клинические. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4 Правила ведения преаналитического этапа

Проект стандарта подготовили:

Богатырев В.Н., Петрова А.С., Соколова В.К., Чистякова О.В. – Российский онкологический научный центр им.Н.Н.Блохина РАМН;

Меньшиков В.В., Кадашева О.Г. – Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова;

Полонская Н.Ю. – Централизованная многопрофильная межрайонная клинико-диагностическая лаборатория при поликлинике № 117 г. Москвы;

Юрасова И.В. – Центральная клиническая больница гражданской авиации (г. Москва).