§ 80. Диагностика радикулита грудного отдела позвоночника и лечение массажем

Перед началом лечения врач всегда ставит диагноз. Врач определяет, на каком уровне произошла компрессии нерва (например, на уровне Th.7 – Th.8 справа), когда и при каких обстоятельствах произошло возникновение радикулита, имеет ли место сочетание радикулита с остеохондрозом, с межрёберной невралгией, с миозитом. Определяется сторона локализации воспалительного процесса: или только справа, или только слева, или с двух сторон. Проявление болезни может быть острое, подострое и вялотекущее. Из анамнеза можно выявить хроническое заболевание радикулита в одном и том же месте (Th.7 – Th.8 справа) на протяжении десяти лет. Определяется генез (патогенез) возникновения радикулита: вирусный радикулит, диабетический, травматический, онкологический, алкогольный и так далее. Диагностика радикулитов подробно описана в учебниках неврологии, поэтому автор здесь только упоминает о стандартных симптомах и о лечении.

А) Возникают боли в руке, снижение тактильной чувствительности на пальцах, опухание кисти происходит при достаточно сильной компрессии нервов. Симптом копирует патологию шейного радикулита.

Б) Возникает клиника ложного плече-лопаточного периартрита, а отличие от истинного состоит в том, что нет механического ограничения движения в плече. Плече-лопаточный периартрит может возникнуть по причине наличия шейного радикулита (в 60 % случаев) и грудного (в 40 % случаев).

В) Характерным симптомом грудного радикулита является «ложные боли в сердце», с которыми пациента госпитализируют в клинику с диагнозом стенокардия или инфаркт. Однако в стационаре (после ЭКГ и других исследований) сердечная патология исключается. Дело в том, что от грудных позвонков Th.4 – Th.7 отходят нервы к сердцу. При сжатии стволов нервов межлопаточной области возникают боли в левой лопатке. При глубоком вдохе происходит распрямление «сутулости» верхнего грудного отдела позвоночника. Позвоночник распрямляется, на несколько миллиметров увеличивается высота позвоночника, возникает натяжение спинного мозга. При глубоком вдохе происходит увеличения объёма лёгких, и грудной отдел позвоночника вытягивается на 2 – 4 миллиметравверх. Тогда и происходит натяжение нервов, выходящих из спинного мозга. Если у пациента есть ущемление нервов грудного отдела, то глубокий вздох сопровождается резкой болью между лопаток или в грудине, что воспринимается больным как боль в сердце. В 40 % случаях возникновение боли при глубоком вдохе является симптомом радикулита, в 60 % случаях – это симптом наличия остеохондроза.

Г) При радикулитах грудного отдела позвоночника в 34% случаях возникают вертеброгенные миалгии – боли чрезмерно спазмированных мышц вокруг лопатки, на руках и туловище. Болезненные точки находятся на большом расстоянии от позвоночника. Болезненный спазм и «судороги» мышцы возникает по причине передавливания нервных путей в районе позвоночника. Особенно сильные боли возникают в мышцах, расположенных с внутренней стороны лопаток.
2. Поражение плечевого сплетения. Плечевое сплетение занимает область от позвоночника до нижней границы подмышечной впадины, располагаясь над и под ключицей. Передние ветви 5 и 6 шейных спинальных нервов соединяются, образуя верхний первичный ствол сплетения; средний первичный ствол представлен 7 шейным нервом, а передние ветви 8 шейного и 1 грудного нервов, сливаясь, образуют нижний первичный ствол сплетения. Каждый из трех первичных стволов в свою очередь делится на две ветви, которые, переплетаясь, образуют три вторичных нервных ствола: truncuslateralis, содержащий нервные пучки из С.5, С.6, С.7, truncusmedialis — из С.8, D.1, и truncusposterior, получающий волокна из всех пяти спинальных нервов, дающих начало сплетению. Дистальнее подмышечной впадины, уже на протяжении плеча, из вто­ричных стволов сплетения выходят отдельные периферические нервы. Различают три формы паралича плечевого сплетения. Поражение всего сплетения вызывает периферический паралич (или парез) и анестезию (или гипестезию) соответствующей руки.

Верхний тип паралича плечевого сплетения носит название паралича Дюшенна—Эрба. Он связан с изолированным повреждением верхнего пер­вичного ствола сплетения (С.5—С.6). Неврит сплетения типа Дюшена—Эрба вызывает паралич и атрофию mm. deltoidei, bicipitis, brachialisunterni, brachioradialisetsupinatorisbrevis, что делает невозможным отведение руки в плечевом суставе и сгибание ее в локтевом. Движение кисти и пальцев не нарушается. Понижение чувствительности констатируется по наружному краю плеча и предплечья в форме продольных полос. Здесь же локализуются боли и парестезии.

Нижний тип паралича плечевого сплетения носит название паралича Дежерин-Клюмпке и связан с поражением нервных волокон из С.8— D.1. Наблюдаются паралич и атрофия мелких мышц киста, сгибателей кисти и пальцев. В тех случаях, когда процесс локализуется недалеко от позво­ночника, явления в руке сочетаются с симптомокомплексом Горнера. Дви­жения плеча и предплечья сохранены в полном объеме. Обнаруживается гипестезия на кисти и пальцах в области, иннервируемой n. ulnaris, а так­же по внутреннему краю предплечья.

Чаще всего наблюдаются травматические поражения плечевого сплетения, вызываемые вывихом головки плечевой кости или ножевым ранением. Жгут Эсмарха, наложенный на большой срок высоко, тотчас под плечевым суставом, также может дать неврит сплетения, в происхождении которого играет роль механическое давление, производимое жгутом, и недостаточ­ность кровоснабжения нервных стволов вследствие обескровливающего действия жгута.

К травматическим параличам всего сплетения следует отнести также ­наркозный паралич верхней конечности, наблюдающийся иногда у лиц, оперированных под ингаляционным наркозом при положении рук, заложенных за голову. При таком положении руки сплетение сдавливается между ключи­цей и I ребром или на него надавливает головка плечевой кости. Классическим при­мером травматического паралича сплетения может служить паралич руки новорожденных, связанный с давлением ложки акушерских щипцов на сплетение или с растяжением его во время резких родоразрешающих манипуляций. Послеродовой паралич руки новорожденного и послужил Эрбу первым объектом для описания верхнего типа паралича плечевого спле­тения.

В части случаев причиной паралича руки при травмах области сплетения (например, при автомобильных катастрофах) является не столько поврежде­ние самого сплетения, сколько отрыв корешков от спинного мозга из-за резкого перерастяжения сплетения. Достоверная диагностика отрыва корешков (исключающего возможность хирургического вмешательства) достигается путем миелографии. Непосредственное повреждение сплетения очень редко приводит к полному параличу руки и наличие глубокой плегии дает повод думать об отрыве корешков. Плохим прогностическим признаком должен считаться синдром Горнера. Он возникает только при очень тя­желых повреждениях сплетения, а чаще знаменует непосредственное страдание корешков. Определенную роль в клиническом анализе уровня поражения может играть оценка состояния функции m. serratusanterior и m. rhomboideus. Эти мышцы снабжаются нервами, начинающимися непосредственно от корешков, и поэтому их паралич при травматическом плексите может указывать на интравертебральную локализацию повреждения. Для отрыва корешков характерны каузалгические боли в руке, ампутация в средней трети плеча, предпринимаемая у таких больных, часто осложняется развитием тяжелых фантомных болей. Неврит сплетения не вызывает изменения формы сустава, припухлости его; пассивные движения в суставе безболезненны и совершаются в полном объеме; рефлексы при артрите повышены, при плексите понижены стойкое повышение температуры говорит против неврита, параличи, парезы и расстройства чувствительности — в пользу его; ускоренная реакции оседания эритроцитов характерна для инфекционного артрита; рентгенографически в некоторых случаях заболевания плечевого сустава обнаруживают видимые изменения. Periarthritishumeroscapularis часто долго не распознается и лечение проводится по поводу ошибочного диагноза плечевой невралгии или плексита. В клинической картине периомартрит (от греч. omos — плечо) и плексита действительно много общего: интенсивные боли в руке, болезненность нервных стволов при давлении, похудание мышц плечевого пояса, вегетативные нарушения, отсутствие рентгенологических изменений в суставе.

Кроме того, данная патология возникает при компрессии нерва, проходящего через множественные мышечные фасции в пространстве между двумя соседними рёбрами.В 80% случаев межреберная невралгия является одним из вариантов проявления (осложнения) радикулита. Однако, бывают межреберные невралгии не связанные с остеохондрозами и радикулитами. Причиной возникновения этих межреберных невралгий является последствие травмы грудной клетки, туннельная невропатия кожной веточки, поражение участка нерва вирусной инфекцией (herpeszoster и другие). Межреберная невралгия характеризуется болями постоянного характера, временами резко усиливающимися, в одной или нескольких межреберных областях. Иногда боли носят опоясывающий характер. При большой интенсивности боли могут отражаться в область плеча и спины с одной стороны. Межреберные нервы начинаясь справа и слева от позвонков диагонально следуют вниз через боковые области в межреберных промежутках. А затем они следуют диагонально вверх к краям грудины. Межреберная невралгия поража­ет, как правило, одну сторону тела, в основном левую, и особенно промежутки между пятым и девятым ребрами. Боль полуопоясывающего характера в обла­сти груди, спины и бокового абдоминального региона может сопровождаться герпетическими высыпаниями. Они локализуются всегда слева и имеют связь с кожно-висцеральным рефлексом. Дыхательные движения вызывают боль. Для этого типа невралгии существуют 3 точки Балле: вертебральная, латераль­ная грудная и грудинная (стернальная). Все они располагаются в местах выхода на поверхность многочисленных веточек кожных нервов, отходящих от межрёберного нерва. В 80 % случаев межреберная невралгия является одним из вариантов проявления (осложнения) остеохондроза или радикулита. Вирус после внедрения в корешок нерва и спинной мозг последовательно двигается к периферии, к коже, поражая одну за другой нервные клетки. Нервная веточка от воздействия вируса увеличивается в диаметре и зажимается в одном из фасциальных отверстий. Бывают межреберные невралгии не связанные с радикулитами. Причиной возникновения этих межреберных невралгий является последствие травмы грудной клетки, мышц, нервов и фасциальных отверстий, туннельная невропатия кожной веточки, поражение участка нерва вирусной инфекцией (herpeszoster и другие), которые начинают движение по нерву от кожи (от периферии) к спинному мозгу, то есть в обратном направлении. Межреберная невралгия характеризуется болями постоянного характера, временами резко усиливающимися, в одной или нескольких межреберных областях. Иногда боли носят опоясывающий характер. При большой интенсивности они могут отражаться в область плеча и спины с одной стороны.

Все суставы окружены «мешком» в виде суставной сумки. Кроме того, все суставы окружены лентой в виде связочного аппарата типа фасции или апоневроза, которые называют «держателями». Эти фасции-апоневрозы удерживают в компактном состоянии сухожилья и мышцы, расположенные вокруг сустава, в момент их напряжения. Самые мощные поперечные фасции располагаются над локтевом и над коленном суставами. Не менее мощная лента поперечного апоневроза располагается над костями запястья и в области голеностопного сустава. Роль этих поперечных фасций состоит в удержании сухожилий мощных мышц в компактном состоянии при напряжении соответствующих мышц. Нервы проходят внутри этих поперечных фасций. Если нерв воспаляется от травмы, опухает и компрессируется внутри отверстия поперечной связки. Возникает компрессионный неврит. Этиопатогенез компрессионного неврита не отличается от туннельной невропатии. Другой механизм туннельной невропатии, который возникает внутри сустава – растяжение и ушиб поперечного апоневроза, далее возникает асептическое воспаление связочного аппарата и такое же ущемление нерва. Диагностика ущемления нерва простая: врач обдавливает большим пальцем всю поверхность сустава. В том месте, где произошла компрессия нерва, пациент испытывает сильнейшую боль. В 74 % случаев возникновение компрессионного неврита происходит при его ущемлении в месте прохождения поперечных фасций над суставами. В 26 % случаев ущемление нерва происходит вне сустава: внутри мышечной массы плеча, предплечья, бедра, голени. Клиника компрессионного неврита описана ниже вместе с невритами, которые возникают после травмы острыми осколками при переломах костей, после резаных ран, инъекционных невритов и так далее.

1. 
   Больному предлагают растягивать кусок бумаги, захватив его обе­ими руками между 2 и согнутым 1 пальцем (тест Деку). При слабости срединного нерва I палец не сгибается (паралич m. flexorispollicis), а приводится к указательному пальцу сокращением n. adductorispollicis.
   
2. 
   При скрещенных пальцах больной не может достаточно ловко вра­щать один большой палец вокруг другого (симптом мельницы).
   
3. 
   При сжимании руки в кулак 1 и 2 пальцы часто не сгибаются.
   
4. 
   Больной не может поцарапать стол ногтем 2 пальца.
   

Срединный нерв нередко поражается при травмах верхней конечности. В области локтевого сгиба срединный нерв может быть поврежден при вливаниях в кубитальную вену. Особенно часто вовлекается в процесс ветвь нерва, идущая к кисти. В мирное время она травмируется при ре­заных ранах, локализующихся на передней поверхности предплечья, тот­час выше лучезапястного сустава. Эта же ветвь вовлекается в процесс при воспалительных и обменных костно-связочных изменениях кисти, в частности, при профессиональных перенапряжениях ее (синдром запяст­ного канала). Травматическое поражение срединного нерва в этом месте часто осложняется ранением сухожилий, что может существенно затруд­нить диагностику. На плече нерв может быть сдавлен шпорой, расположенной на внутренней поверхностиплечевой кости на 5 — 6 см выше внутреннего мыщелка плеча. Симпто­матика — поражение основного ствола срединного нерва. На рентге­нограммах виден костный отросток на плечевой кости. В нижней трети плеча сдавление иногда обусловлено связкой Стратерса, натянутой or плечевой кости с внутренней ее поверхности до верхней трети предплечья. Симптомы поражения — те же, что указаны выше. В верхне трети предплечья срединный нерв может сдавливаться при его прохождении через круглый пронатор. Причиной пронаторного синдрома служит хроническая профессиональная, бытовая или спортивная травма, вызываемая обычно повторяющейся напряженной пронацией предплечья и кисти, и сопровождающейся одновременным напряжёным сгибанием пальцев руки (например, при пользовании отверткой, при выжимании белья). Кроме того, пронаторный синдром может бы обусловлен повторяющимся продолжительным давлением на волярную поверхность верхней трети предплечья. Это происходит, например, при так называемом параличе медового месяца, когда голова невесты во время сна длительно сдавливает предплечье жениха, которой мужчина обнимал невесту. Подобный механизм лежит и в основе компрессии нерва, когда во время кормления грудью головка ребенка давит на предплечье матери. Сдавление срединного нерва в области круглого пронатора может происходить у музыкантов, которые во время концерта и на протяжении 3 часов прижимают предплечье к краю гитары. Основная жалоба при пронаторном синдроме — боль в области верхней половины волярной поверхности предплечья, иррадиирующая дистальнее по предплечью. Боль усиливается при работе и уменьшается в покое. При пальпации выявляется локальная боль в зоне круглого пронатора (волярная поверхность верхней предплечья); в этой же зоне вызывается симптом Тинеля.

1. Тест Фромана. Больному предлагают растягивать обе­ими руками кусок бумаги, как это делается в пробе Деку для срединно­го нерва. При параличе локтевого нерва 1 палец на больной стороне ком­пенсаторно сгибается благодаря функции длинного сгибателя этого пальца, иннервируемого n. medianus, при слабости мышцы, приводящей I палец (n. ulnaris).

Локтевой нерв поражается при ранениях в области sulcusbicipitalisinterni на плече и в sulcus n. ulnaris — на задней поверхности медиально­го мыщелка плечевой кости. Иногда у истощенных, ослабленных людей паралич n. ulnaris развивается вследствие травматизации нерва при дли­тельном облокачивании. Переломы в области локтевого сустава, ведущие к деформации сустава, могут осложняться поражением нерва. В частности, под названием прогрессирующей ульнарной нейропатии описывается нарастающая атрофия кисти с нарушением чувствительности по ее ульнарному краю как следствие медленного сдавления n. ulnaris в кубитальном канале. Локтевой нерв может повреждаться при неудачных попытках вливаний в кубитальную вену в области локтевого сустава. Профессиональный неврит локтевого нерва возникает у лиц, которым приходится по роду их профессии подолгу опираться локтем о твердую под­стилку (телефонистки, канцелярские работники, чертеж­ники и другие). Профессиональный характер может носить и поражение глубокой мышеч­ной ветви n. ulnaris на кисти. Поскольку чувствительная ветвь к коже кис­ти отходит от ствола нерва еще на предплечье, подобное повреждение глу­бокой ветви проявляется изолированным атрофическим парезом без де­фектов чувствительности. Причиной поражения локтевого нерва часто являются переломы костей в нижних отделах предплечья и заболевания лучезапястного сустава. Выраженность атрофических явлений при неврите локтевого нерва не­редко дает повод к ошибочному предположению о тяжелых заболеваниях спинного мозга — сирингомиелии, бокового амиотрофического склероза, опухоли спинного мозга и т. п.

Компрессия локтевого нерва на уровне локтевого сустава может локализоваться в двух типичных местах. Во-первых, в канале локтевого нерва (кубитальный канал), образованном бороздкой локтевого нерва, расположенной позади внутреннего надмыщелка плеча, и фиброзной пластинкой, натянутой между внутренним надмыщелком плеча и локтевым отростком. Во-вторых, в месте выхода локтевого нерва из кубитального канала, где он сдавли­вается фиброзной аркой, натянутой между двумя головками локтевого сгибателя запястья. Клиническая картина этих двух туннельных невропатийоднотипна. Если невропа­тия локтевого нерва является поздним (через много лет) следствием травмы локтевого сустава, она носит название поздней ульнарной невропатии. При сгибании в локтевом суставе локтевой нерв натягивается в кубитальном канале. Если кубитальный канал деформирован, то расположенный в нем нерв подвергается хронической травматизации и фиброзу, что проявляется невропатией. Подобная же ситуация возникает при вывихе локтевого нерва. Во время сгибания в локтевом суставе нерв смещается через вершину внутреннего надмыщел­ка плеча из положения «позади надмыщелка» на переднюю его поверхность, при разгибании локтевого сустава нервный ствол смещается с передней на заднюю поверхность внутреннего над­мыщелка. Продолжительное сдавление локтевого нерва, возникающее у больных в бессознатель­ном состоянии, нередко приводит к ульнарной невропатии в связи со сдавлением нервного ствола между рукой и краем кровати. Длительное пользование телефоном приводит к дисфункции локтевого нерва из-за его сдавления между твердой плоскостью стола и локтевым суставом руки, держащей трубку. Наиболее ранним признаком невропатии локтевого нерва являются парестезии и боль в 4 и 5 пальце. В этой стадии заболевания отмечается боль по внутренней поверхности локтевого сустава. Пальпация и перкуссия ствола локтевого нерва на уровне локтевого сустава сопровождается болезненностью и парестезиями в зоне иннервации локтевого нерва на кисти. По мере развития болезни возникают двигательные расстройства, проявляющиеся слабостью отведения и приведения 4 и 5 пальцев, типичным положением пальцев руки по типу когтистой кисти, атрофией мышц возвышения мизинца и межкостных межкостных мышц, особенно 1 межкостной мышцы.

Сдавление локтевого нерва на уровне лучезапястного сустава и кисти происходит на двух типичных уровнях, в соответствии с которыми различают синдром ложа Гийона и синдром глубокой ветви локтевого нерва. Ложе Гийона образовано с локтевой стороны сухожилием локтевого сгибателя запястья и гороховидной костью, с ладонной стороны — ладонной связкой запястья и с тыльной — удерживателем сгибателя. В ложе Гийона располагаются ладонная ветвь локтевого нерва вместе с локтевыми артериями и венами. На уровне гороховидной кости ладонная ветвь локтевого нерва разделяется на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь иннервирует кожу локтевой половины ладони, 5 пальца и локтевую половину 4 пальца. Глубокая (моторная) ветвь иннервирует мышцы гипотенара, все межкостные, 3 и 4 червеобразные мышцы, мышцу, приводящую 1 палец, глубокую головку короткого сгибателя 1 пальца. Синдром ложа Гийона проявляется болью и парестезиями в зоне иннервации лодонной ветви локтевого нерва, слабостью приведения и отведения пальцев кисти. В поздней стадии болезни возникает выраженна атрофия гипотенара и межкостных мышц. На уровне гороховидной кости ладонная ветвь локтевого нерва разделяется на поверхностную (чувствительную) и глубокую (двигательную) ветви. Синдром компрессии глубокой ветви локтевого нерва включает лишь двигательный дефект, захватывающий мышцы кисти. Грубая атрофия мышц кисти без чувствительных дефектов вызывает предположение бокового амиотрофического склероза. В подавляющем большинстве случаев синдром ложа Гийона обусловлен хронической профессиональной, бытовой или спортивной травматизацией ладоной ветви локтевого нерва на уровне лучезапястного сустава и кисти: велосипедный спорт, мотоциклетный спорт, сдавление локтевого нерва ручками руля, давление рабочими инструментами на ладонь, длительное давление костылем на ладонь. Глубокая ветвь локтевого нерва чаще сдавливается ганглионом и крючковидной костью при переломе.

Компрессия тыльной ветви локтевого нерва характеризуется болью и парестезиями на тыльной поверхности основных фаланг 3, 4 и 5 пальцев и прилегающей к ним тыльной поверхности кисти и обусловлена либо давлением наручников (браслетов) в нижней трети предплечья, либо травмой шиловидного отростка локтевой кости.

Лечение: массаж места компрессии, отдалённых спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.
3) Компрессионная (туннельная) невропатия лучевого нерва чаще возникает на уровне дистальных отделов спирального канала у места прободения нервом наружной межмышечной перегородки плеча на границе средней и нижней трети. Неврит лучевого нерваберёт начало из спинного мозга в межпозвоночных пространствах С.5 – Th.1. Вызывает типичное «отвисание кисти и пальцев» — невозможность разогнуть кисть в луче-запястном суставе и пальцы в пястно-фаланговых суставах. Тыл кисти часто представляется несколько припухшим вследствие отечности растянутых сухожилий. Чувствительность в большинстве случаев нарушается мало. Боли и трофические расстройства редки. Разгибание руки в локтевом суставе большей частью сохраняется, так как нерв пора­жается ниже места отхождения ветви для трехглавой мышцы. Разгибание средних и ногтевых фаланг возможно, так как эта функция обеспечивается локтевым нервом (nn. interossei). При высоких поражениях лучевого нерва, естественно, наступает так­же паралич трехглавой мышцы и исчезает рефлекс с сухожилия трицеп­са, как при «костыльном» параличе, вызываемом давлением костыля на нервный ствол в подмышечной ямке. Гипестезия отмечается на лучевой половине тыла кисти и на тыльной поверхности двух с половиной пальцев (1, 2, лучевая половина 3). По­вреждение лучевого нерва встречается весьма часто и связано с разнооб­разными причинами. N. radialis легко подвергается травмам, будучи срав­нительно плохо защищен. Чаще всего он поражается в среднем отделе пле­ча, где нерв переходит с внутренне-задней поверхности плечевой кости на наружно-переднюю. Так, нерв может пострадать при переломах плечевой кости или вследствие наложения жгута. Повреждение нерва иногда наблюдается при неправиль­но произведенной инъекции в наружную поверхность плеча. Возможно, впрочем, что причиной таких «инъекционных» (ятрогенных) невритов яв­ляется аномальное расположение нерва. В этой связи выдвигается даже предложение отказаться от инъекций в плечо, используя для подкожно­го введения лекарств только наружную поверхность бедра.

К травматическим параличам относится и так называемый «сонный» паралич кисти, вызываемый сдавлением лучевого нерва во время сна, когда субъект спит на твердом, положив руку под голову или под туловище. Возникновению паралича лучевого нерва при указанных условиях способ­ствует патологическая глубина сна, нередко связанная с опьянением, а иногда с большой усталостью. Некоторую роль могут здесь, по-видимому, играть различные общие факторы, ослабляющие организм. Однако не толь­ко травмы, но и всякие другие вредности также часто вызывают изолиро­ванные параличи лучевого нерва n. radialis— наиболее часто поражаемый нерв из всех нервов конечностей. Прогноз при параличах n. radialis за­висит от этиологии и тяжести процесса. Невриты от сдавления (в частности, «костыльные» и «сонные») обычно заканчиваются полным выздоровлением.

Клиническая картина — симптомокомплекс тотального поражения основного ствола нерва: паралич разгибателей кисти и пальцев («висячая кисть»), нарушение чувствительности на тыльной стороне предплечья вследствие сдавления тыльного кожного нерва предплечья, проходящего на уровне спирального канала вместе с лучевым нервом, и (непостоянно) нарушение чувствительности на тыльной поверхности радиальной половины кисти, включая тыльную поверхность основных фаланг 1 и 2 пальцев. Изредка отмечается болезненность при пальпации и перкуссии лучевого нерва в наружных отделах плеча у места прободения лучевым нервом наружной межмышечной перегородки плеча. Сдавление лучевого нерва в области локтевого сустава. Нерв может травмироваться фиброзным краем короткого лучевого разгиба­теля запястья или между двумя порциями супинаторной мышцы в так называемом супинаторном канале. В дистальных отделах плеча лучевой нерв разделяется на поверхностную и глубокую ветви. От глубокой ветви после ее развилки с поверхностной отходит суставная веточка к наружному надмыщелку плеча. Невропатия этой суставной веточки в части случаев сопровождается развитием наружного эпикондилита (теннисный локоть). Травмирование лучевого нерва в этой зоне происходит под влияниемусиленной нагрузки мышц. Особенно часто травмируется нерв при повторных форсированных супинациях, экстензиях и лучевом отведении кисти. Указанные мышечные нагрузки характерны для определённого профессионального труда (столяр, слесарь, пианист, дирижёр). Невропатия лучевого нерва проявляется болью в области локтяпри напряженной работе кистью, повышенной утомляемостью, слабостью и похуданием разгибательных мышц на предплечье. Отмечается болезненность ствола лучевого нерва на уровне локтевого сустава, болезненность разгибательной группы мышц на предплечье и в области наружного надмыщелка плеча. Наиболее болезненным являетсяразгибание 3 пальца под напряжением при разогнутой в локте руке. Боль из локтевой области может иррадиировать проксимально и дистально по ходу лучевого нерва. Сдавление глубокой ветви лучевого нерва в супинаторном канале может протекать без боли и без нарушений чувствительности, проявляясь чисто двигательными нарушениями в виде ограничения или невозможности активного разгибания пальцев руки и отведения 1 пальца при сохранности разгибания запястья. Последнее обстоятельство (сохранность разгибательных движений лучезапястного сустава) — кардинальное отличие синдрома супинаторного канала от поражения лучевого нерва на плече (например, традиционный «сонный паралич»). Нарастающая атрофия мышц тыльнойповерхности предплечья в сочетании с особенностями моторного дефекта почти постоянно дает повод к диагностическим затрудне­ниям.

При невропатии поверхностной ветви лучевого нерва боль и паре­стезии локализуются на лучевой половине тыльной поверхности кисти и 1 пальца. Сдавления поверхностной (чувстви­тельной) ветви лучевого нерва могут локализоваться на уровне локтевого сустава и верхних отделах предплечья. Кроме того, поверхностная ветвь может сдавливаться на уровне лучезапястного сустава, сопровождаясь парестетической болью в тыльной поверхности 1 пальца руки. Причиной боли в подобных случаях может быть сдавление браслетом, наручниками, операционными рубцами в этой области. Следует подчеркнуть, что даже при полном перерыве поверхности ветви, нарушения чувствительности может не быть, так как лучевой нерв не имеет зоны автономной иннервации.