_____________________ Жұмыспен қамту
және әлеуметтiк бағдарламалар
басқармасының бастығы
_____________________________________
Ө Т I Н I Ш
Тегi (мүгедектің) ________________________________________
Аты (мүгедектің) ________________________________________
Әкесінің аты (мүгедектің) _________________________________
Туған күнi (мүгедектің) _________________________________
Мүгедектік топ ___________________________________________
Зейнеткерлік куәлік №_____________________________________
Мекен жайы ___________________________________________
Телефоны ____________________________________________
Тегі (ата-анасының немесе асыраушысының) _________________
_________________________________________________________
Сізден мүгедектің жеке оңалту бағдарламасына сәйкес кресло-арбамен қамтамасыз етуіңізді сұраймын (мүгедек балалар үшін: мүмкіндігі шектеулі белсенді типтегі ДЦП бала үшін серуен кресло-арба, ДЦП бала үшін бөлмелік кресло-арба;, 1 және 2 топтағы мүгедектер үшін: серуендік, бөлмелік, бөлмелік санитарлық жабдықтармен)
жоғарыда аталған құралдардың атауын көрсету керек _______________________
_________________________________________________________________ Төмендегі құжаттардың көшiрмелерiн қоса берiп отырмын:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5.________________________________________________________________
20___жылғы «____» ____________ _________________________________
(өтiнiш берушiнiң немесе өтініш берген адамның қолы)
Өтініш беруші ұсынған құжаттар көшірмелерінің дұрыстығын растаймын:
(Өтініш қабылдаушы тұлғаның Т.А.Ә, лауазымы)
20 ___ жылғы «____» ___________
Хабарлама алынды 20 ___ жылғы «_____» _________ __________________
(өтiнiш берушiнiң қолы)
---------------------------------------------------------------------------------------------------
(жыртылмалы талонның орны)
Өтiнiш берушiнiң аты-жөнi __________________________________________
Кресло-арбамен қамтамасыз ету үшін қоса берілген құжаттармен _____ парақта 20____жылғы «____» ____________№______ қабылданды.
___________ __________________________________
қолы (қызметкердiң аты-жөнi, лауазымы)
Достарыңызбен бөлісу: |