Клинико-эпидемиологические особенности доброкачественных новообразований кожи в различных возрастных группах и оптимизация их диагностики и лечения 14. 00. 11. кожные и венерические болезни

14.00.11. – кожные и венерические болезни

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2009 г.

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверская Государственная медицинская академия» Росздрава.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «21» ноября 2009г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета.

кандидат медицинских наук Наталия Константиновна Иванова

ОБЩАЯ ХАРАТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости невоидными и сосудистыми новообразованиями кожи (Кубанова А.А., 2005; Молочков В.А., 2006, 2009). Однако, существующие статистические формы, не позволяют получать достоверную информацию об их распространенности и клинических особенностях (Капустина О.Г., 2009). Отдельные публикации по клинике и диагностике доброкачественных новообразований кожи (НОК) указывают на их распространенность, а так же имеющиеся трудности в их диагностики. Клинические ошибки, связанные с диагностикой доброкачественных и злокачественных НОК, достигают 25-40% (Фрадкин С.З., и соавт. 2000; Ахполов Т.М., 2008). В последние годы для диагностики опухолей кожи применяются неинвазивные методики: цифровая дерматоскопия, ультразвуковое сканирование, позволяющие на ранних этапах и без повреждения кожного покрова, диагностировать НОК (Сергеев Ю.В., 2004; Суколин Г.И. 2005, Резайкин А.В., 2009).

Однако «золотым стандартом» диагностики является морфологическое исследование удаленного образования, что позволяет дифференцировать злокачественные и различные формы доброкачественных образований кожи (Фрадкин С.З., и соавт. 2000; Гармонов А.А., 2002; Галил-Оглы Г.А., Молочков В.А., Сергеев Ю.В., 2005; Ключарева С.В., 2007).

Применение для лечения НОК деструктивных методик (химиодеструкция, криодеструкция, электрокоагуляция) не позволяют провести последующее гистологическое изучение образования, что создает риск диагностических ошибок. Кроме того их удаление в косметически значимых зонах, может привести к таким осложнениям, как послеоперационные рубцы, деформации пограничных областей и др. (Озерская О.С., 2007; Ключарева С.В., 2008).

Одним из перспективных методов лечения НОК является радиоволновое воздействие, позволяющее с высоким косметическим эффектом удалять разнообразные НОК, с забором операционной биопсии для последующего гистологического исследования (Труфанов В.Д., 2006, Дубенский В.В. и соавт.,2009). При этом отсутствуют регламентирующие материалы по применению радиоволнового воздействия при различных по природе, формам и размерам НОК. А отсутствие единой системы практических мероприятий при диагностике НОК, в том числе сосудистых, приводят к трудностям диагностики и несвоевременному и нерациональному лечению (Гуткин Д.В., 2004)

1. 
   Определить распространенность и клинические особенности невоидных и сосудистых новообразований кожи в различных возрастных группах.
   
2. 
   Провести экспериментальное изучение биометрических показателей, цитологических изменений и морфофункциональных особенностей заживления полнослойных ран кожи при различных методах операционного воздействия.
   
3. 
   Оценить эффективность радиоволнового лечения различных форм поверхностных невоидных и сосудистых новообразований кожи.
   
4. 
   Оценить эффективность дооперационной диагностики невоидных и сосудистых новообразований кожи.
   
5. 
   Разработать алгоритм практических мероприятий по диагностике и лечению доброкачественных новообразований кожи.
   

1. 
   Высокая распространенность доброкачественных новообразований кожи, с клиническими и видовыми особенностями, присущи различным возрастным группам.
   
2. 
   Дооперационная диагностика невоидных и сосудистых новообразований кожи, высокоэффективна при использовании цифровой дерматоскопии и ультразвукового исследования кожи.
   
3. 
   Экспериментальное изучение биометрических показателей, цитологических изменений и морфофункциональной характеристики регенерата ран кожи, позволила обосновать применение радиоволнового воздействия для лечения новообразований кожи.
   
4. 
   Радиоволновое воздействие при лечении поверхностных доброкачественных новообразований кожи является высокоэффективным и может быть методом выбора.
   
5. 
   Предложенный алгоритм диагностики и лечения сосудистых и невоидных образований кожи позволяет распределить эти формы для дальнейшего наблюдения между специалистами (дерматовенерологами, хирургами, онкологами).
   

Разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при поверхностных сосудистых и невоидных образованиях. Проведена оценка эффективности дооперационной диагностики НОК, с помощью цифровой дерматоскопии и ультразвукового сканирования кожи. Экспериментально обоснована на животных методика радиоволнового воздействия при лечении доброкачественных НОК. Проведена оценка эффективности радиоволнового лечения доброкачественных сосудистых и невоидных образований кожи.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования были доложены на X – Всероссийском съезде дерматовенерологов (г. Москва, 2008 г.), Конференции ММА им. И.М. Сеченова («Рахмановские чтения»), (г. Москва, 2009 г.), Научно-практической конференции дерматовенерологов республики Татарстан (г. Казань, 2009 г.), III Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (г. Казань, 2009 г.),

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 132 источника литературы (68 отечественных и 64 зарубежных). Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 56 рисунками и 12 таблицами.

Клинико-лабораторное исследование проводилось на кафедре кожных и венерических болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверская Государственная медицинская академия» Росздрава в 2007-2009 г.г.

Всего обследовано 1003 человека, из них 104 человека самостоятельно обратились для обследования по поводу НОК и способом репрезентативной выборки обследованы 899 человек обоего пола в возрасте от периода новорожденности до 87 лет на наличие новообразований кожи. Для определения характера высыпаний, периода их появления все обследованные (899 человек) условно подразделены на 5 групп: новорожденные (102) человека, лица в возрасте 2-6 лет (291 человек), 19-24 лет (255 человек), 25-45 лет (112 человек), 46-87 лет (136 человек).

Комплекс исследований включал цифровую дерматоскопию, с определением общего дерматоскопического индекса (ОДИ), ультразвукового исследования с датчиками с частотной характеристикой 6-12 Мгц на ультразвуковом сканере TOSHIBA NEMIO XG.

С целью определения реакций кожи на различные виды оперативного воздействия (скальпеля, радиоволнового метода и лазерного излучения) и обоснования методов лечения доброкачественных новообразований кожи, проведено экспериментальное исследование на 50 подопытных животных.

Эксперименты выполнены на нелинейных белых крысах-самцах. Условия содержания животных и рацион питания соответствовали «Правилам лабораторной практики в Российской Федерации» (Приказ МЗ РФ от 19.06.2003 г. № 267), «Директиве Совета ЕС от 24 ноября 1986 г. о сближении Законов, постановлений и административных положений государств ЕС по вопросам защиты животных, используемых для экспериментальных и других научных целей (86 / 609 / EEC)».

Оперативное воздействие проводили с использованием одноразовых скальпелей, радиоволнового воздействия на аппарате радиоволновой хирургии «Surgitron» ("Ellman International", США, регистрационное удостоверение ФС №2005/1883, от 15 декабря 2005 года) и углекислотного лазерного аппарата «Ланцет-1» (регистрационное удостоверение № ФС 022б1145/0957-04 от 01.12.2004г.).

Оценка эффективности радиоволнового лечения проводилась у 163 больных с сосудистыми (95) и невоидными образованиями кожи (68).

Критерии отбора: лица обоего пола, старше 1 года, с поверхностными сосудистыми или невоидными новообразованиями (глубина залегания до сосочкового слоя дермы) и площадью поражений не более 200 мм2.

Статистическая обработка проводилась по общепринятой в математической статистике методике в Microsoft Excel 2007 (версия 8,0). Статистическая достоверность различий средних величин определялась по критерию Стьюдента (t). Различия считались статистически достоверными при значении р0,05.

Репрезентативное обследование 899 человек, условно разделенных на 5 групп: новорожденные (n=102), лица в возрасте 2-6 лет (n=291), 19-24 лет (n=255), 25-45 лет (n=112), 46-87 лет (n=136) позволили установить распространенность и клинические особенности доброкачественных новообразований кожи характерных для каждой возрастной группы.

Врожденные образования кожи регистрируются у 9,7% новорожденных (7,8% - гемангиомы, 1,9% - врожденные невоидные образования); в возрасте 2-6 лет врожденные образования выявлены у 7,9%, приобретенные – у 43,9%; в возрасте 19-24 лет – новообразования диагностируются у 98,0%; в возрасте 25-45 лет и старше у всех 100% обследованных (рис. 1).

Сосудистые новообразования преобладают у новорожденных (7,8%); у детей младшего возраста – приобретенные невусы (40,9%); у взрослых невоидные и сосудистые образования (94,0% и 22,3%, соответственно).

Приобретенные невоидные образования появляются в возрасте 2-6 лет у 40,9% детей (пограничные – 38,8% и смешанные невусы – 2,0%). С возрастом количество больных увеличивается и в группе 19-24 лет составляет 84,7%. В спектре невусов так же преобладают пограничные (84,7%), смешанные (18,8%) и появляются внутридермальные (3,1%) и диспластические (3,1%). В возрасте 25-45 лет у всех больных (100%) определяются приобретенные новообразования, в их структуре преобладают приобретенные невусы – 97,3% (пограничные невусы (54,5%), папилломатозные (34,8%), смешанные (18,7%), внутридермальные (16,0%) и диспластические невусы (8,0%).

Рис. 1. Динамика врожденных и приобретенных новообразований в зависимости от возраста

Таблица 1

Отмечены динамические особенности в появлении бородавок. Появляются бородавки в возрасте 2-6 лет у 3,0% детей, в возрасте 19-24 лет – у 6,7%, 25-45 лет -27,7%, в возрастной группе 46-87 лет у – 31,6% больных.

Сосудистые опухоли кожи также характеризуются определенными особенностями. Прежде всего у 7,8% новорожденных имеются сосудистые новообразования, капиллярные гемангиомы – у 3,9%, комбинированные – у 1,9% и кавернозные гемангиомы – у 1,9% детей (табл. 1).

Биометрическая, цитологическая и морфофунциональная характеристика экспериментальных полнослойных ран кожи при различных видах оперативного воздействия.

Экспериментальной моделью процесса регенерации служили полнослойные прямоугольные раны кожи у крыс площадью 225 мм².

Все экспериментальные животные разделены на 3 серии: 1 серия (16 крыс) контрольная, нанесение ран выполнялось скальпелем. Крысам второй серии (n=17) нанесены раны электродом аппарата радиоволновой хирургии «Surgitron». Крысам третей серии (n=17) наносились аналогичные по площади раны с помощью лазерного хирургического аппарата (СО₂-лазер) «Ланцет».

Заживление ран происходило открытым способом. Все болезненные манипуляции с животными проводились под эфирным наркозом. После окончания наблюдения крысы выводились из эксперимента с помощью усыпления хлороформом по правилам эвтаназии.

Сравнение динамики заживления ран у крыс трех серий позволило установить, что у животных 1 и 2 серии раны уменьшились на 5 сутки до 191,5±8,5 мм² и 210,4±7,9 мм², что было достоверно (р0,001) меньше исходных размеров. Раны у крыс 3 серии заживали медленнее и дефект в этот период оставался значительным (229,0±10,5мм²).

Сравнение размеров ран на 10 сутки у крыс различных серий установил уменьшение чем 50% дефекта у животных 1 и 2 серии (до 116,7±7,2мм² и 124,3±7,8мм2 соответственно), с отставанием заживления у животных 3 серии по сравнению с исходным дефектом (соответственно, 153,7±8,2мм² и 245,0±14,5 мм², р0,005).

Полная эпителизация наступила у животных 1 (контрольной) серии на 15,0 сутки, 2 серии – на 15,5±0,3 сутки и 3 серии – на 18,6±0,6 сутки (р0,05).

Таким образом, динамика показателей эпителизации при радиоволновом воздействии (2 серия) сходны с контрольной группой.

Изучение цитологической картины раневого экссудата у животных трех серий показало существенные различия при воздействии радиоволн и лазера. Так, во 2 серии продолжительность процесса воспаления приближается к контролю и проходит все характерные для него фазы (лейкоцитарную и макрофагическую). Происходит увеличение общего количества вышедших в область повреждения нейтрофильных лейкоцитов на ранних сроках (6 часов) наблюдения, что сопоставимо с аналогичной реакцией при оперативном воздействии скальпелем (289,0±21,6 и 305,4±17,8, соответственно). Выраженная лейкоцитарная реакция определяет в дальнейшем высокий уровень активности макрофагической фазы воспалительного процесса (через 24 часа) при радиоволновом и оперативном разрезе (18,1±0,6 и 19,3±0,8, соответственно). При этом макрофаги быстро появляются (через 6 часов достигают 4,2±0,7) и накапливаются в экссудате.

Высокая концентрация их в очаге повреждения объясняется и тем, что нейтрофилы выделяют комплекс биологически активных веществ, которые создают благоприятные условия для хемотаксиса, дифференцировки и усиления функции макрофагов. Напротив, у животных 3 серии оперированных с помощью лазерного аппарата, процесс воспаления замедлялся – уровень нейтрофилов в очаге через 6 и 12 часов значительно (р0,001) меньше, чем при разрезе скальпелем (254,6±18,8; 319,6±11,4 и 305,4±17,8; 347,8±12,6, соответственно). Клетки при этом имеют незначительные размеры и быстро подвергаются разрушению в процессе физиологической редукции. В связи с этим, макрофагическая фаза воспаления наступает позже и трансформация клеток в макрофаги замедляется. Количество макрофагов через 24 часа равно 14,1±0,3 клеток в 10 полях зрения, что достоверно (р0,01) ниже уровня макрофагов в ранах при хирургическом и радиоволновом воздействии у животных 1 и 2 серии (19,3±0,8 и 18,1±0,6, соответственно) (табл. 2). Макрофаги имеют незначительные размеры, а пищеварительные вакуоли внутри клеток не выражены, что свидетельствует об их слабой фагоцитарной активности.

Таблица 2

Показатели цитограмм раневого экссудата после операции

Таким образом, течение воспалительного процесса в ране при радиоволновом воздействии по параметрам цитограммы приближается к показателям 1контрольной серии подопытных животных.

Рис. 2а. Протяженный эпителиальный регенерат. 2 серия (АРВХ «Surgitron»). 10 дней. Гематоксилин-эозин. 75х.

Рис. 2б. Восстановленные дериваты кожи в области бывшей раны. 2 серия (АРВХ Surgitron»). 15 дней. Гематоксилин-эозин.75х.

Радиоволновая хирургия – это метод разреза и коагуляции мягких тканей с помощью волн высокого радиочастного диапазона (3,8 МГц). Арсенал электродов для аппарата «Surgitron» отличается многообразием и возможностью быстрой смены.

Перед проведением радиоволнового удаления сосудистых новообразований кожи проводится тщательная обработка операционного поля раствором антисептика и его ограничение операционным бельем. Далее выполняется местная аппликационная или инфильрационная анестезия. Показанием для удаления сосудистых и невоидных новообразований кожи служили образования глубиной инвазии до сосочкового слоя дермы и площадью не более 200мм², т.к. известно, что при ране глубиной до сосочкового слоя дермы репаративная регенерация проходит по пути реституции и эпителизируется без формирования рубца. Это ограничение связано и с результатами клинических и эмпирических наблюдений показавших, что при площади дефекта больше указанной регенерация проходит по пути субституции, когда дефицит ткани замещается тканью с более низким уровнем организации – рубцом (Озерская О.С., 2007; Ключарева С.В., 2005).

Удаление сосудистых новообразований кожи методом радиоволновой хирургии выполняют в монополярном режиме основным («рабочим») электродом. При удалении сосудистых опухолей кожи используются режимы «разрез и коагуляция», «коагуляция» и «фульгурация» (табл. 3).

Особенности режимов и воздействия при удалении различных новообразований кожи

Режим «разрез и коагуляция» используется при наличии выраженной экзофитной части опухоли (сенильные ангиомы, ангиокератомы, некоторые разновидности капиллярных гемангиом), для образований незначительно возвышающихся над уровнем кожи, а так же для гемостаза используется режим «коагуляция», при выраженном капиллярном кровотечении целесообразно применять режим «фульгурация».

Экспериментальная модель раны на подопытных лабораторных животных (50 крыс), позволила отработать основные технические приемы удаления как сосудистых, так и невоидных НОК. При этом установлено, что цитологические и морфологические показатели заживления ран при воздействии аппаратом радиоволновой хирургии сопоставимы с таковыми при хирургической технике. Ряд преимуществ и возможность комфортного и радикального удаления, отсутствие необходимости в применении шовного материала, делает эту методику наиболее приемлемой и обосновывает ее применение в практике дерматовенеролога при лечении различных новообразованиях кожи.

Радиоволновое лечение проводили 95 больным с сосудистыми новообразованиями кожи: 32 больных с капиллярными гемангиомами, 30 – с сенильными, 21 – с паукобразными гемангиомами, 12 – с ангиокератомами. Возраст больных с ювенильными (капиллярными) гемангиомами варьировал от 1 года до 3 лет. Преобладали первично-множественные гемангиомы (2-3) у 68,75% больных, локализация была на коже головы, туловища и конечностей, у 65,3% - поражение нескольких топографических областей.

После проведенного удаления, с целью предупреждения выраженной воспалительной реакции и ускорения эпителизации операционное поле тушировали раствором анилинового красителя. В дальнейшем, вплоть до полной эпителизации раневую поверхность оставляли без повязки. При этом оценивали наличие отечности, гиперемии тканей по периферии, болезненность, сроки формирования корки и ее отхождения, возможности присоединения вторичной инфекции и клиническое излечение (рис. 3).

Присоединения вторичной инфекции не было отмечено ни у одного больного. Излечение после 1 сеанса наступило у 65,6% больных, после 2 сеанса – у 28,1% после 3 сеанса – у 6,2% (табл. 4). Сеансы лечения проводились с интервалом в 3-4 недели. На месте удаления отмечалась зона реэпителизации розово-красного цвета, которая меняла окраску до бледно-розовой и цвета неизменной кожи в течение 1-3х месяцев после удаления. Наблюдение в сроки от одного до полутора лет установило стойкое излечение.

У больных с паукообразными гемангиомами – 21 (мужчин – 6, женщин -15) наиболее часто (85,7%) элементы располагались на коже лица. При дерматоскопическом исследовании определяли центральный питающий сосуд. После лечения воспалительная реакция (боль, отечность, гиперемия) отмечена у 14,3% больных (в большей степени были связанны с инфильтрационной анестезией) и проходила на 2 сутки после процедуры. Формирование и отхождение корочки происходило в течение 6 дней у 57,1% больных, 7 дней – у 42,8%. Констрикция периферических капилляров гемангиомы происходила в сроки от 1 месяца (38,0%) до 2 месяцев (61,9%).

Излечение за 1 сеанс достигнуто у 91,6% больных, проведение повторного вмешательства у 8,3% больных сопровождалось излечением (табл. 4).

Эффективность радиоволнового лечения сосудистых образований кожи

Под наблюдением находились 68 больных обоего пола в возрасте от 12 до 87 лет с невоидными образованиями кожи. Сочетание приобретенных и врожденных невусов было у 11,7% больных. В структуре больных были пациенты со смешанными, внутридермальными, пограничными, папилломатозными невусами и их сочетанием у (69,1% больных).

Локализация невоидных образований была разнообразной: кожа волосистой части головы, лица, верхних и нижних конечностей, туловища, а также поражение нескольких областей у 55,9% больных.

После удаления образования, материал направляли для верификации диагноза на гистологическое исследование. Проведение операционной биопсии обосновано отсутствием повреждающего эффекта радиоволн, незначительной зоны термического ожога и необходимости подтверждения клинического диагноза. Оценивали выраженность воспалительной реакции, сроки эпитеализации и осложнения (присоединение вторичной инфекции, нарушения рубцевания) (табл. 5).

Интраоперационное капиллярное кровотечение отмечено у 2,9% больных и нивелировалось при дополнительном радиоволновом воздействии в режиме коагуляция. Инфицирования ран не было (рис. 4).
Таблица 5

Этапы регенерации, при радиоволновом лечении невоидных новообразований кожи

Рис. 4. Побочные эффекты и осложнения при радиоволновом удалении невоидных новообразований кожи

Через 3 месяца после удаления внутридермального невуса возник рецидив невоидного образования у 1 больного (1,5%), которому было проведено повторное радиоволновое вмешательство. Присоединения вторичной инфекции не было.

Для разработки «Алгоритма мероприятий по диагностике и лечению невоидных и сосудистых образований кожи» изучена распространенность НОК их клинические особенности в различных возрастных группах у 899 человек (репрезентативным способом), проведена оценка прижизненной диагностики (цифровой дерматоскопии и ультразвукового сканирования кожи) и экспериментальное обоснование метода радиоволнового воздействия на модели ран у подопытных животных (50 крыс), а так же оценка эффективности радиоволнового лечения больных с невоидными (68 больных) и сосудистыми образованиями кожи (95 больных).

При обращении пациента с новообразованием кожи, дерматовенеролог клинически определяет образование: пигментное НОК и ювенильная гемангиома, которая в дальнейшем дифференцируется при УЗИ, если это поверхносное небольшое образование до 200 мм² в виде капиллярной гемангиомы, то оно подлежит наблюдению и лечению у дерматовенеролога; комбинированная, кавернозная и большие капиллярные гемангиомы – у специалиста хирургического профиля.

При наличии пигментного НОК, проводится цифровая дерматоскопия которая позволяет выявить: подозрительные или злокачетвенные НОК; доброкачевенные НОК. В первом случае пациенты с подозрительными и злокачетвенными НОК направляются для дальнейшего наблюдения и определения тактики лечения к онкологу. При наличие доброкачественного образования, оценивается его глубина и размеры: с глубокими и размером более 200мм² НОК пациент направляется к хирургу, поверхностные и площадью не более 200мм² – наблюдаются и лечатся у дерматовенеролога (возможно удаление с помощью радиоволнового воздействия).

При дифференциации поверхностных сосудистых образований (сенильная гемангиома, ангиокератома и паукообразная гемангиома) – показано наблюдение и лечение у дерматовенеролога.

Ювенильные гемангиомы подлежат ультразвуковому исследованию, что позволяет определить капиллярную, комбинированную и кавернозную формы. Поверхностные капиллярные гемангиомы площадью до 200мм² могут наблюдаться у дерматовенеролога, а капиллярные большего размера, комбинированные и кавернозные гемангиомы – у хирурга (рис. 5).

При проведении цифровой дерматоскопии использовали диагностический алгоритм и дерматоскопическое правило ABCD, позволяющее в совокупности с формулой рассчитать общий дерматоскопичесий индекс (ОДИ) и определить степень доброкачественности меланоцитарных новообразований.






Рис. 5. Алгоритм практических мероприятий по диагностике и лечению невоидных и сосудистых новообразований кожи

Всего просмотрено 233 новообразования кожи у 104 пациентов самостоятельно обратившихся с жалобами на наличие пигментных новообразований кожи. Для уточнения диагноза проведены 93 диагностических биопсии и 136 оперативных удалений методом радиоволновой хирургии по медицинским и косметическим показаниям (с операционной биопсией для гистологического исследования). После выполнения дерматоскопического исследования 10 (9,6%) больных направлены для уточнения диагноза и оперативного лечения к специалисту онкологу.

Наряду с различными непигментированными доброкачественными новообразованиями (плоскоклеточные папилломы, мягкие фибромы и проявления папилломавирусной инфекции кожи) при дерматоскопии выявлены 93 (39,9%) пигментных образования немеланоцитарного происхождения (себорейный кератоз – 12,8%, сенильные ангиомы – 27%) и в 60% новообразования меланоцитарной системы (рис. 6). Доброкачественные меланоцитарные невусы диагностированы – у 55,8%; предшественники меланомы (диспластический невус) – в 3,4%; злокачественные пигментные опухоли (поверхностно-распространяющаяся меланома) – в 2 случаях (0,8%). Морфологическое исследование при заключении дерматоскопии у 10 пациентов с подозрительными или злокачественными новообразованиями выполняли специалисты онкологи.

Рис. 6. Результаты дерматоскопического исследования

При несовпадении дерматоскопического и морфологического диагнозов (7,3%) имела место гипердиагностика. Например, при дерматоскопическом определении «меланомы», гистологическое исследование установило – диспластические невусы. В 3 случаях диспластического невуса определены - смешанные невоклеточные невусы. Кроме того, имело место расхождение в диагностике внутридермальных и смешанных приобретенных невоклеточных невусов в 41,2% всех случаев несовпадения (табл. 6).

Гистологические исследования установили морфологические изменения НОК, что позволило выявить характерные и типичные дерматоскопические признаки (рис. 7).

Таблица 6

Несовпадение результатов дерматоскопического и морфологического исследования

Заключение		Количество случаев
Дерматоскопия	Гистологическое исследование	абс.	%
Меланома	Диспластический невус	2	11,8
Диспластический невус	Смешанный невоклеточный невус	3	17,6
Смешанный невус	Внутридермальный невус	2	11,8
Внутридермальный невус	Смешанный невус	5	29,4
Папилломатозный невус	Себорейный кератоз	2	11,8
Себорейный кератоз	Папилломатозный невус	3	17,6

Использование цифровой дерматоскопии в диагностике сосудистых новообразований кожи, указало на высокий процент совпадения диагнозов, например при паукообразной гемангиоме диагноз подтверждался в 100% (с обнаружением питающего сосуда); при сенильных гемангиомах в 96,7%, ангиокератомах – 100%.

При обследовании больных с ювенильными гемангиомами установлено, что у 9 пациентов – это первично-множественные капиллярные гемангиомы, у 3 комбинированные и у 6 больных – кавернозные гемангиомы. При капиллярных гемангиомах ультразвуковое сканирование выявляло эхопозитивное образование однородной эхоструктуры, размеры инвазии в слои кожи по длине, ширине и глубине. В режиме цветового доплеровского картирования выполнялось наведение и в режиме импульсной допплерографии определялся тип кровотока – преимущественно монофазный (венозный).

Применение «Алгоритма практических мероприятий по диагностике и лечению невоидных и сосудистых новообразований кожи», установило, что для оптимизации диагностики и лечения невоидных и сосудистых новообразований кожи необходимо знание их эпидемиологии и клинических особенностей, использование цифровой дерматоскопии и ультразвукового сканирования кожи (при сосудистых образованиях) и интерпретация полученных результатов.

1. В периоде новорожденности образования кожи регистрируются у 9,7% детей (7,8% - гемангиомы, 1,9% - врожденные невусы); у детей 2-6 лет – в 51,8% (врожденные образования в 7,9%, приобретенные в 43,9%); в возрасте 19-24 лет – новообразования диагностируются у 98,0%; в возрасте 25-45 лет и старше – у всех 100% больных.

Сосудистые новообразования преобладают у новорожденных (7,8%); у детей младшего возраста - приобретенные невусы (40,9%); у взрослых – невоидные и сосудистые образования (94,0% и 22,3%, соответственно).

2. Применение цифровой дерматоскопии в диагностике меланоцитарных образований кожи эффективно в 92,7% случаев; при диагностике сосудистых образований: паукообразных в 100%, сенильных гемангиом – 96,7%, ангиокератомах в 100%. Использование УЗИ в диагностике сосудистых образований кожи позволяет определить глубину инвазии и дифференцировать их клинические формы.

3. Изучение полнослойных ран в эксперименте на подопытных животных (крысах) установило различия (р 0,05 – 0,001) биометрических показателей, течения воспалительного процесса и гистологических изменений при оперативном (контроль), радиоволновом и лазерном воздействии. Процесс эпителизации при радиоволновом воздействии протекает сравнимо с контролем в сопоставимые сроки (15,0 и 15,5±0,3 суток) без побочных эффектов и осложнений.

4. Эффективность радиоволнового воздействия при лечении больных с невоидными образованиями составила 98,5% с выраженным косметическим эффектом и эпителизацией в короткие сроки в зависимости от величины и глубины образования (11,40,2 и 14,3  0,3 суток, соответственно).

Излечение за один сеанс при сенильной гемангиоме достигнуто в 100%, капиллярной гемангиоме – у 65,6% больных, паукообразной – у 95,2%, ангиокератоме – у 91,6% больных; за два сеанса – соответственно - 28,1%; 4,8%; 8,3%. У 6,2% больных с капиллярной гемангиомой излечение наступило после третьего сеанса.

5. Разработка «Алгоритма практических мероприятий по диагностике и лечению невоидных и сосудистых образований кожи» способствовала повышению эффективности диагностики и совершенствованию мероприятий по лечению новообразований кожи у дерматовенерологов и смежных специалистов.

Важными этапами диагностики новообразований кожи являются неинвазивные: цифровая дерматоскопия невоидных образований и ультразвуковая диагностика сосудистых новообразований кожи, позволяют эффективно дифференцировать различные формы доброкачественных НОК и злокачественных.

Радиоволновое лечение поверхностных сосудистых новообразований кожи, в предложенных режимах является высокоэффективным.

Радиоволновое лечение невоидных образований кожи позволяет проводить операционную биопсию и добиться излечения у 98,5% больных, при минимальном количестве побочных эффектов.

1. 
   Дубенский Вл.В. Ангиокератома Фордайса в клинической практике /В.В. Дубенский, Вл.В. Дубенский, Г.Н. Григорьева // Вестник дерматологии и венерологии. 2008.-№3.- С.68-70.
   
2. 
   Дубенский Вл.В. Эффективность дерматоскопического исследования в дифференциальной диагностике пигментных новообразований кожи / Вл.В. Дубенский // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. 2008.-№2.- С.37-42.
   
3. 
   Дубенский В.В. Новообразования кожи в практике дерматовенеролога. Вопросы эпидемиологии, этиологии и патогенеза, диагностики / В.В. Дубенский, Вл.В. Дубенский //Вестник дерматологии и венерологии. 2008.-№6.- С.22-40.
   
4. 
   Дубенский Вл.В. Цифровая дерматоскопия в диагностике пигментных новообразований кожи / Вл.В. Дубенский //. Материалы научных трудов I международного форума медицины и красоты. Москва, 2008. – С.100-101.
   
5. 
   Дубенский В.В. Опыт профилактического приема дерматолога в диагностике новообразований кожи / В.В. Дубенский, Вл.В. Дубенский, А.А.Гармонов // Материалы научных трудов I международного форума медицины и красоты. Москва, 2008. – С.99-100.
   
6. 
   Дубенский В.В. Новообразования кожи в практике дерматовенеролога. Вопросы лечения / В.В. Дубенский, Вл.В. Дубенский, А.А.Гармонов //Вестник дерматологии и венерологии. 2009.-№1.- С.18-26.
   
7. 
   Дубенский В.В. Опухоли кожи. Клиническая дерматовенерология в 2 томах / В.В. Дубенский, А.А. Гармонов, А.М. Вавилов, Вл.В. Дубенский // Руководство для врачей под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова. – М.: Геотар-Медиа, 2009. – Т.2. – С. 616-676.
   
8. 
   Дубенский Вл. В. Современные аспекты эпидемиологии и лечения эпителиальных и сосудистых новообразований кожи / Вл.В. Дубенский // Научно-практическая конференция дерматовенерологов «Актуальные вопросы дерматовенерологии». Тезисы научных работ. Казань, 2009. – С.51-54.
   
9. 
   Дубенский Вл.В. Современные аспекты эпидемиологии и лечения сосудистых новообразований кожи / Вл.В. Дубенский // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Дерматовенерология-2009». Анапа, 2009.- С. 3-5.
   
10. 
    Дубенский Вл.В. Клиническая эффективность цифровой дерматоскопии в диагностике пигментных новообразований кожи / Вл.В. Дубенский, А.А. Халдин // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Дерматовенерология-2009». Анапа, 2009.- С. 5-6.
    
11. 
    Дубенский Вл.В. Распространенность доброкачественных меланоцитарных новообразований среди лиц молодого возраста / Вл.В. Дубенский // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Дерматовенерология-2009». Анапа, 2009.- С. 1.
    
12. 
    Дубенский Вл.В. Оценка клинической эффективности цифровой дерматоскопии при дифференциации пигментных опухолей кожи / Вл.В. Дубенский, А.А. Халдин // Сборник научно-практических работ ТГМА и ГУЗ ОКБ «Теория и практика региональной медицины». Тверь, 2009. – С.46-47.
    
13. 
    Дубенский Вл.В. Оптимизация удаления доброкачественных меланоцитарных новооборазований кожи с применением цифровой видеоскопии / Вл.В. Дубенский // Тезисы научных работ III Всероссийского конгресса дерматовенерологов. Казань, 2009.-С. 63.
    
14. 
    Дубенский Вл.В. Сосудистые опухоли кожи: перспективы диагностики и лечения / Вл.В. Дубенский, А.А. Халдин // Тезисы научных работ III Всероссийского конгресса дерматовенерологов. Казань, 2009.-С. 64.
    

писок сокращений

Подписано в печать: 18.11.2009 г.

Изготовлено в ЗАО «Фаэтон» ИНН 6903032420

Тверская обл., г.Тверь, ул.Советская, 21