Кафедра внутренних болезней №1 с курсом гематологии Кафедра поликлинической терапии и общеврачебной практики

Гомель

ГомГМУ

2013

ББК 55.–51

М 65
Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой факультетской терапии

Витебского государственного медицинского университета

кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней № 2,

Белорусского государственного медицинского университета

Т. С. Зыбалова

Мистюкевич, И. И.

М 65 Острая ревматическая лихорадка: учеб.-метод. пособие / И. И. Мис-

тюкевич, Е. Е. Линкевич. — Гомель: ГомГМУ, 2013. — 48 с.

ISBN 978-985-506-477-1

Предназначено для студентов 4, 5 курсов, обучающихся по специальности «Медико-диагностическое дело», врачей-интернов, практикующих врачей-терапевтов.

«Гомельский государственный

медицинский университет», 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список условных обозначений 4

Введение 5

Распространенность 5

Факторы риска 6

Этиология 7

Патогенез 9

Патоморфология 13

Классификация 15

Клиника и диагностика ОРЛ 18

План обследования больного 29

Особенности течения у подростков 30

Дифференциальный диагноз ОРЛ 31

Лечение 36

Профилактика 40

Прогноз. Взгляд в будущее 45

Литература 46

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АоК –– аортальный клапан

АСO –– антистрептолизин-О

АТС –– антитела к тканям сердца

АФЛС –– антифосфолипидный синдром

БГСА –– β-гемолитические стрептококки

в/в –– внутривенно

в/м –– внутримышечно

ГКС –– глюкокортикостероиды

ДЭхоКГ –– допплерэхокардиография

МК –– митральный клапан

НК –– недостаточность кровообращения

НПВС –– нестероидные противовоспалительные средства

ОРЛ –– острая ревматическая лихорадка

ПМК –– пролапс митрального клапана

ПРЛ –– повторная ревматическая лихорадка

ПСРА –– постстрептококковый реактивный артрит

РПС –– ревматические пороки сердца

СРБ –– С-реактивный белок

ФК –– функциональный класс

ХРБС –– хроническая ревматическая болезнь сердца

ХСН –– хроническая сердечная недостаточность

ЦИК –– циркулирующие иммунные комплексы

ЭхоГК –– эхокардиография

HLA –– система генов гистосовместимости

IL –– интерлейкины

TNF –– фактор некроза опухоли

IFN –– интерферон

MHC –– главный комплекс гистосовместимости

NYHA –– Нью-Йорская кардиологическая ассоциация

Первые классические работы, посвященные острой ревматической лихорадке, были написаны Ж. Б. Булларом (1836 г.) и В. Б. Чидлом (1889 г.), которые подробно описали «ревматический артрит» и «кардит». Л. Ашофф описал специфическое ревматическое воспаление миокарда (1904 г.). Р. Лансфилд разделила все β-гемолитические стрептококки на группы, что помогло исследователям уточнить эпидемиологию заболевания (1933).

Несмотря на существенные успехи в лечении и профилактике, проблема ОРЛ сохраняет актуальность. Ревмокардит остается ведущей причиной госпитализации в кардиологические стационары больных в возрасте от 5 до 24 лет. Ревматические пороки сердца (РПС) остаются наиболее частой причиной летальных исходов в структуре болезней системы кровообращения в возрасте до 35 лет, превышая показатели смертности от ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии.

По данным ВОЗ, в мире ежегодно ревматической лихорадкой заболевает 500 тыс. человек, у 300 тыс. из них исходом ОРЛ является формирование порока сердца, что до сих пор является основной причиной инвалидизации молодого населения.

Первичная заболеваемость ОРЛ в экономически развитых странах составляет в среднем 1–5 на 100 тыс. населения, в слаборазвитых странах — 20–60 на 100 тыс. населения (в некоторых странах Средиземноморья и Тихого океана — колеблется от 27 до 116 на 100 тыс. населения).

Распространенность ХРБС среди детей в различных регионах мира составляет 0,3–18,6 на 1 тыс. школьников. При этом в промышленно развитых странах распространенность ХРБС составляет 0,09–0,16, а в развивающихся странах 15–22 на 1 тыс. детей школьного возраста.

В последние десятилетия в силу негативных общественно-социальных изменений отмечаются локальные вспышки ОРЛ и ревмокардита в США (Калифорния, Юта, Огайо, Пенсильвания, Западная Виржиния, Теннеси, Миссури) и других странах, в том числе в России и Беларуси (R. Veasy, 2000; О. М. Фоломеева, 1996; Л. М. Беляева, 2010).

Первичная заболеваемость ОРЛ в России составляет 0,027/1000 населения, а частота впервые выявленной ХРБС — 0,097/1000 (в том числе ревматических пороков сердца (РПС) — 0,076/1000). При этом распространенность ХРБС увеличилась с 1,4/1000 до 2,6/1000 по сравнению с 1994 годом. В Республике Беларусь заболеваемость ОРЛ составляет 0,03–0,035/1000 детского населения против 0,022/1000 в начале 90-х годов.

В конце XX столетия произошли существенные изменения в эпидемиологии БГСГА-инфекции верхних дыхательных путей. Установлено, что возврат инвазивных стрептококковых заболеваний связан со сменой циркулирующих в популяции серотипов возбудителя — на смену М-типам 2, 4, 12, 22 и 49 пришли известные как ревматогенные и токсикогенные М-типы 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 28, 29. Что привело к росту заболеваемости ОРЛ и токсикоинфекциями (токсический тонзиллофарингит, скарлатина, синдром токсического шока). Данные ВОЗ свидетельствуют о высокой (20–50 %) распространенности БГСА-инфекций среди школьников, что формирует потенциальную возможность развития ОРЛ у предрасположенных к ней лиц молодого возраста.

Распространенность ОРЛ и ХРБС и обусловленная ими высокая временная и стойкая нетрудоспособность экономически ценного контингента населения свидетельствуют о социальной значимости проблемы, которая требует пристального внимания как в научном, так и в практическом плане. Исход и прогноз ОРЛ определяется своевременностью диагностики, адекватной терапии и проведением полноценной профилактики повторных атак и прогрессирования заболевания.

ФАКТОРЫ РИСКА

1. 
   Возраст 7–15 лет.
   
2. 
   Явного преобладания среди пациентов лиц мужского или женского пола нет, однако некоторые клинические проявления ОРЛ наблюдаются чаще у женщин, например, хорея.
   
3. 
   Перенесенная острая стрептококковая инфекция или хроническая носоглоточная инфекция, вызванная БГСА.
   
4. 
   Кровное родство с больным ХРБС (семейные формы заболевания). У монозиготных близнецов риск ОРЛ составляет 39 %, у гетерозиготных — от 3 до 5 %.
   
5. 
   Наличие определенных антигенов комплекса гистосовместимости (MHC) II класса: HLA-DR4 (европеоидная раса), DR2 (негроидная раса), А2, B5, B7, B35, Cw4, D8, D7.
   
6. 
   Носительство В-лимфоцитарного аллоантигена (833), определяемого при помощи моноклональных антител Д 8/17 (выявляется в среднем у 75 % больных ОРЛ, распространенность среди здорового населения составляет 16,5 % [Н. А. Шостак, 1996; В. А. Насонова, 1997]).
   
7. 
   Принадлежность ко второй (А) и третьей (В) группам крови по системе АВО.
   
8. 
   Стойкий высокий уровень неоптерина и антител к кардиолипину у больных с РПС дает основание предполагать, что данные маркеры можно рассматривать в качестве факторов риска развития клапанной патологии.
   

• 
  снижение экономического уровня жизни населения;
  
• 
  скученность при проживании;
  
• 
  недостаточное питание;
  
• 
  низкий уровень санитарной культуры и медицинского обслуживания;
  
• 
  увеличение частоты встречаемости высоковирулентных штаммов БГСА и резистентность штаммов БГСА к антибактериальной терапии;
  
• 
  высокая распространенность воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, вызванных А-стрептококковой инфекцией, частота встречаемости которой среди школьников достигает 50 %.
  

Доказана этиологическая роль БГСГА в развитии ОРЛ — прослеживается четкая взаимосвязь между стрептококковой инфекцией верхних дыхательных путей и последующим развитием ОРЛ. Косвенным подтверждением значения стрептококковой инфекции в патогенезе ОРЛ можно считать обнаружение у преобладающего большинства больных в острой фазе ревматической лихорадки высоких титров противострептококковых антител, а также возможность предотвращения развития повторных атак продолжительным приемом антибактериальных препаратов.

БГСА-инфекция редко встречается у новорожденных и детей раннего возраста, чаще поражаются дети в возрасте от 4–5 до 15–18 лет. Передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные, реже — бессимптомные носители. Вероятность заражения увеличивается при высокой степени обсемененности и тесном контакте с больным. Вспышки острого БГСГА-тонзиллита чаще встречаются в организованных коллективах (в детских дошкольных учреждениях, школах, воинских частях и т. д.).

Воздействие БГСА на клетки и ткани организма-хозяина обусловлено наличием у возбудителя факторов вирулентности и патогенности:

1. 
   Капсула с гиалуроновой кислотой — обладает гидрофильными свойствами, экранирует поверхностные белки стрептококка, не позволяет иммуннокомпетентным клеткам распознавать антигенные признаки бактерий (препятствует процессу фагоцитоза).
   
2. 
   М-протеин клеточной стенки — обеспечивает адгезию возбудителя к слизистой, подавляет фагоцитоз за счет наличия отрицательного заряда (электростатическое отталкивание) и влияния на метаболические процессы в фагоцитах. Обладает свойствами «суперантигена» — способен вызывать активацию Т- и В-лимфоцитов без предварительного процессинга антиген представляющими клетками и взаимодействия с молекулами II класса МНС.
   
3. 
   С 5-а пептидаза (эндопептидаза) — подавляет фагоцитоз за счет разрушения С5 компонента комплемента.
   
4. 
   Липотейхоевые кислоты клеточной стенки — способствуют прилипанию возбудителя к слизистой, обеспечивая колонизацию.
   
5. 
   Гиалуронидаза — разрушает соединительную ткань, повышает проницаемость тканей для токсинов, способствует лимфогенному распространению возбудителя.
   
6. 
   Дезоксирибонуклеаза В — фактор распространения патогена, обладает антигенными свойствами.
   
7. 
   Стрептокиназа — активирует кининовую систему (участие в воспалении).
   
8. 
   Протеиназа — некротизирующий фактор (разрушение белков).
   
9. 
   Эритрогенный токсин (пирогенный экзотоксин) — оказывает цитотоксическое действие (лизис эритроцитов и мембран других клеток), вызывает скарлатинозную сыпь, обладает пирогенными свойствами (генерация интерлейкина-1 (IL-1) и фактора некроза опухоли (TNF)), неспецифически трансформирует Т-лимфоциты.
   
10. 
    Стрептолизин S — не обладает высокой иммуногенностью, но может вызывать стойкую активацию Т-лимфоцитов, обладает мембранотропностью, оказывает прямое и опосредованное (дестабилизация мембран лизосом) цитотоксическое действие, кардиотоксичен.
    
11. 
    Стрептолизин О — обладает антигенными свойствами, нарушает процессы митохондриального дыхания и инициируют развитие тяжелых аутоиммунных реакций, вплоть до клинико-морфологических проявлений системного васкулита.
    
12. 
    Суперантигены и другие факторы патогенности. За последние годы открыты такие суперантигены, как экзотоксин F (митогенный фактор), стрептококковый суперантиген (SSA), эритрогенные токсины SpeX, SpeG, SpeH, SpeJ, SpeZ, Sme Z-2. Все они могут взаимодействовать с антигенами MHC II класса, экспрессированными на поверхности антигенпрезентирующих клеток, и вариабельными участками β-цепи Т-лимфоцитов, вызывая их пролиферацию и мощный выброс цитокинов (TNF и интерферона-α (IFN-α)).
    

• 
  тропность к носоглотке;
  
• 
  большая гиалуроновая капсула;
  
• 
  способность формировать мукоидные колонии на кровяном агаре;
  
• 
  способность формировать короткие цепи в бульонных культурах;
  
• 
  после нелеченного фарингита ревматогенные штаммы энергично вырабатывают типоспецифические антитела;
  
• 
  не вырабатывают липопротеидлипазу, фактор, характерный для кожных штаммов;
  
• 
  высокая контагиозность;
  
• 
  крупные молекулы М-протеина, содержащего особые эпитопы (антигенные детерминанты), перекрестно-реагирующие с различными тканями макроорганизма — миозином, синовией, нервной тканью, сарколеммальной мембраной — структурами, которые вовлекаются в патологический процесс при ОРЛ.
  

В патогенезе ОРЛ имеет значение факт длительного персистирования компонентов стрептококковой инфекции в организме-хозяине. Об этом свидетельствует повышенный уровень специфических антител у детей с хронической БГСА-инфекцией (хронический тонзиллит, фарингит, аденоидит и др.). Однако болезнь развивается лишь в 0,3 % случаев после спорадической и в 3 % случаев после эпидемической БГСА-инфекции. Для развития заболевания необходима индивидуальная гипериммунная реакция организма на антигены, продуцируемые стрептококком, т.е. наличие механизма длительного удержания стрептококка группы А, что обусловливает его носительство. У детей до 4–5 лет этот механизм отсутствует. У детей старше 4–5 лет при повторных встречах со стрептококковой инфекцией на слизистой оболочке носоглотки появляются рецепторы для фиксации возбудителя. Этот феномен имеет высокую степень генетической детерминированности и является одним из факторов, подтверждающих наследственную предрасположенность к развитию ОРЛ, и может претендовать на роль синдрома предболезни или стрептоаллергического диатеза [Ю. Е. Вельтищев, 1996; Л. М. Беляева, 2003, 2010].

Исследования генетических маркеров позволили установить ассоциации заболевания с принадлежностью ко II(А) и III(В) группам крови по системе АВО, с гомозиготным фенотипом кислой эритроцитарной фосфатазы (СС), с носительством В-лимфоцитарного аллоантигена (833) и с определенными локусами системы гистосовместимости. Иммуногенетические исследования пациентов с ОРЛ в различных странах мира позволили выявить различия в распределении HLA-антигенов в разных этнических группах и географических регионах. Так, генетический маркер HLA-DR4 является фактором риска развития ОРЛ для белокожего населения, а HLA-DR2 — для чернокожего. Гетерогенность распределения HLA-антигенов у пациентов позволяет прогнозировать различные формы и варианты течения ревматизма. Установлено, что у детей с ОРЛ обнаруживаются антигены HLA B7, B35 и Cw4. У пациентов с клапанными поражениями сердца повышена частота носительствa HLA-A3; при недостаточностьи митрального клапана характерно носительство HLA A2, B7 и В15, а при недостаточности аортального клапана — HLA B35 [Л. М. Беляева, 2010]. Таким образом, для ОРЛ и ХРБС характерна широкая вариабельность ассоциации антигенов гистосовместимости.

1. 
   Прямое повреждение органов и тканей посредством большого количества различных клеточных и внеклеточных антигенов и токсинов БГСА (т.е. интоксикация) — латентный период 2–4 недели.
   
2. 
   Клеточно опосредованный и гуморальный иммунный ответ на антигены ревматогенных штаммом БГСА с развитием аутоиммунного процесса в восприимчивом организме на фоне способствующих факторов. Образующиеся противострептококковые антитела перекрестно реагируют с антигенами поражаемых тканей человека, в первую очередь с белками сарколеммы, миозином, гликопротеидами клапанов сердца («феномен молекулярной мимикрии»), а также с цитоплазматическими антигенами нервной ткани, локализующимися в субталамической и каудальной зонах головного мозга.
   

Таким образом, ОРЛ является аутоиммунным заболеванием, в основе патогенеза которого лежит бурная системная иммуновоспалительная реакция в тканевых структурах макроорганизма вследствие феномена «антигенной мимикрии» (таблица 1).

Таблица 1 –– Перекрестные иммунологические поражения при инфекции БГСГА [И. М. Воронцов, 2003]

Антигены тканей человека	Компоненты структуры БГСГА	Литературный источник
Ауто-эпитоп Т-клеток	М-протеин	Pruksakorn et al.,1994
Клапаны сердца	Гликопротеин клеточной стенки	Kaplan et al.,1964
Миозин и тропомиозин	М-протеин	Eichbaum et al.,1994
Миозин и НLА класс II	Белок 67 kDA	Kil et al.,1994
Цитоплазма нейронов зоны субталамуса и хвостатого ядра	Цитоплазматическая мембрана	Husby et al.,1976
Белки тканей головного мозга	М-протеин	Bronze et al.,1993
Синовиальная оболочка и хрящ	М-протеин	Baird et al.,1991

Иммунологические проявления воспалительного процесса при ОРЛ разнообразны и отражают форму, вариант течения и степень активности процесса. В то же время среди них можно выделить общие черты:

• 
  наличие клинических проявлений кардита со снижением сократительной функции миокарда при выявлении высокого титра антител к стрептолизинам и ряду протеиназ;
  
• 
  у 30–60 % больных ОРЛ выявляется высокий уровень ЦИК, которые могут фиксироваться в сосудах сердца и его интерстиции и ведут к развитию иммунокомплексного кардиального васкулита. ЦИК состоят из стрептококковых антигенов (чаще стрептолизин-О) и антител к нему. При этом установлена взаимосвязь уровня ЦИК с наличием ЭКГ-изменений (атриовентрикулярные диссоциации и блокады);
  
• 
  наличие циркулирующего сердечного антигена и антикардиальных антител;
  
• 
  повышение уровня IgG, IgA и IgM на высоте активности процесса;
  
• 
  увеличение концентрации IL-1α и IL-1β, растворимого рецептора TNF и неоптерина, отражающих активацию моноцитов/макрофагов;
  
• 
  повышение уровня растворимого рецептора IL-2, характеризующего активацию Т-лимфоцитов;
  
• 
  уровень комплемента обычно в пределах нормы;
  
• 
  абсолютное и относительное увеличение В-лимфоцитов;
  

• 
  уменьшение общего количества и снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, главным образом клона CD8⁺12⁺;
  
• 
  от степени антигенной активности стрептококка, а также от глубины «дефектов» наследственно обусловленных признаков стрептоаллергического диатеза зависит клинико-морфологический полиморфизм ревматизма: это может быть ОРЛ, имеющая обратное развитие процесса в сердце, либо формируются пороки сердца уже после первой атаки;
  
• 
  в реакции на БГСГА организм приобретает продолжительный иммунитет, специфичный виду вызвавшего заболевание БГСГА (в зависимости от типа М-протеина), при этом не возникает перекрестного иммунитета с другими видами БГСГА.
  

Различают 4 стадии развития патологического процесса в соединительной ткани при ОРЛ:

1. 
   Мукоидное набухание: накопление гидрофильных гликозаминогликанов (главным образом, гиалуроновой кислоты), гидратация и набухание основного вещества соединительной ткани и коллагеновых волокон.
   
2. 
   Фибриноидное набухание: острая фаза иммунного асептического воспаления, проявляется диффузным отеком коллагеновых волокон соединительной ткани эндокарда, миокарда и перикарда, синовиальной оболочки суставов, реже — легких, плевры, брюшины, почек, нервной системы с экссудацией богатой фибрином плазмы и клеточных элементов воспаления, главным образом, лимфоцитов, и последующим развитием фибриноидного некроза. В зависимости от локализации патологического процесса проявляется определенная клиническая картина заболевания.
   
3. 
   Пролиферативные реакции (гранулематозное воспаление). Через 2–3 недели фазу экссудации сменяет фаза пролиферации, сопровождающаяся выраженной клеточной реакцией и образованием специфических гранулем Ашоффа-Талалаева (состоят из крупных базофильных клеток неправильной формы гистиоцитарного происхождения, гигантских многоядерных клеток миогенного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, лимфоидных и плазматических клеток, макрофагов, тучных клеток, фиксированных иммунных комплексов). Гранулемы имеют нозологическую специфику — возникают только в сердце, чаще располагаются в периваскулярной соединительной ткани или в интерстиции миокарда вокруг мелких венечных артерий (преимущественно левого желудочка), реже — на сосочковых мышцах, в эндокарде, в наружной оболочке сосудов, на сухожильных хордах, на створках клапанов и в местах их соприкосновения.
   

Гранулемы могут годами сохраняться в миокарде и не сопровождаться изменением клинико-лабораторных показателей, подтверждающими активность процесса.

4. 
   Склероз. Постепенное замещение гранулемы фиброзной тканью с формированием рубца. Происходит утолщение, деформация и сращение створок клапанов, что приводит к развитию недостаточности и (или) стенозу клапанного отверстия. Ревматический эндокардит вызывает бородавчатые изменения клапанов.
   

Важным морфологическим субстратом поражения сердца при ревмокардите является неспецифическая воспалительная реакция. Она складывается из отека межмышечной соединительной ткани, выпотевания фибрина, инфильтрации клеточными элементами (преимущественно полиморфно-ядерными лейкоцитами и лимфоцитами).

Неспецифический экссудативно-пролиферативный компонент воспаления определяет клинические проявления заболевания и прямо пропорционально коррелирует с активностью патологического процесса и выраженностью кардита.

Излюбленная локализация ревматического процесса — митральный клапан, реже — аортальный и трехстворчатый. Исходом вышеописанных процессов является кардиосклероз. Иногда отмечается формирование серозно-фибринозного выпотного перикардита с возможной кальцификацией перикардиальной сумки, однако констриктивный перикардит для ревматического процесса нехарактерен.

К числу неспецифических, но важных для патогенеза и морфогенеза ревматического процесса относят изменения сосудов микроциркуляторного русла во всех органах и тканях — васкулит.

Вовлечение в патологический процесс серозных оболочек обусловливает картину серозного, серозно-фиброзного воспаления.

В суставных тканях при клинически выраженном ревматическом полиартрите наблюдаются проявления дезорганизации соединительной ткани, экссудативное воспаление, васкулит. Особенностью ревматического поражения суставов является обратимость процесса не только в фазе мукоидного набухания, но и в начальных стадиях фибриноидных изменений.

В основе поражения нервной системы лежит вовлечение в ревматический процесс сосудов мозга. Патологический субстрат малой хореи — изменение клеток полосатого тела, субталамических ядер коры большого мозга и мозжечка.

Поражение кожи и подкожной клетчатки проявляется признаками васкулита, эндотелиоза и очаговой воспалительной инфильтрации.

Таким образом, основу ревматического процесса составляет сложный по своей структуре процесс, при котором на фоне нарушенной реактивности организма развиваются различные по интенсивности воспалительные и пролиферативные изменения, обусловливающие многообразие клинических проявлений болезни.

Термин «ревматизм», который ранее традиционно относился к отрасли медицины «ревматология», в настоящее время вышел из употребления. Термин «острая ревматическая лихорадка» наиболее оправдан, поскольку привлекает внимание врача к выяснению роли БГСА-инфекции, а также указывает на необходимость назначения антибиотиков для эрадикации возбудителя в остром периоде (первичная профилактика) и предотвращения повторных атак (вторичная профилактика).

Согласно международной классификации болезней десятого пересмотра (ВОЗ, Женева, 1995), ОРЛ и ХРБС относятся к IX классу —«болезни системы кровообращения», представлены в рубриках I00–I02 и I05–I09 как самостоятельные группы болезней и выделены в качестве самостоятельных нозологических форм. Это представляется оправданным с точки зрения тактики лечения больных ОРЛ и ХРБС и для обоснования проведения первичной и вторичной профилактики.

В 2003 году в Беларуси принята новая классификация ОРЛ (таблица 2).

Таблица 2 –– Рабочая классификация ОРЛ, 2003 год

В представленной классификации выделяется 2 варианта исходов заболевания.

При выздоровлении речь идет о полном обратном развитии клинической симптоматики ОРЛ с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких-либо остаточных изменений.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) оценивается в соответствии с классификациями Стражеско-Василенко (стадия) и Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) (функциональный класс — ФК) (таблица 3).

Таблица 3 –– Классификация ХСН, принята съездом ВНОК от 11.10.2002

• 
  без вовлечения в процесс сердца, но с проявлениями малой хореи;
  
• 
  изолированный миокардит;
  
• 
  затяжной непрерывно рецидивирующий латентный ревмокардит.
  

• 
  поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит) — подострый ревмокардит в сочетании с недостаточностью кровообращения I–II А ст.;
  
• 
  подострый или непрерывно-рецидивирующий ревмокардит в сочетании с подострым полиартритом, фиброзным плевритом, нефропатией, ревматический хореей, подкожными ревматическими узелками, «аннулярной эритемой».
  

• 
  острый и подострый диффузный эндомиокардит в сочетании с сердечной недостаточностью II Б ст.;
  
• 
  панкардит в сочетании с сердечной недостаточностью II А и II Б ст.;
  
• 
  ревматический процесс с поражением сердца (2-х или 3-х оболочек) и малой хореей;
  
• 
  подострый и хронический ревмокардит в сочетании с полиатритом, плевритом, пневмонией, нефритом, гепатитом, аннулярной эритемой.
  

За последние 25–30 лет клиническая картина ОРЛ претерпела существенные изменения. Отмечаются редкость тяжелого течения ревматического кардита, уменьшение в несколько раз повторных атак болезни, тенденция к переходу заболевания в моносиндромные формы, учащение малосимптомных и латентных вариантов течения и т. д. В связи с этим в современных условиях значительно возрастает роль врача в правильном и своевременном распознавании ОРЛ.

В настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ для постановки диагноза ОРЛ применяются международные диагностические критерии А. А. Киселя (1940) и Т. Д. Джонса (1944), пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 году и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 году (таблица 4). Ни один из представленных критериев не является строго специфичным для ОРЛ (за исключением кольцевидной эритемы и ревматических узелков, развивающихся крайне редко), что требует определенной врачебной квалификации для правильного распознавания и интерпретации выявляемой симптоматики.

Таблица 4 –– Международные критерии диагностики ОРЛ

1. 
   Изолированная «чистая» хорея, развивающаяся спустя много месяцев после перенесенного стрептококкового фарингита (серологических признаков предшествующей инфекции уже нет) при отсутствии других причин, в том числе синдром PANDAS.
   
2. 
   «Поздний» вялотекущий кардит –– растянутое во времени (> 2 мес.) развитие клинических и инструментальных признаков вальвулита (при исключении других причин).
   
3. 
   ПРЛ на фоне ХРБС (или без нее).
   

• 
  ОРЛ: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, III степень активности, НК I (ФК I) –– I01.1;
  
• 
  ОРЛ: хорея, I степень активности, НК 0 (ФК 0) –– I02.9;
  
• 
  ПРЛ: кардит, II степень активности. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. НК IIА (ФК II) –– I01.9;
  
• 
  ХРБС: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. НК 0 (ФК 0) –– I05.9;
  
• 
  ХРБС: комбинированный митрально-аортальный порок сердца (митральный порок с преобладанием недостаточности, аортальная недостаточность). НК II Б (ФК III) –– I08.0.
  

1) возраст старше 5 лет;

2) наличие хронического тонзиллита или других очагов хронической инфекции;

3) выделение из зева β-гемолитического стрептококка группы А;

4) повышение титра АСЛ-О (выше 125 ЕД);

5) наличие других очагов стрептококковой инфекции (стрептодермия, рожистое воспаление, фурункулез и др.);

6) длительный субфебрилитет;

7) отягощение наследственности по хроническому тонзиллиту и ревматизму;

8) наличие HLA-антигенов В7, В35, Сw4.

О стрептоаллергическом диатезе можно говорить при наличии трех и более диагностических критериев. Детей со стрептоаллергическим диатезом относят к группе риска по развитию ОРЛ. Своевременное и адекватное лечение СД может предотвратить развитие ревматического процесса.

ОРЛ в большинстве случаев развивается через 1,5–3 недели после перенесенной БГСА-инфекции ротоглотки. Начало характеризуется появлением тех или иных общих неспецифических жалоб (потливость, лихорадка, слабость и др.). Острота дебюта ОРЛ зависит от возраста больных.

1. 
   Дети дошкольного и младшего школьного возраста: более чем в 50 % случаев после перенесенной БГСА носоглоточной инфекции через 2–3 недели внезапно повышается температура тела до фебрильной, появляются симметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще коленных) и признаки кардита, обычно преобладает умеренная и минимальная степень активности воспалительного процесса. У ¼ заболевших наблюдается моносиндромное течение с преобладанием признаков артрита или кардита, реже — хореи.
   
2. 
   У детей среднего школьного возраста, а также у солдатов-новобранцев ОРЛ развивается так же остро.
   
3. 
   Подростки и молодые люди: после стихания клинических симптомов ангины характерно более постепенное начало ОРЛ (субфебрильная температура, боли в крупных суставах или только умеренные признаки кардита).
   

Основополагающий компонент ревмокардита — клапанный эндокардит или краевой вальвулит (основной критерий ревмокардита!) преимущественно митрального (рисунок 1), реже аортального клапана (МК, АоК), проявляющийся органическим шумом клапанной недостаточности, в сочетании с миокардитом и (или) перикардитом. В отсутствии вальвулита ревматическая природа миокардита и перикардита сомнительна.

1. 
   Связанный с I тоном голосистолический шум митральной регургитации («дующий», с хордальным «писком»), оптимально выслушивается над верхушкой сердца, проводится в левую подмышечную область, не меняется при перемене положения тела и фазы дыхания. Данный шум необходимо дифференцировать от мезосистолического щелчка и (или) позднего систолического шума (при пролапсе митрального клапана (ПМК)), который усиливается во время выполнения пробы Вальсальвы и ослабевает при сидении на корточках. Функциональные систолические шумы отличатся от органических отсутствием связи с I тоном, меньшей длительностью и более мягким тембром; непостоянны и меняются по характеру в зависимости от положения тела и фазы дыхания.
   
2. 
   Непостоянный низкоамплитудный, следующий за III тоном (или заглушающий его) мезодиастолический шум Кумбса, лучше выслушивается над верхушкой сердца в положении лежа на левом боку при задержке дыхания на выдохе (дифференцировать от низкочастотного нарастающего громкого пресистолического шума на верхушке с последующим усиленным I тоном, свидетельствующими об уже сформировавшемся митральном стенозе, а не об остром кардите).
   
3. 
   Высокочастотный мягкий, убывающий «льющийся» протодиастолический шум аортальной регургитации, выслушивается сразу после II тона по левому краю грудины в V точке Боткина после глубокого выдоха при наклоне больного вперед (дифференцировать с шумом при врожденном пороке двухстворчатого аортального клапана). Аортальный порок, как правило, формируется после повторных ревматических атак на фоне сформированного митрального порока, отсутствие которого ставит под вопрос ревматический генез поражения АоК.
   

Разработаны диагностические допплерэхокардиографические (ДЭхоКГ) критерии ревматического эндокардита, позволяющие на ранних этапах достоверно диагностировать ревматический вальвулит, развивающийся при первичном ревмокардите.

• 
  краевое утолщение, рыхлость («лохматость») створок и хорд МК;
  
• 
  ограничение подвижности утолщенной задней створки МК;
  
• 
  уменьшение систолической экскурсии сомкнутых митральных створок, иногда небольшой концевой пролапс (2–4 мм) передней или задней створки МК в конце систолы;
  
• 
  митральная регургитация (степень зависит от тяжести поражения);
  
• 
  куполообразный изгиб передней митральной створки.
  

• 
  краевое утолщение, рыхлость аортальных створок, что хорошо видно в диастолу из парастернальной позиции в поперечном сечении;
  
• 
  чаще выражено утолщение правой коронарной створки;
  
• 
  преходящий пролапс створок АоК;
  
• 
  аортальная регургитация (направление струи к передней митральной створке);
  
• 
  высокочастотное трепетание (флаттер) передней митральной створки вследствие аортальной регургитации.
  

При дифференциальном диагнозе минимальных клапанных регургитаций у лиц со структурно нормальным сердцем необходимо использовать не гемодинамические характеристики регургитации, а тщательно оцениваемые данные состояния створок МК с использованием количественных показателей — индекса толщины и протяженности утолщения передней митральной створки.

Миокардит и перикардит на фоне вальвулита встречаются с различной частотой и степенью выраженности. Миокардит характеризуется одышкой, тахикардией, глухостью сердечных тонов, систолическим шумом в области верхушки сердца, появлением III тона (ритм галопа), возможно развитие застойных явлений в легких (сердечная астма и отек легких) и большом круге кровообращения (увеличение печени, асцит и отеки на ногах); на ЭКГ определяются нарушения ритма и проводимости (удлинение PQ), нарушения процессов реполяризации (депрессия сегмента SТ, снижение амплитуды зубца Т, особенно в грудных отведениях); при УЗИ сердца может определяться увеличение полости левого желудочка и умеренное снижение его сократительной способности. Симптомы перикардита: нестойкий шум трения перикарда, увеличение границ сердца, нарастание тяжести состояния с формированием недостаточности кровообращения (НК), развитие плеврита и абдоминального синдрома; на ЭКГ определяется снижение вольтажа зубцов комплекса QRS, подъем сегмента SТ, деформация зубца Т, нарушения ритма и проводимости.

Важная особенность ревмокардита при первой атаке ОРЛ — четкая положительная динамика под влиянием активной противоревматической терапии: в преобладающем большинстве случаев происходит нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности сердечных шумов, сокращение границ сердца, исчезновение симптомов НК. Непосредственная угроза жизни больного возникает крайне редко и почти исключительно в детском возрасте в связи с диффузным поражением миокарда и развитием тяжелой НК.

Длительность ОРЛ у больных с кардитом колеблется в зависимости от тяжести заболевания от 8 до 27 недель, что больше, чем у больных без кардита (9–16 недель). При этом нормализация температуры тела и лабораторных признаков активности ОРЛ может наступить в условиях сохраняющегося воспалительного процесса в миокарде.

Осложнением ревмокардита является формирование РПС, что ухудшает качество жизни, приводит к инвалидности, сокращает продолжительность жизни и определяет социальную значимость проблемы.

Частота формирования РПС после первой атаки составляет: у детей –– 20–25 %, у подростков –– 30 %, у взрослых –– 39–45 %, причем максимальная частота возникновения РПС (> 75 %) наблюдается в течение первых 3-х лет от начала заболевания. Преобладают изолированные пороки, чаще — митральная недостаточность, реже — недостаточность АоК, митральный стеноз, комбинированный митрально-аортальный порок. Повторные атаки ревматической лихорадки усугубляют выраженность порока сердца. Важная роль в формировании клапанных пороков отводится травмирующему действию тока крови на измененные вальвулитом клапаны и повреждающему действию антифосфолипидных антител (к кардиолипину и β₂-гликопротеину).

Л. М. Беляевой предложены критерии выделения группы повышенного риска формирования РПС:

1) наличие ОРЛ у родственников первой степени родства;

2) наличие синдрома дисплазии соединительной ткани сердца или малых аномалий развития сердца, выявляемых при помощи ЭхоКГ: первичный ПМК I–II степени с миксоматозными изменениями створок, открытое овальное окно, аневризмы внутрисердечных перегородок, дисфункции клапанов сердца с регургитацией I–II степени, дополнительные аномально расположенные хорды в желудочках. Часто при этом выявляются дополнительные проводящие пути, определяемые по ЭКГ (синдромы укороченного интервала РQ, WPW, преждевременного парциального возбуждения желудочков и др.);

3) наличие стрептоаллергического диатеза в анамнезе;

4) женский пол;

5) возраст больного до 10 лет;

6) развитие клапанного эндокардита (вальвулита митрального и/или аортального клапанов) на высоте атаки ОРЛ;

7) наличие определенных генетических маркеров HLA-системы (В7 и А2 — недостаточность МК; В35 — недостаточность АоК).

Пациента относят к группе риска при наличии трех и более критериев. Если ребенок отнесен к группе риска по формированию РПС, ему необходимо проводить специфическую терапию, а затем профилактику по индивидуальному плану.

Ревматический артрит является ранним, одним из ведущих клинических синдромов первой ревматической атаки. Частота его колеблется от 60 до 90 % при ОРЛ и от 50 до 67 % при ее повторных атаках.

Характерные особенности ревматического артрита:

• 
  острое начало;
  
• 
  нередко в начале заболеваниия протекает с выраженным болевым синдромом, припухлостью, покраснением, локальной гипертермией, нарушением функции суставов (выраженный экссудативный компонент — синовит);
  
• 
  классический мигрирующий полиартрит с преимущественным поражением крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, плечевых, локтевых, лучезапястных) в настоящее время встречается редко. Преобладающая форма поражения в современных условиях — преходящий олигоартрит, реже — моноартрит;
  
• 
  быстрый регресс воспалительных изменений в суставах (в течение 2–3 недель), а при проведении своевременной противовоспалительной терапии — в течение нескольких часов или дней;
  
• 
  как правило, сочетается с ревмокардитом и редко (10–15 % случаев) протекает изолированно;
  
• 
  ОРЛ не вызывает стойкой деформации суставов, за исключением крайне редко формирующейся артропатии Жакку (необратимый фиброз капсул суставов) после многочисленных ПРЛ
  

Изолированная артралгия (мигрирующая боль в крупных суставах различной интенсивности) наблюдается только в 10–15 %, в отличие от артрита не сопровождается болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления (это более специфично для ИЭ). По сравнению с мигрирующим полиартритом она имеет меньшую специфичность для ОРЛ и поэтому относится к малым диагностическим критериям заболевания.

Основные клинические проявления ревматической хореи наблюдаются в различных сочетаниях и с вариабельной степенью выраженности.

• 
  Хореические размашистые гиперкинезы — беспорядочные, насильственные движения, наиболее выраженные в мышцах дистальных отделов конечностей и мимической мускулатуре лица, что сопровождается гримасничаньем, вычурными движениями, нарушением почерка, невнятностью речи. Ребенку трудно есть, пить (он роняет кружку, не может донести ложку ко рту, не расплескав суп). Гиперкинезы чаще двусторонние, усиливаются при волнениях, исчезают во время сна. Гиперкинезы в области кисти легко выявляются, если врач держит кисть ребенка в своей руке.
  
• 
  Мышечная гипотония вплоть до дряблости мышц (при ослаблении гиперкинезов). Резкая мышечная гипотония может привести даже к ликвидации гиперкинезов и развитию «паралитической» или «мягкой» формы хореи. Характерен симптом «дряблых плеч» — при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи.
  
• 
  Расстройства статики и координации (пошатывание при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга).
  
• 
  Сосудистая дистония.
  
• 
  Психоэмоциональные нарушения.
  

В настоящее время часто встречается атипичное течение хореи: нерезко выраженные симптомы с преобладанием вегето-сосудистой дистонии и астенизации.

При правильном режиме и лечении обратное развитие симптомов малой хореи обычно наступает через несколько недель или месяцев (в среднем через 1,5–3 месяца). Примерно у ½ больных малая хорея протекает с рецидивами, которые чаще возникают через 1–2 года, у отдельных больных наблюдаются многократные рецидивы через небольшой промежуток времени (непрерывно рецидивирующее течение).

При наличии хореи пороки сердца формируются очень редко.

Описан (Swedo et al. 1998, M. L. Murphy, 2002) новый специфический синдром PANDAS: pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections — аутоиммунное нервно-психическое нарушение, acсоциированное с А-стрептококковой инфекцией. Близость этого синдрома с хореей подтверждается наличием аналогичной сопряженности с БГСГА, схожей частотой выявления аллоантигенов лимфоцитов D 8/17, эффективностью в терапии PANDAS всех подходов к профилактике и лечению ОРЛ. Патогенетически при хорее и PANDAS предполагается роль антинейрональных антител.

Клиническая характеристика синдрома PANDAS:

• 
  дебют в препубертатном возрасте (до 12 лет);
  
• 
  острое начало и приступообразное течение;
  
• 
  положительная ассоциативная связь с БГСГА-инфекцией носоглотки, подтвержденная микробиологически и серологически;
  
• 
  обсессивно-компульсивные расстройства (навязчивые мысли и навязчивые действия), возможно сочетание с тиками;
  
• 
  неврологические (гипермоторные и хорееформные гиперкинезы) и психоэмоциональные (импульсивность, рассеянность, лабильность эмоций, нарушения внимания, трудности засыпания, иногда — анорексия) нарушения;
  
• 
  быстрый регресс психоневрологической симптоматики при своевременной адекватной антибактериальной терапии.
  

Для постановки диагноза малой хореи или PANDAS диагностическое значение имеют долго сохраняющиеся антитела против ДНК-азы.

Высыпания имеют преходящий мигрирующий характер, не сопровождаются зудом и индурацией, не возвышаются над поверхностью кожи, бледнеют при надавливании, быстро исчезают под влиянием лечения и не оставляют после себя пигментацию, шелушение, атрофические изменения.

Как правило, подкожные ревматические узелки сочетаются с тяжелым поражением сердца и являются относительно поздним признаком ОРЛ, сохраняются от нескольких дней до 1–2 месяцев.

Кожа над ревматическими узелками не изменена (рисунок 3).


Рисунок 3 –– Подкожные ревматические узелки в области локтевого сустава

(С. С. Арифов «Дерматовенерология», 2008)

Ревматический полисерозит — поражение серозных оболочек в настоящее время наблюдается при тяжелом течении первой и (или) повторной ревматической лихорадки и манифестирует явлениями перикардита, плеврита и перитонита с быстрым обратным развитием на фоне противовоспалительной терапии.

Ревматический перикардит (см. выше) может быть экссудативным и сухим. Возникает на фоне поражения других оболочек сердца (панкардит). Ревматический перикардит имеет благоприятное течение и на фоне противоревматической терапии экссудат быстро рассасывается. Исходом ревматического перикардита могут быть небольшие спайки между листками перикарда, однако полного их сращения, развития слипчивого перикардита, «панцирного сердца» не возникает, что отличает ревматический перикардит от бактериального (коккового) и туберкулезного.

При отсутствии вальвулита ревматическую природу перикардита следует трактовать с большой осторожностью.

Положительные результаты микробиологического исследования удается получить в ранние сроки заболевания лишь в 25 % случаев. Однако отрицательные результаты не позволяют исключить активную стрептококковую инфекцию, так как могут быть обусловлены применением антибактериальной терапии, несоблюдением правил техники забора исследуемого образца. В то же время положительные результаты микробиологических исследований не позволяют отличить активную инфекцию от бактерионосительства. Использование экспресс-тестов для определения БГСА-антигена, несмотря на высокую специфичность (95–100 %), характеризуются сравнительно низкой чувствительностью (60–80 %).

В диагностике ОРЛ более информативны серологические исследования, позволяющие выявить повышенные или повышающиеся в динамике титры специфических антител. Обычно титры антител к БГСА при ОРЛ начинают повышаться к концу 2 недели после перенесенного тонзиллита (фарингита), достигают максимума к 4–5 неделе (период начальных проявлений ОРЛ) и сохраняются на этом уровне в течение 2–3 месяцев с последующим снижением до исходных значений. Чаще определяют титры АСЛ-О, реже — антиДНКазы-В, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы. Согласно рекомендациям ВОЗ верхняя граница нормы для противострептококковых антител не должна превышать 20 % над популяционными данными, полученными от здоровых лиц определенной возрастной группы, проживающих в конкретном регионе с учетом времени года. Повышение титра АСЛ-О наблюдается в 80 % случаев ОРЛ. При одновременном определении нескольких типов специфических антител чувствительность выявления имевшей место стрептококковой инфекции достигает 95–97 %.

При отсутствии серологического ответа в сочетании с негативными микробиологическими результатами диагноз ОРЛ маловероятен. Однако необходимо учитывать, что уровень противострептококковых антител может быть ниже диагностически значимых цифр если к моменту исследования прошло более 2 месяцев от начала ОРЛ. Часто это наблюдается у больных с изолированной ревматической хореей и у пациентов с вялотекущим ревмокардитом в качестве единственного «большого» критерия. Стрептококковые антитела не строго группоспецифичны, они могут также индуцироваться и другими группами стрептококков. Так, повышение уровня противострептококковых антител может наблюдаться после глоточных инфекций, вызванных стрептококками групп С или G, не имеющими отношения к ОРЛ.