Кафедра военно-полевой терапии

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ

Минск 2005

УДК 616.1/4 (042.4)

ББК 54.1 я73

А 43
Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве
лекций 11.01.2005 г., протокол № 5
Авторы: д-р мед. наук, проф. А.А. Бова; д-р мед. наук, проф. Е.Л. Трисветова; канд. мед. наук, доц. С.В. Давыдченко; асс. С.М. Метельский
Рецензенты: проф. каф. поликлинической подготовки Белорусского государственного медицинского университета, д-р мед. наук М.В. Зюзенков; проф. каф. кардиологии и ревматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, д-р мед. наук Т.Д. Тябут

А 43	Актуальные вопросы в клинике внутренних болезней : избр. лекции / А. А. Бова и др.. – Мн.: БГМУ, 2005. – 276 с.

ISBN 985–462–425–0.

Обобщены современные представления о заболеваниях внутренних органов. В частности рассматриваются признаки острой ревматической лихорадки, воспалительных заболеваний сердца (миокардиты, инфекционный эндокардит), наследственных дисплазий соединительной ткани, пневмоний, бронхиальной астмы, аллергических заболеваний, а также основные проявления острого гломерулонефрита, вторичных нефропатий. Освещаются вопросы антибиотикотерапии, диагностики и лечения инфекционно-токсического шока.

Издание предназначено для курсантов и слушателей военно-медицинского факультета, врачей последипломного обучения.

УДК 616.1/4 (042.4)

ББК 54.1 я73
Учебное издание
Бова Александр Андреевич

Трисветова Евгения Леонидовна

Давыдченко Светлана Викторовна

Метельский Сергей Михайлович
Актуальные вопросы в клинике
ВНУТРЕННИх БОЛЕЗНей

Избранные лекции

Редактор Л.И. Жук

Компьютерная верстка Н.М. Федорцовой
Подписано в печать ___________. Формат 6084/16. Бумага писчая «Снегурочка».

Печать офсетная. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. _____. Уч.-изд. л. _____. Тираж ____ экз. Заказ ________.

Издатель и полиграфическое исполнение 

Белорусский государственный медицинский университет.

ЛИ № 02330/0133420 от 14.10.2004; ЛП № 02330/0131503 от 27.08.2004.

220050, г. Минск, Ленинградская, 6.

ISBN 985462425–0  Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2005

ВВЕДЕНИЕ

Стремительное совершенствование научных знаний находит отражение в потоке печатных и электронных изданий, обрушивающемся на студентов и молодых врачей. Поиск необходимой информации занимает немало времени, к тому же определить ценность и достоверность прочитанных сообщений молодой специалист не всегда способен без помощи опытных педагогов. Учебное издание, состоящее из лекций по внутренним болезням, создано для информирования молодых врачей о современных позициях по многим разделам терапии.

Острая ревматическая лихорадка рассматривается как заболевание, возникающее преимущественно у молодых людей. Отмечаются факторы, способствующие развитию болезни, изменению приоритетов среди причин острой ревматической лихорадки, связанных с социально-экономическими условиями. Патогенез заболевания включает традиционные представления о роли стрептококковой инфекции, а также возможной роли вирусов и стресс-белков теплового шока.

Представлена классификация острой ревматической лихорадки, принятая в 2003 г. в Минске. Описаны клинические симптомы заболевания, их частота, выделены ранние проявления, ведущие и дополнительные признаки. Патологический симптомокомплекс при острой ревматической лихорадке определяется, в первую очередь, по динамичному изучению физикальных данных. Авторы подробно описывают изменения, возникающие при развитии патологического процесса, и методы, позволяющие его диагностировать.

Значительное место в лекции отводится оценке активности процесса при острой ревматической лихорадке по результатам лабораторных исследований.

Завершает лекцию раздел лечения, профилактики и экспертизы. Традиционно излагаются этапы лечения больных, с перечислением основных (патогенетических) и симптоматических препаратов, рекомендуемых к использованию в последние годы. Вниманию читателей представлена рациональная антибиотикопрофилактика назофарингеальных заболеваний, являющихся фактором риска развития острой ревматической лихорадки.

В следующей лекции рассматриваются миокардиты как первичные заболевания и вторичные, являющиеся проявлением симптомокомплекса при других болезнях. Трудности диагностики, отмеченные современными исследователями, указывают на необходимость тщательного анализа данных на всех этапах обследования больного в случае подозрения на миокардит. Имеют значение сведения о начале заболевания, временная связь с перенесенной инфекцией, развитие клинических симптомов в течение небольших промежутков времени.

Представлены классификации миокардитов, одна из которых разработана в 1981 г., в ней рассматриваются этиологические, патогенетические варианты заболевания, распространенность и течение процесса, его клинические проявления. Приводится классификация, основанная на гистологических изменениях, полученных при биопсии миокарда, а также классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (1974 г.).

Лечение миокардитов рассматривается принципиально и с указанием конкретных мероприятий при выявлении бактериального возбудителя болезни. Важным этапом реабилитации больных с миокардитом является ее реализация на амбулаторном этапе наблюдения и медицинская экспертиза, сведения о которых представлены в заключительном разделе лекции.

Значительные трудности возникают при диагностике инфекционного эндокардита. До настоящего времени не выявлены достоверные клинические критерии, позволяющие на ранних этапах развития симптомокомплекса диагностировать заболевание. За последние годы отмечены определенные успехи в выявлении инфекционного эндокардита, вследствие использования разработанных морфологических и микробиологических критериев болезни (Duke Endocarditis Servise, 1994). Вместе с тем, анамнестические и клинические данные, а также результаты инструментальных и рутинных лабораторных методов исследования не утратили значения в выявлении признаков заболевания.

В лекции, рассматривающей инфекционный эндокардит, дана подробная характеристика симптомов болезни, описаны принципы лечения современными медикаментозными и немедикаментозными средствами. Указаны критерии выздоровления, большое внимание уделено вопросам профилактики заболевания. Описаны схемы антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита для групп низкого, умеренного и высокого риска развития заболевания, предложенные мировым медицинским сообществом.

Новым разделом в лекционном курсе является сообщение о наследственных дисплазиях соединительной ткани. Разрозненные сведения о заболеваниях либо синдромах, возникающих при нарушении структуры и метаболизма соединительной ткани, затрудняют диагностику болезней, имеющих часто патологические проявления со стороны различных органов и систем. Искривление носовой перегородки, миопия и астигматизм, кифосколиоз, плоскостопие удвоение почки встречаются как проявления одного врожденного синдрома.

В лекции рассматриваются генетические основы синдромов дисплазии соединительной ткани и методы их диагностики, а также критерии наиболее распространенных синдромов Марфана, Элерса-Данло и недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Группа недифференцированных дисплазий соединительной ткани представлена клиническим описанием пролапса митрального клапана.

Следующим разделом сборника являются лекции освещающие вопросы пульмонологии. Пневмонии рассматриваются в свете новых международных рекомендаций, указывающих на необходимость выделения четырех видов заболевания: внегоспитальная, госпитальная, аспирационная пневмония и пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета. Освещаются факторы риска развития заболевания, патогенетические варианты, клинические признаки, характерные для каждого из указанных видов пневмонии.

Важным этапом диагностики пневмонии является оценка тяжести течения процесса. Авторы предложили критерии тяжести, принятые в международных рекомендациях и разработанные отечественными исследователями.

Большое внимание в лекции уделено лечению пневмоний. Рассмотрены подходы к рациональному назначению антибактериальных средств и медикаментозные средства, применяемые как симптоматические.

Профилактика и экспертиза заболевания описаны в последнем разделе лекции, подробные рекомендации по их осуществлению имеют большое практическое значение.

Лекция по антибактериальной терапии в пульмонологии знакомит с классификацией антибиотиков, принципами антибактериальной терапии и характеристикой основных групп антибактериальных препаратов применяемых с целью лечения заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Рассмотрены вопросы, связанные с антибиотикорезистентностью, побочными эффектами антибиотиков. В заключительном разделе лекции обсуждаются вопросы, при ошибках, возникающих в случае применения антибиотиков.

Особое место среди аллергических заболеваний занимает бронхиальная астма. Воздействие специфических и неспецифических факторов вызывает развитие воспалительного заболевания, сопровождающегося гиперреактивностью бронхов и формирование заболевания.

Практически ежегодно пересматриваются основные позиции, раскрывающие суть патологического процесса при бронхиальной астме, методы, используемые для патогенетического лечения и мероприятия по оказанию помощи при обострении. В лекции освещаются вопросы диагностики заболевания, включающие клинические признаки и данные инструментальных и лабораторных методов исследования.

Большая роль в освещении бронхиальной астмы отводится неспецифическому и специфическому лечению. Авторы знакомят с мероприятиями по проведению антиген-специфической терапии, а также с медикаментозными средствами, используемыми в период ремиссии и обострения заболевания.

Трудно представить современного врача-клинициста без знаний об аллергических болезнях и умений по оказанию помощи в случаях их диагностики. Лекция по аллергическим болезням знакомит читателя с этиологией и патогенезом заболеваний, а также характером и механизмом развития аллергических реакций. Рассматриваются клинические проявления аллергических болезней, таких как аллергический ринит, лекарственная аллергия, поллиноз, крапивница, отек Квинке и др. Освещены подробно принципы и методы, используемые в лечении аллергических заболеваний.

Септический шок, ургентное состояние, развивающееся при тяжелых бактериальных инфекциях, рассматривается как симптомокомплекс с известными факторами риска. В лекции освещаются патогенетические механизмы, классификация, диагностические критерии септического шока, применение которых способствует раннему выявлению серьезного осложнения инфекционных процессов. Вопросы лечения освещаются с учетом патогенетических звеньев патологического процесса и включают принципы лечения и медикаментозные средства, используемые для эффективного лечения.

Лекции, заключающие тематику сборника, относятся к разделу нефрология. Острый гломерулонефрит встречается не часто, вместе с тем, развитие заболевания преимущественно в молодом возрасте, осложнение в виде почечной недостаточности, обусловливают актуальность тематики. Рассматриваются вопросы классификации гломерулонефритов, причины и механизмы развитии заболевания, клинические симптомы, позволяющие выделить гломерулонефрит из группы синдромосходных болезней.

Представление о современных принципах лечения гломерулонефритов включает синдромное и патогенетическое лечение. Последний раздел лекции знакомит с вопросами первичной и вторичной профилактики заболевания, и экспертизы.

Сочетание патологии органов мочевыделительной системы и органов дыхания, кровообращения желудочно-кишечного тракта часто встречается в клинической практике. Различные этиологические факторы способствуют развитию вторичных нефропатий, проявляющихся патологическим симптомокомплексом, требующим лечения. Авторы приводят рабочую классификацию вторичных нефропатий (2002 г.), которая включает основные этиологические, патогенетические факторы заболеваний, а также позволяет определить топику поражения и характер патологии.

Рассмотрены проявления и диагностические признаки поражения почек при заболеваниях соединительной ткани, пурпуре Шенлейн-Геноха, гепатитах, диспротеинемиях и др. состояниях.

Таким образом, тематика лекций освещает основные направления терапии. Сборник рассчитан на студентов и молодых врачей, он поможет получить современное представление о разных заболеваниях внутренних органов.