Клинико-диагностические критерии и оценка эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки 14. 00. 21 -стоматология 14. 00. 05 внутренние болезни

На правах рукописи

Островская Лариса Юрьевна

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ВОЛГОГРАД - 2008

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бережной Виталий Павлович;

доктор медицинских наук, профессор Маланьин Игорь Валентинович;

доктор медицинских наук, профессор Бакумов Павел Анатольевич.
Ведущая организация – ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».
Защита состоится «___»_____________2008 года в _____на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава».

доктор медицинских наук, профессор Вейсгейм Л.Д.

Воспалительные заболевания пародонта являются важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества вследствие широкой распространенности, прогрессирующего течения с утратой функции зубочелюстной системы и потерей зубов и связанным с этим снижением качества жизни пациентов [Цепов Л.М., 2006; Loesche W., 2007]. По результатам эпидемиологических исследований, в России частота воспалительных заболеваний пародонта среди взрослого населения составляет 62-94% и зависит от экологических характеристик региона, возраста, социальных условий и наличия фоновых заболеваний [Соловьева А.М. и соавт., 2005].

Среди основных этиопатогенетических факторов заболеваний пародонта на современном этапе выделяют микробную агрессию с формированием зубного налета, продуктов их жизнедеятельности и общие факторы, определяющие сопротивляемость тканей пародонта к патогенным воздействиям [Цепов Л.М. и соавт, 2004; Kinane D.F., Mark Bartold P., 2007]. В числе последних большинство исследователей отмечает соматическую патологию и, в первую очередь, заболевания пищеварительной системы [Горбачева И.А., 2002].

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - одна из важнейших проблем современной клинической медицины. Язвенная болезнь выявляется у 6-10% взрослого населения, отмечен рост заболеваемости и увеличение числа осложненных форм [Баранская Е.К., 2000; Хакимова Д.Р., Шептулин А.А., 2003]. Большинство исследователей рассматривает язвенную болезнь как заболевание целостного организма [Циммерман Я.С., Михалева Е.Н., 2000; Васильев Ю.В., 2002] с вовлечением в патологический процесс на функциональном или органическом уровне других отделов пищеварительной системы и, в первую очередь, ротовой полости [Арутюнов С.Д. и соавт., 2005]. Этим и объясняется пристальное внимание исследователей к изучению актуальных вопросов ранней диагностики, прогноза течения, поиска эффективных методов лечения и профилактики сочетанной патологии [Маев И.В. и соавт., 2006; Дмитриева Л.А. и соавт., 2006].

До настоящего времени наиболее распространенным методом лечения осложненных и тяжело протекающих форм язвенной болезни, по-прежнему, является резекция желудка [Калинин А.В., Хазанов А.И., 2007]. Любой вариант резекции желудка приводит к изменениям физиологического транспорта пищи и процессов пищеварения, в большинстве случаев не вызывающих заметных нарушений функции системы пищеварения благодаря ее значительным компенсаторным возможностям. Однако в ряде случаев после резекции желудка возникают расстройства, приводящие к нарушениям общего состояния и даже инвалидизации больных. Тяжелые постгастрорезекционные синдромы наблюдаются приблизительно у 3 % больных, оперированных по поводу язвенной болезни [Самсонов М.А., 1984] и закономерно сочетаются с поражением тканей пародонта. Представляет актуальность изучение вопросов патогенеза, профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с постгастрорезекционными расстройствами.

Развитие язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и воспалительных заболеваний пародонта предполагает нарушение динамического равновесия между защитными механизмами и факторами агрессии с перевесом в пользу последних. Среди факторов защиты пародонта и слизистой оболочки гастродуоденальной области важное значение придают состоянию нейрогуморальной регуляции верхних отделов пищеварительной системы и иммунной системы [Осадчук М.А. и соавт.,2004].

Оксид азота - один из наиболее важных биологических медиаторов, участвующих в широком спектре физиологических и патологических процессов. Оксид азота, продуцируемый посредством конститутивных NO-синтаз, регулирует моторику пищеварительного тракта, желудочную секрецию, микроциркуляцию, оказывает цитопротективное действие на желудочно-кишечный тракт [Shah V. et al., 2004]. Представляет интерес изучение роли в формировании сочетанной патологии пародонта и язвенной болезни эндотелина-1 и мелатонина, как регуляторов секреции, микроциркуляции, регенерации [Bubenik G.A., 2002; Huang S.C., 2005].

Одна из актуальных проблем современной медицины - исследование процессов клеточного обновления при различных патологических состояниях. Клеточное обновление служит общебиологическим механизмом, ответственным за поддержание постоянства численности клеточных популяций. Степень нарушений процессов клеточного обновления эпителия десны при гингивите и пародонтите может быть использована как в целях ранней диагностики заболевания, так и его прогноза [Булкина Н.В., Осадчук М.А., 2007].

Признанно, что в патогенезе инфекционно-воспалительных заболеваний существенным звеном является запуск цитокинового каскада, который включает, с одной стороны, выработку провоспалительных цитокинов, а с другой, – противовоспалительных медиаторов. Баланс между группами клеточных регуляторов во многом определяет характер течения и исход различных болезней [Ковальчук Л.В. и соавт., 2000; Seymour G.J., Gemmell E., 2001]. Однако к настоящему времени имеются лишь единичные исследования роли цитокинов в формировании, течении и исходах гингивита и пародонтита у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Несомненно, что вопрос о выборе терапевтической тактики и возможном прогнозе деструктивных изменений пародонта необходимо решать с учетом воздействия на универсальные механизмы патогенеза заболеваний пародонта и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при взаимодействии пародонтолога и гастроэнтеролога. Выбор современных средств рационального лечения и особенности проведения лечебных мероприятий при данной патологии являются актуальными для практической медицины. Представляется перспективным изучение эффективности применения в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с язвенной болезнью Мексидола, обладающего многочисленными эффектами, среди которых цитопротективное, антигипоксическое, иммуномодулирующее действие [Подопригорова В.Г. и соавт., 1999; Шумский А.В., 2005].

Учитывая недостаточную изученность проблемы в целом, противоречивость имеющихся сведений, является актуальным проведение полномасштабного клинического и лабораторно-инструментального исследования, посвященного изучению клинических, морфологических и иммунологических особенностей воспалительных заболеваний пародонта при их сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, прогноза течения и исходов сочетанной патологии.

Цель исследования

Определить новые этиопатогенетические факторы развития воспалительных заболеваний пародонта, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и на их основе разработать диагностические и прогностические критерии течения сочетанной патологии и оптимизировать тактику ведения данной категории больных.

1. Определить клинические особенности воспалительных заболеваний пародонта при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от локализации язвенного дефекта и клинико-морфологических характеристик язвенной болезни.

2. У пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки изучить пролиферативную активность, степень апоптоза эпителиоцитов десны и количественную характеристику эпителиальных клеток десны и антрального отдела желудка, продуцирующих эндотелин-1, NO-синтазу и мелатонин.

3. Изучить Helicobacter pylori - статус ротовой полости и слизистой оболочки желудка у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и хронического Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита.

4. Оценить эффективность 7- и 14-дневных курсов эрадикационной терапии у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, в зависимости от тяжести заболевания пародонта.

5. У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки определить диагностическую ценность исследования содержания интерлейкина-6, интерлейкина-10, интерлейкина-12 и интерлейкина-18 в ротовой жидкости.

6. Определить критерии ремиссии воспалительных заболеваний пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

7. Выявить факторы рецидивирующего течения воспалительных заболеваний пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

8. Оценить возможность применения мексидола в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта и обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

9. Определить характерные клинические морфологические и иммунологические особенности воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с постгастрорезекционными синдромами.

Впервые комплексно с применением современных морфологических и иммунологических методов исследования представлено течение воспалительных заболеваний пародонта в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки впервые определено клиническое и диагностическое значение изменений числа эпителиальных клеток десны и желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1, NO-синтазе и мелатонину, про- и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости. Впервые показана специфичность изменений количественной плотности клеток диффузной нейроэндокринной системы десны, желудка и цитокинового баланса в ротовой жидкости при хроническом гингивите и хроническом пародонтите. Впервые показано, что эффективность эрадикации Н. pylori зависит от степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта. Предложена рациональная тактика эрадикационной терапии у пациентов с сочетанной патологией пародонта и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от тяжести поражения пародонта. Впервые проведен анализ динамики клеточного обновления в эпителии десны, компонентов диффузной нейроэндокринной системы десны и желудка, продуцирующих синтазу оксида азота, эндотелин-1 и мелатонин, и содержания цитокинов с оппозитными свойствами в ротовой жидкости при достижении ремиссии воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни. Предложены прогностические маркеры непрерывно рецидивирующего течения хронического генерализованного пародонтита на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Разработан и внедрен высокоэффективный комплекс стоматологического и терапевтического лечения с применением мексидола пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Впервые изучены особенности пародонтологического статуса у пациентов с постгастрорезекционными синдромами, определены значимые факторы формирования и прогрессирования патологии пародонта после резекции желудка.

В результате исследования получено целостное представление о клинико-морфологических проявлениях воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при их сочетанном течении, что практически значимо в дифференциально-диагностическом подходе и тактике ведения пациентов. Установленные нарушения в диффузной нейроэндокринной системе и клеточном обновлении эпителия десны при воспалительных заболеваниях пародонта в сочетании с язвенной болезнью представляют собой знания фундаментального характера о ведущих механизмах развития синтропии.

На основании клинико-морфологического анализа эпителия десны и изучения баланса цитокинов в ротовой жидкости разработаны критерии оценки эффективности лечения и характера течения заболевания пародонта, позволяющие выбрать наиболее рациональную тактику курации пациента. Предлагаемый алгоритм лечения и диспансерного наблюдения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, позволяет обоснованно подходить к определению объема и продолжительности терапии. Показано, что у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, в сочетании с гингивитом и пародонтитом легкой степени целесообразно проведение эрадикационной терапии первой линии в течение 7 дней, а в сочетании с пародонтитом средней и тяжелой степеней для достижения стойкой ремиссии заболевания пародонта и язвенной болезни необходима пролонгация антихеликобактерной терапии до 14 дней. Обоснована эффективность применения мексидола в комплексном лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Установлены критерии ремиссии, морфологические и иммунологические маркеры непрерывно рецидивирующего течения генерализованного пародонтита у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Полученные знания служат основой для формирования групп риска по рецидивирующему течению заболевания пародонта. Выявлены характерные клинико-лабораторные особенности и ведущие механизмы прогрессирования воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с постгастрорезекционными синдромами.