КОНЦЕНТРАЦИЯ ИНСУЛИНА ВО ФЛАКОНЕ

Такая концентрация — 40 ЕД/мл — принята в России и в отдельных европейских странах для инсулинов во флако­нах, а в США и в большинстве стран Европы использу­ются флаконы с более концентрированным инсулином — 100 ЕД/мл. (вскоре такие инсулины появятся и у нас). Пенфилльный инсулин в гильзах в Европе и в России тоже имеет концентрацию 100 ЕД/мл, то есть в два с половиной раза больше, чем во флаконах. Запомним это:

КОНЦЕНТРАЦИЯ ИНСУЛИНА В ГИЛЬЗЕ ДЛЯ ШПРИЦ-РУЧКИ - 100 ЕД/МЛ!

Почему мы подчеркиваем обстоятельства, связанные с концентрацией инсулина? Потому, что результат ошибки лежит в узком диапазоне между гипогликемией и смертью. Шприцы, которые мы используем, маркированы в инсулинных единицах (ЕД), мы привыкли вводить себе строго отмеренную дозу (например, 30 ЕД утром), и мы привыкли видеть, как поршенек в шприце останавливается на отмет­ке «30». Теперь представьте, что вы пользуетесь хумулином Н с принятой в России концентрацией 40 ЕД/мл, но ваш запас иссяк, а этого инсулина временно нет в аптеках. В от­чаянии вы пишете родичам в Америку, и они срочной поч­той присылают вам хумулин Н из Штатов. Вы набираете его в шприц до привычной отметки «30» и...

ОСТАНОВИТЕСЬ! СЕЙЧАС ВЫ ВВЕДЕТЕ СЕБЕ НЕ 30, А 75 ЕДИНИЦ ИНСУЛИНА! ЭТО ПОЧТИ САМОУБИЙСТВО! КОНЦЕНТРАЦИЯ АМЕРИКАНСКОГО ИНСУЛИНА НЕ СО­РОК, А СТО ЕДИНИЦ НА МИЛЛИЛИТР!

Для тех, кто пользуется шприц-ручками и пенфилльным инсулином, вероятность ошибки ничтожна: они при­выкли к тому, что их инсулин более концентрирован­ный, чем во флаконах. Но если вы пользуетесь и ручками, и обычными шприцами, будьте внимательны. Передози­ровка инсулина более страшна, чем его недостача.

В недавние времена, до августовского кризиса 1998 года, перебоев с поставками импортного инсулина практи­чески не было, и врачи выписывали его по десять-двадцать флаконов. Теперь ситуация, к сожалению, изменилась, и препарат отпускают в количестве шести флаконов. Давай­те подсчитаем, на сколько вам хватит этих шести флаконов инсулина при суточной дозе 40 ЕД. В одном флаконе со­держится 40 ЕД х 10 мл = 400 ЕД; значит, его хватит на де­сять дней, а всего запаса — на шестьдесят дней. Исходя примерно из этого расчета врач выписывает вам инсулин — чтобы хватило на два месяца.

ВЗАИМОЗАМЕНЯЕМОСТЬ ИНСУЛИНОВ. Обычно диабетик использует один или два инсулина определенно­го наименования и в следующих сочетаниях: только «промежуточный» инсулин; «промежуточный» и «короткий» инсулины (например, хумулин Р и хумулин Н, или актрапид ЧМ и протафан ЧМ);

«длительный» и «короткий» инсулины; смешанный инсулин.

Если конкретный инсулин вам подходит, то вы можете пользоваться им годами и десятилетиями. Но вдруг с по­ставками этого инсулина наметился перебой, и вы вынуж­дены — временно или навсегда — перейти на другой сорт препарата. Делать это следует, посоветовавшись с врачом, а при необходимости — лечь в больницу. Но, для успокоения души и сердца, вы должны знать, что инсулины раз­личных фирм взаимозаменяемы, хотя и не полностью эквивалентны. Мы приводим таблицу возможных замен с некоторыми комментариями:

Обозначения — те же, что в таблице 8.1.

цилиндрического корпуса с маркировкой;

подвижного штока: один его конец с поршнем ходит в кор­пусе, а другой имеет нечто вро­де рукоятки, с помощью кото­рой вы двигаете шток и поршень;

иглы и надетого на нее кол­пачка (в некоторых моделях шприцов игла может быть съемной, в других игла наглухо соединена с корпусом). Впрочем, лучше один раз увидеть, чем семь раз услышать: если вы не видели шприц для инсулина, идите в аптеку и купите его в качестве учебного пособия, а затем продол­жайте читать дальше. (Конечно, это замечание относится лишь к тем, кто раздумывает, стоит ли ему переходить на инсулин.)

Шприцы производятся многими фирмами и во многих странах, в том числе и в России, но особенно славятся своим качеством шприцы американской компании «Бек-тон Дикинсон». Инсулиновые шприцы стерильны и явля­ются предметом одноразового пользования; стоимость хо­рошего шприца составляет примерно 10 центов США, но вам их должны выписывать бесплатно. Тем не менее ста­райтесь купить хорошие импортные шприцы в аптеке, так как по рецепту и бесплатно вам могут выдать наши отече­ственные. Игла в них толстовата и длинновата; не то чтоб предназначена для диабетиков-носорогов, но где-то близко.

Стандартный шприц (рис. 8.5) рассчитан на одни мил­лилитр инсулина концентрацией 40 ЕД/мл, то есть при полном заполнении вмещает 40 единиц инсулина. Вам не нужно отсчитывать доли миллилитра, так как маркировка на корпусе шприца нанесена в инсулинных единицах, с единичным шагом и цифрами 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 — точно, как на самой обычной линейке. Значит, если вам надо ввести 26 ЕД, смело двигайте поршень на соответст­вующую отметку, заполняйте инсулином и колите.

Для тех, кому надо вводить однократно больше сорока единиц, имеются шприцы покрупнее, рассчитанные на два миллилитра и вмещающие 80 Ед инсулина обычной кон­центрации (40 ЕД/мл). Если такой шприц не достать, де­лать нечего — приходится колоть два раза. Кроме привы­чных нам «европейских» шприцов, описанных выше, име­ются корейские, рассчитанные на 80 ЕД/мл и снабженные весьма невнятной маркировкой. Игла в них тонкая, но при наборе инсулина нужно быть очень внимательным из-за нестандартной маркировки.

Ниже мы приводим таблицу характеристик некоторых шприцов, отечественных и поставляемых в Россию. Мы ввели в эту таблицу три градации «качества» (А — отлично, В — хорошо, С — средне), отражающие главный момент: сколько раз можно делать укол одним и тем же шприцом, чтобы не было больно. Разумеется, лучше пользоваться шприцом один раз.

Таблица8.4. Характеристика инсулинных шприцов

Как отмечалось выше, инсулиновые шприцы являются предметом одноразового пользования, и если колоть ими действительно ОДИН раз, вы не почувствуете боли. Разу­меется, речь идет об импортных шприцах — таких, как превосходные «Микро-файн плюс» американской фирмы «Бектон Дикинсон». На самом деле таким шприцом мож­но колоться три-четыре раза, и хотя он тупится от укола к уколу, даже на шестой-седьмой раз он лучше нового отече­ственного. Колите так: первые два-три раза, пока шприц острый — в живот, в наиболее чувствительную область; затем — в руку или в ногу. После укола шприц не надо сте­рилизовать; просто наденьте колпачок на иглу и поставьте шприц в стаканчик. Если вы нашли в продаже хорошие шприцы, покупайте сразу сотню или две — вам их хватит на срок от года до четырех лет. О цене справьтесь в различ­ных аптеках, ибо времена у нас нынче коммерческие, "и был в Петербурге такой случай, когда в одной аптеке про­давали «Микро-файн плюс» по полтиннику, а в другой — отечественные «Луер» по рублю.

ШПРИЦ-РУЧКИ. Шприц-ручки были впервые разра­ботаны фирмой «Ново Нордиск», и первая модель появи­лась в продаже в 1983 году. В настоящее время несколько фирм (в том числе — «Бектон Дикинсон») выпускают шприц-ручки, и нам надо рассмотреть, в чем заключаются их преимущества и недостатки.

Шприц-ручка — гораздо более сложное изделие, чем шприц. По конструкции и внешнему виду она напоми­нает обычную поршневую авторучку для чернил. Такая шприц-ручка, как НовоПен 3, состоит из следующих час­тей:

корпуса, открытого и полого с одного конца. В полость вставляется гильза с инсулином, а с другой стороны име­ются кнопка спуска и механизм, позволяющий установить дозу с точностью 1 ЕД (механизм при установке дозы щел­кает: один щелчок — одна единица);

иглы, которая надевается на кончик гильзы, торчащий из полости ручки — перед инъекцией (после инъекции игла снимается);

колпачка, который надевается на ручку, когда она на­ходится в нерабочем состоянии;

коробочки-футляра, очень похожего на футляр для обычной авторучки.

A. открываете футляр, достаете ручку, снимаете с нее колпачок;

B. надеваете иглу, снимаете с нее колпачок (игла со своим колпачком тоже размещается в футляре);

C. перекатываете ручку в ладонях или переворачиваете вверх-вниз десять раз, чтобы перемешать инсулин в гильзе;

D. выставляете дозу 2 ЕД и нажимаете на спусковую кноп­ку — выбрасывается капля инсулина, чтобы в игле не остался воздух;

E. выставляете нужную вам дозу, колите в плечо, в живот, в ногу (при необходимости — прямо сквозь одежду, предваритель­но собрав кожу в складку);

F. давите на спусковую кнопку и ждете семь-десять секунд. При этом не следует отпускать кожную складку, пока не будет введен весь инсулин.

G. Все! Инсулин попал куда надо. Снимаете иглу, надеваете на ручку колпачок, прячете все это хозяйство в футляр.

Современный способ, весьма удобный, но не лишен­ный, однако, недостатков — особенно для российского пользователя. Давайте же посмотрим, что говорится в про­спекте «Ново Нордиск» о преимуществах шприц-ручки НовоПен 3 перед шприцами и флаконами:

1. Использование шприцов и флаконов требуют хоро­шей координации движений и остроты зрения.

2. Даже квалифицированный персонал может испыты­вать трудности с точным набором дозы инсулина.

3. Смешивание двух различных типов инсулина создает проблемы, которые могут привести к нарушению пациен­том назначений врача.

4. Использование шприца сопряжено со многими труд­ностями, занимает много времени и часто ставит пациента в неловкое положение.

Прокомментируем эти утверждения:

1. Верно, но большая часть диабетиков вполне может с этим справиться — либо сами, либо с помощью родствен­ников. Шприц-ручки абсолютно необходимы одиноким людям с ослабленным зрением или слепым — они устанав­ливают дозу по щелчкам.

2. Не совсем верно — хотя бы потому, что потеря точ­ности на одну единицу большой роли не играет (хотя, разу­меется, бывают исключения).

3. Неверно; смешивание никаких проблем не создает, если глаза видят и руки не трясутся.

4. «Многих трудностей» нет, время — примерно две-три минуты, а вот неловкое положение — это правда.

Главное преимущество шприц-ручки в том и заключа­ется, что можно ввести инсулин где угодно, не раздеваясь. И есть еще один важный момент, почему-то не отмечен­ный в проспекте: игла шприц-ручки еще тоньше иглы в хо­рошем шприце, и она практически не травмирует кожу. Мы, однако, надеемся, что в практику войдет инсулин пе-рорального применения (то есть в таблетках), и тогда шпри­цы и ручки станут ненужной архаикой.

А теперь поговорим о недостатках шприц-ручек.

1. Шприц-ручка — прибор многократного примене­ния, и рано или поздно она ломается. Ремонтировать ее невозможно и не нужно — если нарушится точный меха­низм установки дозы, последствия могут быть самыми не­приятными.

2. Шприц-ручка — дорогой прибор, стоимостью при­мерно 50 долларов, а диабетику надо иметь три ручки: две — рабочих, одну — на замену. За 150 долларов можно купить 1500 хороших шприцов, которых хватит на десять лет.

3. Снабжение пенфилльным инсулином организовано в России хуже, чем инсулином во флаконах, и это вполне понятно: шприц-ручки имеют у нас немногие. Кроме того, некоторые фирмы выпускают свои шприц-ручки и гильзы, подходящие только к ним (даже разные гильзы к разным модификациям своих ручек — см. таблицу 8.5).

4. Готовые смеси инсулинов задают больному жесткую программу действий. Лучше смешивать инсулин самому; захотели вы съесть лишнее яблоко — добавили две лишние единицы инсулина.

5. Для некоторых людей шприц-ручки неприемлемы по психологическим причинам. Они хотят сами набрать дозу и в и д е т ь, сколько они набрали, а ручка вводит ин­сулин «втемную».

Нельзя отрицать, что шприц-ручка — удобная вещь, но пусть ее техническое совершенство не заставляет забыть о главном. А главное формулируется так:

Так что насчет ручек думайте сами, решайте сами. А мы предложим вашему вниманию таблицу 8.5, в которой пред­ставлена информация о шприц-ручках.

Примечание: шприц-ручки «Бектон Дикинсон» используются с гильзами ряда фирм. Так, в частности, шприц-ручка БД Пен Ультра на 1,5 мл используется с инсулинами «Лилли» и «Ново Нордиск», а БД Пен Ультра на 3 мл — с инсулинами «Лилли» и «Берлин Хеми». Имеет­ся информация, что фирма «Лилли» тоже начала выпускать шприц-ручки для своих инсулинов.

1. Подготовка кожи. Не надо протирать место инъек­ции спиртом — спирт сушит кожу. Просто вымойте теплой водой с мылом тот участок, куда собираетесь сделать укол.

2. Подготовка флакона. Флакон закрыт сверху резино­вой пробкой, которую снимать не надо — пробку прокалы­вают шприцом и набирают инсулин. Резина прочнее кожи, и при каждом прокалывании шприц тупится. Чтобы этого не происходило, возьмите толстую иглу для медицинского шприца и проколите несколько раз пробку в самом центре. В дальнейшем старайтесь ввести иглу инсулинного шпри­ца в этот прокол.

3. Подготовка инсулина. Цилиндрический флакон ин­сулина энергично покатайте между ладонями секунд трид­цать. Для инсулинов промежуточного и длительного дей­ствия эта операция обязательна, так как пролонгатор в них оседает на дно, и его надо перемешать с инсулином. Но флакон с «коротким» инсулином тоже рекомендуется по­катать — инсулин нагреется, а его лучше вводить теплым.

4. Подготовка шприца. Шприц — с колпачком, предо­храняющим иглу — лучше держать в стаканчике. Достань­те шприц, снимите колпачок и выдвиньте шток — так, чтобы поршень встал на отметку необходимой вам дозы.

5. Набор инсулина. Возьмите флакон в левую руку, а шприц — в правую. Введите иглу шприца в проколотую область в пробке и опустите шток до конца — тем самым вы введете во флакон такой объем воздуха, который равен вашей дозе инсулина. Это нужно затем, чтобы создать во флаконе избыточное давление — тогда будет легче наби­рать инсулин. Держа флакон по-прежнему в левой руке, а шприц — в правой, переверните флакон горлышком вниз, потяните за поршень и наберите в шприц нужную вам дозу плюс еще немного — одну-две ЕД. Вытащите иглу, от­ставьте флакон и установите точную дозу, аккуратно по­двинув шток — при этом на кончике иглы появится ка­пелька инсулина. Это означает, что воздуха под поршнем нет. Внимательно делайте эту проверку; стравив лишний инсулин, еще раз проверьте точность дозы.

6. Инъекция. Пальцами левой руки оттяните кожу на животе или ноге и введите иглу в основание кожной склад­ки под углом примерно сорок пять градусов; можно вво­дить шприц вертикально в вершину кожной складки (рис. 8.6). Плавно нажмите шток и введите инсулин, а потом по­дождите еще пять-семь секунд (сосчитайте до десяти).

7. Завершающие операции. Вытащите иглу и несколько раз энергично прокачайте поршень, чтобы избавиться от остатков инсулина в игле и высушить ее изнутри потоком воздуха. Наденьте колпачок и поставьте шприц в стакан. Полезно бросить в стакан какой-нибудь мелкий пред­мет — шарик или спичку; количество спичек в стакане подскажет вам, какой раз вы делаете инъекцию этим шпри­цом. Но, как говорилось раньше, предпочтительней делать шприцом только одну инъекцию.

СМЕШИВАНИЕ ИНСУЛИНОВ. Если вы пользуетесь двумя инсулинами, например, «коротким» и промежуточ­ным», то вам предстоит выбрать один из следующих вари­антов:

— вводить каждый инсулин по отдельности, последовательно набирая его в шприц или пользуясь двумя шприцручками, с «коротким» и пролонгированным инсулинами (то есть делать два укола);

— вводить подходящую вам готовую смесь инсулинов — один укол шприцом или шприц-ручкой;

— самостоятельно смешивать два инсулина в шприце. Правила смешивания таковы:

1. Первым набирается «короткий» инсулин, вторым — «промежуточный». Если поменять наборы местами, то вы, вдувая воздух во флакон с «коротким» инсулином, неиз­бежно впустите туда чуть-чуть мутного «промежуточного» инсулина с пролонгатором. В результате «короткий» пре­парат тоже станет мутноватым, а это недопустимо — в нем не должно быть следов пролонгатора. Поэтому «короткий» инсулин всегда набирают первым.

2. Завершив инъекцию, энергично прокачайте шприц, чтобы избавиться от остатков инсулина в игле. Если этого не сделать, при следующей инъекции вы введете вместе с воздухом во флакон «короткого» инсулина остатки сме­шанного препарата, который находится в игле. Проделав это пять-шесть раз, вы увидите, что ваш «короткий» инсу­лин помутнел. (Вот дополнительный довод за то, чтобы пользоваться шприцом только один раз.)

3. Если в качестве пролонгатора использована цинк-суспензия, то такой «промежуточный» или «длительный» инсулин нельзя смешивать с «коротким» в одном шприце. Цинк связывает часть «короткого» инсулина, превращая его в пролонгированный, и в результате время развертыва­ния «короткого» инсулина возрастает.

Разумеется, ряд правил, изложенных в этом и предыду­щем пунктах, существенны, если вы колетесь одним и тем же шприцом несколько раз. Если вы делаете шприцом одну инъекцию, то нет необходимости прокачивать его, хранить в специальном стакане и заранее надкалывать тол­стой иглой резиновую пробку флакона.

ПОСЛЕДСТВИЯ ИНЪЕКЦИЙ ИНСУЛИНА могут быть в некоторых случаях довольно неприятными. Во-пер­вых, возможна аллергия на определенный тип инсулина или на инсулин вообще. Аллергия вызывает зуд — либо в зонах инъекций, либо по всему телу. Зуд на голенях осо­бенно неприятен, так как диабетику нельзя расчесывать ноги — любая ссадина и царапина заживает долго и чрева­та неприятными последствиями, вплоть до трофической язвы, гангрены и потери конечности. С аллергией прихо­дится бороться противоаллергенными препаратами.

Вторая опасность связана с липодистрофиями, кото­рые могут образовываться в местах уколов. Липодистрофии могут быть двух видов: атрофические — «ямы» или «провалы» на коже в результате исчезновения подкожной жировой клетчатки в местах инъекций; гипертрофичес­кие — уплотнения и некрасивые на вид образования, од­нако безболезненные. Чтобы предотвратить липодистрофии, нужно менять места инъекций, не протирать кожу спиртом и не вводить инсулин, взятый из холодильника.

Заканчивая восьмую главу, пополним наш словарь тер­минов:

ИНСУЛИН, НАЗВАНИЯ И СВОЙСТВА - смотри в табли­цах 8.1 и 8.2.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ — конкретная методика (или такти­ка) введения инсулина в течение суток.

ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ - явление, возникающее в том случае, когда обычной дозы инсулина не хватает, в резуль­тате чего приходится вводить повышенные дозы препарата, так как клетки плохо связываются с ним.

ПРОЛОНГАТОР — вещество, которое добавляют к инсули­ну, чтобы продлить срок его действия.

ВРЕМЯ РАЗВЕРТЫВАНИЯ ИНСУЛИНА - время от мо­мента инъекции до начала действия инсулина.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ ИНСУЛИНА - термин по­нятен без пояснений.

ВРЕМЯ (ИНТЕРВАЛ) МАКСИМАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ИНСУЛИНА — термин понятен без пояснений.

БАЗАЛЬНЫЙ ИНСУЛИН — инсулин промежуточного или длительного действия, на фоне которого в течение дня три-четы­ре раза добавляют «короткий» инсулин перед едой.

ПЕНФИЛЛЬНЫИ ИНСУЛИН - инсулин, упакованный в гильзы для шприц-ручек.