Обоснование и оценка эффективности хирургического лечения больных ожирением, метаболическим синдромом и его осложнениями 14. 00. 27 хирургия

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт- Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Федерального агентства здравоохранения и социального развития на кафедрах факультетской хирургии, оперативной хирургии и клинической анатомии.

доктор медицинских наук, профессор СЕДОВ Валерий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор БОРИСОВ Александр Евгеньевич

Защита диссертации состоится “___“__________2008 г. в ___часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при ГОУ ВПО «Санкт - Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» ФАЗ и СР (197089, С. Петербург, ул. Л Толстого 6/8, зал заседаний Учёного Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова

Автореферат разослан “___“__________2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент МЯСНИКОВА Марина Олеговна

Общая характеристика диссертации

В резюме Еврокомиссии ВОЗ по проблемам ожирения (2007) “Проблема ожирения в Европейской регионе ВОЗ и стратегия ее решения” отмечено, что эпидемия ожирения в Европе представляет собой беспрецедентную проблему здравоохранения, которая к тому же недооценивается, плохо изучена и не полностью осознается как государственная проблема, имеющая значительные экономические последствия. Плохое питание, недостаточная физическая активность и вызванное ими ожирение с сопутствующими болезнями вносят такой же вклад в заболеваемость и преждевременную смертность населения, как и табакокурение.

В странах Европейского региона ВОЗ от проблем избыточной массы страдают 30-80% взрослых и до одной трети детей. Распространенность ожирения быстро увеличивается, и согласно прогнозам, к 2010 году от ожирения будут страдать 150 миллионов взрослых (WHO Global NCD InfoBase, WHO global comparable estimates [online database]. Geneva, WHO, 2005 (http://www.who.int/ncd_surveillance, infobase/web/InfoBaseCommon) и 15 миллионов детей (Wang Y, Lobstein T. 2006). Особенно тревожной тенденцией является возрастающая распространенность ожирения среди детей и подростков. Эта тенденция усиливает эпидемию ожирения среди взрослых и создает растущую проблему для здоровья следующего поколения. Среди взрослой популяции населения на избыточную массу тела (ИзМТ) и ожирение ежегодно приходится около 80% случаев сахарного диабета (СД) 2 типа, 35% случаев ишемической болезни сердца (ИБС) и 55% случаев гипертонической болезни (ГБ), а также свыше миллиона смертей и 12 млн. лет жизни с плохим здоровьем (James WPT., 2004).

Свыше 75% случаев СД 2 типа ассоциируется с индексом массы тела (ИМТ), превышающим 21 кг/м². Помимо этого, избыточная масса тела и ожирение являются факторами риска развития ИБС, ГБ, ишемического инсульта (ИИ), рака ободочной кишки, рака молочной железы, рака эндометрия и остеоартрита, а также оказывают негативное влияние на психосоциальное здоровье людей и качество их жизни.

Лечение больных с избыточной массой тела, ожирением, метаболическим синдромом (МС), требует не только снижения массы тела, но также лечения всех его составляющих. Нередко борьба с рисками или осложнениями откладывается из-за ошибочных представлений о том, что некоторое снижение массы тела обеспечивает достаточный положительный эффект. Неумеренное потребление пищи в сочетании с сопутствующим психическим расстройством приводит к неудовлетворительным результатам консервативного лечения ожирения (Delvin M. et al., 2000).

- 4 -

Консервативные методы, применяемые в отношении этой категории пациентов, обычно предназначены для того, чтобы не допустить дальнейшего увеличения массы тела, а также для лечения и облегчения сопутствующих заболеваний (резюме Еврокомиссии ВОЗ по проблемам ожирения. 2007).

Хирургическое лечение ожирения и метаболического синдрома является единственной мерой, доказавшей свою эффективность в снижении избыточной массы тела у больных особенно с морбидным ожирением на длительный срок (более 10 лет). Такое снижение массы тела сочетается со значительным положительным эффектом в отношении основных видов метаболизма, в частности способствуя снижению частоты основных составляющих метаболического синдрома.

Не решены многие аспекты хирургического лечения, не выяснены или остаются спорными результаты воздействия различных бариатрических процедур на течение метаболического синдрома. Требуется совершенствование технологии хирургических методов лечения данной категории больных. В России отсутствует единая служба, требующая наличия многопрофильных бригад специалистов должной квалификации для проведения бариатрических вмешательств и обеспечения долгосрочной поддержки пациентов.

1. Изучить половозрастные особенности распространённости ожирения, основных составляющих метаболического синдрома (сахарного диабета, артериальной гипертензии, дислипопротеидемии) среди населения Северо-Западного региона РФ.

2. Определить структуру фатальных исходов мозгового инсульта, как осложнения артериальной гипертензии.

3. Дать оценку промежуточных и отдаленных результатов операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка с учетом возраста и пола пациентов в лечении ожирения и метаболического синдрома.

4. Дать оценку промежуточных и отдаленных результатов операции

- 5 -

5. Определить роль, место и эффективность баллонирования желудка.

6. Обосновать возможности и оценить эффективность использования метода торакоскопической облитерации левого предсердного ушка, как основного источника кардиогенных тромбоэмболий у больных ожирением.

7. Усовершенствовать методологию применения различных бариатрических операций.

- 6 -

- 7 -

По материалам исследования опубликовано 45 научных работ, в том числе 10 в изданиях рекомендованных ВАК РФ, получен патент на изобретение.

1. Уровень распространенности избыточной массы тела и ожирения среди населения Северо-Запада РФ характерен для Европейских стран и составляет 27,3% у женщин и 14,3% у мужчин. Особенностью формирования ожирения является высокий уровень тревожности.

2. Ожирение 2-3 степени, умеренная и тяжелая артериальная гипер-

- 8 -

3. Коррекция ожирения при помощи бариатрических операций снижает и/или даже ликвидирует уровень основных составляющих метаболического синдрома и является прямым жизненным показанием для профилактики мозгового инсульта.

4. Рассматриваемые бариатрические операции имеют различные ограничения к применению. Наибольшая эффективность наблюдается при комбинированных бариатрических операциях (рестриктивных и шунтирующих тонкий кишечник).

5. Баллонирование желудка является вспомогательным, а не основным методом лечения ожирения и сопутствующей патологии.

6. Для профилактики кардиогенных тромбоэмболий, у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, среди операций типа LAPTONI более эффективной является торакоскопическая облитерация левого предсердного ушка с помощью разработанного устройства.
Содержание диссертационного исследования

Материал и методы.

1 этап. В ходе клинико-эпидемиологического выборочного популяционного исследования, проведённого в 2003-2004 годах (дополнительно анализированного нами в 2005-2007 гг) с использованием стандартного эпидемиологического протокола на активное обнаружение артериальной гипертензии (АГ) и ее факторов риска, изучена распространенность АГ, избыточной массы тела и ожирения среди населения Новгородской и Псковской областей. Обследовано 5993 человека, в дополнение к протоколу изучался уровень их психического здоровья.

2 этап. Обследовано 6949 больных с сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типов, в том числе 5275 женщин и 1674 мужчин.

3 этап. Учитывая, что одним из основных составляющих метаболического синдрома (МС) является АГ, а основным её осложнением - мозговой инсульт, нами проведено сплошное углубленное исследование 1082 случаев ишемического мозгового инсульта. В процессе исследования были использованы критерии Национальной ассоциации борьбы с мозговым инсультом (НАБИ).

4 этап. Проведены клинико-экспериментальные, топографо-анатомические и гисто-морфологические исследования. Изучены особенности различных хирургических способов профилактики и лечения кардиогенных тромбоэмболий на животных и трупах, проведены гистологические исследования полученного материала. Проведено 35 торакоскопи-

- 9 -

5 этап. Проведен анализ эффективности различных бариатрических операций у больных с 2 и 3 степенью ожирения в сочетании или без основных составляющих метаболического синдрома. Многофакторным исследованиям подверглись 409 оперированных больных. 273 больным выполнена операция лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в 8-летний период наблюдения после операции, а также 136 больных, которым выполнено еюно-илеошунтирование в 10- летний период наблюдения после операции. Анализированы результаты баллонирования желудка у 37 пациентов с 1,5- летним периодом наблюдения после вмешательства.

6 этап. Проведен сравнительный анализ результатов обследования и лечения всех исследуемых групп.
Характеристика методов исследования

В процессе проведенного исследования в качестве основных методов применены: клинико-эпидемиологический, клинический, экспериментальный, описательный, статистико-математический.

Классификация степеней ожирения проведена в соответствии с рекомендациями международной группы по ожирению ВОЗ (IOTF WHO), 1997. Артериальной гипертензии – согласно рекомендациям по лечению АГ Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов (ESH-ESC, 2003).

У больных с ожирением оценка липидного профиля проводилась на основе определения содержания в крови общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), липоротеидов высокой плотности (ЛПВП), уровня глюкозы в крови, АЛТ и АСТ. Методики базового обследования были стандартизованы и соответствовали требованиям протоколов (MONICA Manual, 1992; Staessen J. et al., 2002; Kuznetsova T. et al., 2005).

Для ориентировочной количественной оценки степени риска атеросклероза рассчитывался холестериновый коэффициент атерогенности (Ка), (Климов А. Н., 1977). Больные обследовались в соответствии с протоколом, включающим стандартные лабораторные данные и полное обследование (рентгенологическое, функциональное, гормональное, консультация различных специалистов), проводимое всем больным с ожирением. Пациентам с патологией сердца проводилось Эхо КГ, при мерцательной аритмии – ЧПЭхоКГ с помощью ультразвуковой системы

- 10 -

Для выполнения лапароскопических вмешательств использовалась стандартная аппаратура фирм Olimpus, Шторц, Cabot medical. Применялись одноразовые и многоразовые стандартные и удлинённой длины инструменты различных фирм: “Olimpus”, “Ethicon ”, “Auto Suture”, “Aesculap”, “Эндомедиум” и др.

Суть операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка (ЛРБЖ) заключалась в сужении просвета части желудка специальным устройством (бандажом; кольцом). С помощью регулируемой системы и методики операции создаётся «маленький желудочек» в объёме 5 – 15 мл. Сформированная с помощью регулируемой системы часть «малого желудочка» сообщается с остальной его частью узким переходом. В результате при заполнении «малого желудочка», растягиваются его стенки, пациент ощущает насыщение, пища употребляется в малых количествах, что приводит к снижению избыточной массы тела.

Устройство изготавливается из биологически инертного материала – силикона и может быть рассчитано на пожизненное использование. В самом кольце по внутренней поверхности располагается надувная часть, соединённая с регуляционным портом с помощью тонкой трубки, через который и регулируется диаметр сужения между «маленьким желудочком» и основной частью желудка. Регуляционный порт располагается под кожей и путём введения или удаления из него жидкости – регулируется просвет кольца и соответственно количество проходимой пищи. В результате систематического ограничения количества потребляемой пищи происходит эффективное снижение массы тела.

Операция ЛРБЖ для лечения различных форм ожирения и других основных составляющих метаболического синдрома выполнена у 273 пациентов. Средний возраст 38 + 7,5 лет (от 16 до 60 лет). Женщин было 218 (80%), мужчин -56 (20%). Средний дооперационный ИМТ составил 43 + 3,8 кг/м² (от 35 до 54 кг/м²). Использовались бандажи фирм: Lap Band (Inamed, США), AMI Soft Band (Австрия), Swedish Band (J&J, США). Все пациенты получали полную информацию о методе, возможных осложнениях, правилах пищевого поведения после операции, подписывали мотивированное согласие на операцию. При отборе пациентов на операцию ЛРБЖ, независимо от пола в возраста, в группе пациентов 20 – 29 лет у 20% выявлен метаболический синдром, 30 – 39 лет – 26%, 40 – 49 лет – 32% и 50 – 59 лет – 37% соответственно. Из сопутствующей патологии у

- 11 -

178 (65%) пациентов имелась артериальная гипертензия, из них 94 (53%) принимали гипотензивные средства. Сахарным диабетом (СД) - 2 типа страдали 194 (71%) пациентов. Различные отклонения липидного спектра наблюдались у 212 (77,6%) больных. Так, увеличение уровня общего холестерина отмечалась у 133 (63%) (ОХ в среднем составлял 6 ммоль/л). Повышенный уровень триглицеридов (ТГ) наблюдался у 114 (53,7%) (со средним уровнем 3,1 ммоль/л). У 106 (46%) пациентов эти показатели сочетались. Уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в среднем составляли 0,8 ммоль/л, а липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - 2,6 ммоль/л., коэффициент атерогенности (Ка) составил 3,6. Выявленные нарушения липидного спектра до операции, в основном наблюдалось у пациентов с морбидным ожирением и МС. В различные сроки послеоперационного периода (до 8 лет) обследованы 230 (84%) пациентов. Эффективность вмешательства оценивалась по воздействию операции на индекс массы тела (ИМТ), основные компоненты МС (АГ, СД, дислипопротеидемия), различные показатели ОХ, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, Ка, АЛТ, АСТ, уровень глюкозы в крови, цифры артериального давления. Полученные результаты подвергались многофакторному анализу. Из оперированных больных выделена группа, состоящая из 16 (5,8%) пациентов, возраст которых на момент операции был 16 - 21 год. Средний возраст составил 17,3 года. Прослежены отдалённые сроки (свыше 2 лет) после операции (максимально 5,2 года). Женщин было 10, мужчин – 6. В среднем, послеоперационный период составил 27 месяцев (от 24 до 62 месяцев). До операции у 7 (37,5%) пациентов имелись сопутствующие заболевания: АГ была у 2, СД 2 типа – у 3, бронхиальная астма – 2. Семейная история ожирения была выявлена у 64% респондентов. Средний дооперационный ИМТ составил 42,9 кг/м². Исследования проводились с использованием анкеты, включающей возраст, пол, семейная история ожирения, ИМТ и возникшие осложнения в разные периоды лечения, изменения качества жизни после операции, лабораторные показатели.

1. У 14 (5%) пациентов, при формировании позадижелудочного «тоннеля», препаровку тканей начинали у стенки желудка. Проводился бандаж, с помощью калибровочного зонда формировался маленький желудочек и бандаж застёгивался. Выполнялась ограничительная фиксация бандажа тремя желудочно-желудочными швами;

2. В 259 (95%) случаях использовалась так называемая «pars flaccida technique» с установкой бандажа выше сальниковой сумки (в области желудочно-пищеводного перехода);

3. У 28 (10%) больных использовались системы с манжеткой высоко-

- 12 -

го давления, а у 245 (90%) –системы с манжетой низкого давления.