Когнитивная терапия депрессии

Предисловие. 5

Глава 1. Обзорная. 7

Проблема депрессии. 7

Значение психотерапии в лечении депрессий. 8

Определение когнитивной терапии. 8

Новые черты когнитивной терапии. 10

Когнитивные модели: историческая перспектива. 11

Когнитивная модель депрессии. 12

Концепция когнитивной триады. 12

Структура депрессивного мышления. 13

Неправильная обработка информации. 14

Предрасположенность к депрессии. 15

Модель реципрокного взаимодействия. 15

Превалирующая роль когнитивных факторов в депрессии. 16

Когнитивные революции: научная и депрессивная парадигмы. 17

Требования к когнитивному терапевту. 18

Ограничения когнитивной терапии. 19

"Ловушки" когнитивной терапии. 20

Максимизация эффектов когнитивной терапии. 22

Глава 2. Роль эмоций в когнитивной терапии. 23

Идентификация и выражение эмоций. 24

Роль эмоций в терапевтических отношениях. 26

Высвобождение эмоций. 27

Глава 3. Терапевтические отношения в контексте когнитивной терапии. 28

Требования к терапевту. 28

Теплое отношение к пациенту. 29

Точная эмпатия. 29

Искренность. 30

Терапевтическое взаимодействие. 30

Базовое доверие. 31

Раппорт. 31

Терапевтическое сотрудничество. 32

Получение исходных данных. 32

Подтверждение интроспективных данных. 33

Исследование предубеждений. 33

Планирование эксперимента. 33

Домашние задания. 34

Глава 4. Структура терапевтического интервью. 34

Руководящие указания для терапевта. 34

Вникните в "личную парадигму" пациента. 34

Избегайте оценочных суждений и наклеивания ярлыков. 35

Не ищите за самопораженческим поведением "бессознательных мотивов". 35

Соразмеряйте уровень собственной активности с потребностями пациента. 36

Опрос как основное терапевтическое средство. 36

Расспрашивайте пациента вместо того, чтобы спорить с ним или читать наставления. 38

Не злоупотребляйте юмором. 39

Структура когнитивной терапии. 39

Подготовьте пациента к терапии. 39

Объясните пациенту план терапии. 40

Определите повестку дня в начале сессии. 41

Формулируйте и проверяйте гипотезы. 41

Поддерживайте обратную связь с пациентом. 42

Суммируйте услышанное и побуждайте к этому пациента. 44

Задействуйте родственников и друзей пациента. 44

Используйте аудио- и видеосредства. 44

Глава 5. Первое интервью. 45

Как начать интервью. 45

Поиск информации. 46

Диагностическая информация. 47

Оценка психического статуса. 47

Центральная жалоба как симптом-мишень. 48

Терапевтические цели первого интервью. 48

Выбор симптомов-мишеней. 49

Обратная связь с пациентом. 49

Глава 6. Сессия за сессией: обычный курс терапии. 50

Общее описание курса. 50

История болезни. 51

Сведения о пациенте. 51

Диагностическое обследование. 51

Глава 7. Поведенческие техники. 56

К когнитивной модификации через поведенческие изменения. 56

Составление распорядка дня. 57

Оценка мастерства и удовольствия. 61

Техника градуированных заданий. 64

Когнитивная репетиция. 65

Тренинг ассертивности и ролевые игры. 66

Общие рекомендации по применению поведенческих техник. 67

Глава 8. Когнитивные техники. 68

Обоснование. 68

Подготовка пациента к когнитивной терапии. 69

Разъяснение термина "когниции". 70

Влияние когниций на эмоции и поведение. 70

Когниции и недавние переживания. 71

Выявление автоматических мыслей. 71

Исследование автоматических мыслей и проверка реальностью. 72

Техника реатрибуции. 74

Поиск альтернативных решений. 75

Протокол дисфункциональных мыслей. 77

Глава 9. Работа с симптомами-мишенями. 78

Отбор симптомов-мишеней и техник. 78

Аффективные симптомы. 79

Печаль. 79

Индуцированный гнев. 79

Отвлечение внимания. 79

Польза юмора. 80

Дозированное выражение чувств. 80

Повышение толерантности к дискомфорту. 81

Приступы "неконтролируемого" плача. 82

Чувство вины. 82

Стыд. 83

Гнев. 83

Мотивационные симптомы. 84

Утрата позитивной мотивации и уклонение от активности. 84

Повышенная зависимость. 85

Когнитивные симптомы. 86

Нерешительность. 86

Преувеличивание проблем. 87

Самокритика. 88

Абсолютистское мышление. 90

Нарушения внимания и памяти. 91

Поведенческие симптомы. 91

Пассивность, инертность, избегание. 91

Ослабление способности к решению "житейских" проблем. 94

Ослабление социальных навыков. 95

Физиологические симптомы. 95

Расстройства сна. 95

Расстройства аппетита и снижение сексуального влечения. 95

Социальный контекст симптомов. 96

Глава 10. Методы работы с суицидальным пациентом. 96

Оценка суицидального риска. 96

Суицидальное намерение как континуум. 97

Исследование мотивов суицида. 98

Склонить чашу весов против суицида. 99

Работа с чувством безысходности. 99

Совместное решение житейских проблем. 102

Вакцинация против стресса. 103

Рост суицидальных желаний в ходе терапии. 103

Глава 11. Интервью с суицидальным пациентом. 104

Глава 12. Депрессогенные убеждения. 115

Выявление дисфункциональных убеждений. 116

Модификация убеждений. 119

Убеждения как "мишень". 119

Модификация "долженствований". 120

Убеждения как "персональные контракты". 121

Убеждения как самореализующиеся пророчества. 123

Дисфункциональные убеждения и когнитивные ошибки. 123

Отказ от дисфункциональных убеждений: возможные выгоды и потери. 124

Роль действия в изменении убеждений. 125

Пациент как источник контраргументов. 126

Пересмотр убеждений, основанный на переоценке собственных достоинств. 127

Разоблачение предвзятости и произвольности убеждений. 128

Долгосрочная и краткосрочная эффективность убеждений. 129

Глава 13. Домашние задания как часть терапии. 129

Обоснование необходимости домашних заданий. 130

Постановка домашнего задания. 131

Приемы, побуждающие к выполнению домашних заданий. 132

Выявление дисфункционального отношения к домашним заданиям. 133

Составление распорядка дня. 135

Планирование занятий, доставляющих удовольствие. 136

Планирование занятий, пробуждающих чувство умелости и мастерства. 136

Письменные отчеты и задания. 137

Роль пациента в проектировании домашних заданий. 138

Специальные домашние задания. 139

Библиотерапия. 139

Использование аудиозаписей. 139

Подготовка к возможным проблемным ситуациям. 140

Схема назначения домашних заданий. 140

Глава 14. Технические трудности. 141

Советы терапевту. 141

Контртерапевтические установки пациента. 142

Примеры контртерапевтического поведения пациента. 149

Глава 15. Проблема завершения терапии и проблема рецидивов. 151

Подготовка к завершению терапии. 151

Опасения пациента в связи с предстоящим окончанием терапии. 152

Преждевременное завершение терапии. 154

Быстрое смягчение или исчезновение симптомов. 154

Негативные реакции на терапевта. 154

Отсутствие стойких улучшений или рецидивы во время терапии. 154

Рецидивы депрессии после завершения терапии. 155

Глава 16. Групповая когнитивная терапия в лечении депрессии. 156

Введение. 156

Общие соображения. 156

Клинические соображения. 157

Сравнение себя с другими. 157

Негативное воздействие членов группы друг на друга. 158

Искажения "универсальные" и личные. 158

Формальные аспекты. 159

Ориентация на проблему или на процесс? 159

Закрытые или открытые группы? 159

Количество терапевтов и их роль. 160

Группа: состав и размер. 160

Продолжительность и частота сессий. 160

Общая продолжительность групповой терапии. 160

Групповая терапия в сочетании с индивидуальной терапией. 160

Проведение курса групповой терапии. 161

Подготовительные интервью. 161

Проблемы управления группой. 164

Примеры типичных терапевтических приемов. 164

Извлечение выгоды из попыток пациентов перебивать друг друга. 164

Использование членов группы в качестве "котерапевтов". 165

Эмпирические исследования эффективности групповой когнитивной терапии. 166

Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов. 167

Введение. 167

Оценка пациента и диагностика депрессии. 169

Роль когнитивной терапии в повышении приверженности пациента режиму лечения. 175

Приложение. 181

Шкала депрессии Бека. 181

Шкала суицидальных мыслей. 183

Протокол дисфункциональных мыслей. 185

Лист для оценки компетентности когнитивного терапевта. 186

Причины невыполнения домашних заданий (заполняется пациентом). 189

Схема обследования и терапии, принятая в "Центре когнитивной терапии". 190

Литература. 192

(Aaron Beck, A. Rush, Brian Shaw, Gary Emery. Cognitive Therapy of Depression, 1979)

Данная книга представляет собой итог многолетней исследовательской и клинической практики авторов. В ней представлены специальные техники, позволяющие скорректировать когнитивные искажения пациента и в конечном счете способствующие ослаблению депрессивных симптомов. Предложенная авторами концепция домашней работы, или "аутотерапии", открывает реальную возможность для расширения терапевтического процесса и выведения его за рамки терапевтических сессий. Книга адресована как психотерапевтам, придерживающимся когнитивно-поведенческой традиции, так и специалистам, стремящимся расширить границы профессионального знания.

Эта книга посвящается нашим детям:

Рою, Джудит и Элис Бек, Мэттью Рашу и Стивену Шо

Предисловие.

Монография, открывающая новый подход к пониманию и психотерапии депрессии, заслуживает хотя бы краткого рассказа об истории ее создания.

Данная книга представляет итог многолетней исследовательской и клинической практики. Ее появление на свет стало возможным благодаря усилиям многих и многих людей - клиницистов, исследователей, пациентов. Отдавая должное вкладу отдельных людей, я предполагаю также, что сама по себе когнитивная терапия есть отражение тех изменений, которые в течение многих лет происходили в области поведенческих наук и только в последние годы оформились в ведущую тенденцию. Впрочем, мы пока не можем точно оценить, какую роль сыграла так называемая "когнитивная революция в психологии" в развитии когнитивной терапии.

Помещая данную книгу в персональную перспективу, я бы отослал читателя к моей ранней работе "Депрессия" (Depression; 1967), являвшей собой первое приближение к когнитивной модели и когнитивной терапии депрессии и иных неврозов. Мой следующий труд "Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства" (Cognitive Therapy and the Emotional Disorders), опубликованный в 1976 году, содержал подробное описание когнитивных аберраций, характеризующих каждый из этих неврозов, детальное изложение общих принципов когнитивной терапии и более стройную схему когнитивной терапии депрессий.

Мне пока и самому не до конца ясно, откуда берут свое начало мои формулировки, касающиеся когнитивной терапии депрессии. Оглядываясь назад, я понимаю, что первые догадки сквозили уже в том начинании, которое я предпринял в 1956 году с целью обоснования некоторых психоаналитических концептов. Я верил в истинность психоаналитических формулировок, однако испытывал определенное "сопротивление", вероятно, естественное для академического психолога и психиатра, придающего столь большое значение эмпирическим данным. Полагая возможным разработать конкретные техники, я провел серию изыскательских работ, призванных подтвердить правильность психоаналитического понимания депрессии. Другим, возможно, более веским мотивом было желание понять психологическую конфигурацию депрессии, чтобы разработать схему краткосрочной психотерапии, направленной на устранение очаговой психопатологии.

Хотя первые результаты моих эмпирических исследований как будто бы подтверждали существование психодинамических факторов депрессии, а именно ретрофлективной враждебности, выражением которой является "потребность в страдании", последующие эксперименты принесли целый ряд неожиданных открытий, противоречивших данной гипотезе, что подтолкнуло меня к более критичной оценке психоаналитической теории депрессии, а затем и всей структуры психоанализа. В конечном итоге я пришел к заключению: депрессивные пациенты вовсе не испытывают "потребности в страдании". Экспериментальные данные свидетельствовали о том, что депрессивному пациенту свойственно избегать поведения, способного вызвать отвержение или неодобрение со стороны окружающих; он, напротив, стремится быть принятым людьми и заслужить их одобрение. Это расхождение между лабораторными данными и клинической теорией и сподвигло меня к переоценке своих убеждений.

Примерно в то же время я с огорчением для себя начал осознавать, что надежды, возлагаемые мною на психоанализ в начале 1950-х годов, оказались напрасными: многолетний курс психоанализа, через который прошли многие мои аспиранты и коллеги, не вызвал сколько-нибудь ощутимых позитивных сдвигов в их поведении и чувствах! Более того, работая с депрессивными пациентами, я заметил, что терапевтические интервенции, основанные на гипотезе "ретрофлективной враждебности" и "потребности в страдании", зачастую не приносят пациенту ничего, кроме вреда.

Таким образом, клинические наблюдения, экспериментальные и корреляционные исследования, а также непрекращающиеся попытки объяснения данных, противоречивших психоаналитической теории, привели меня к полному переосмыслению психопатологии депрессии и других невротических расстройств. Обнаружив, что депрессивные пациенты не имеют потребности в страдании, я начал искать иные объяснения их поведению, которое только "выглядело" как потребность в страдании. Я задался вопросом: как еще можно объяснить их неустанное самобичевание, их устойчиво негативное восприятие действительности и то, что как будто бы говорило о наличии аутовраждебности, а именно их суицидальные желания?

Вспомнив свое впечатление о "мазохистских" сновидениях депрессивных пациентов, которое, собственно, и послужило отправной точкой моих исследований, я стал искать альтернативные объяснения тому факту, что депрессивный сновидец постоянно видит себя во сне неудачником - он либо теряет какую-то ценную вещь, либо не может достигнуть какой-то важной цели, либо предстает ущербным, безобразным, отталкивающим. Прислушавшись к тому, как пациенты описывают себя и свой опыт, я заметил, что они систематически перетолковывают факты в худшую сторону. Эти истолкования, сходные с образным рядом их сновидений, навели меня на мысль, что депрессивному пациенту присуще искаженное восприятие реальности.

Дальнейшие систематические исследования, включавшие разработку и апробацию новых инструментов, подтвердили эту мою гипотезу. Мы обнаружили, что депрессия характеризуется глобально пессимистическим отношением человека к собственной персоне, внешнему миру и своему будущему. По мере аккумулирования данных, подтверждавших ведущую роль когнитивных искажений в развитии депрессии, я разрабатывал специальные техники, основанные на применении логики, которые позволяют скорректировать когнитивные искажения пациента и в конечном счете ведут к ослаблению депрессивных симптомов.

Благодаря нескольким исследованиям мы пополнили наши знания о том, как депрессивный пациент оценивает свой текущий опыт и свои перспективы. Эти эксперименты показали, что при соблюдении определенных условий серия успешно выполненных заданий может сыграть огромную роль в изменении негативной Я-концепции пациента и тем самым устранить многие симптомы депрессии.

Эти исследования позволили нам дополнить вышеописанные техники корректирования когнитивных искажений новым весьма действенным средством, таким как проведение экспериментов, призванных проверить ошибочные или преувеличенно пессимистические убеждения пациента, что в конечном счете существенно расширило терапевтический процесс. Теперь у пациентов появилась возможность проверять свои пессимистические интерпретации и прогнозы в реальных жизненных ситуациях. Концепция домашней работы, или, как мы позже назвали это, "аутотерапии", открыла реальную возможность для расширения терапевтического процесса и выведения его за рамки терапевтических сессий.

Развитие когнитивной терапии проходило под влиянием бихевиорального движения. Методологический бихевиоризм, подчеркивающий важность постановки дискретных задач и описывающий конкретные процедуры их решения, привнес совершенно новые параметры в когнитивную терапию (многие авторы даже стали именовать наш подход "когнитивно-поведенческой терапией").

Данная монография в значительной степени являет собой итог тех конференций, что еженедельно проводились на факультете психиатрии Пенсильванского университета, где обсуждались проблемы, возникавшие при лечении конкретных пациентов: участники делились друг с другом опытом и совместно искали пути решения проблем. Многочисленные предложения были впоследствии обобщены в серии терапевтических руководств, кульминацией которой является настоящее издание. Столь велико число людей, внесших вклад в становление и развитие нашего знания, что перечисление даже основных имен заняло бы слишком много места. Мы благодарны всем участникам этих конференций, и я уверен, они прекрасно понимают, сколь большую роль они сыграли в появлении данной книги.

Особо хотелось бы поблагодарить наших коллег, помогавших нам материалами, предложениями и замечаниями при подготовке терапевтических руководств, предшествовавших данной монографии. Наиболее активными нашими помощниками были Марика Ковач, Дэйвид Бернс, Ира Герман и Стивен Холлон. Мы чрезвычайно признательны и Майклу Махони, который взял на себя труд прочесть и отредактировать нашу рукопись. Мы благодарим также Стерлинга Мури за его великодушную помощь на заключительных этапах подготовки книги.

Считаем себя обязанными отдать долг признательности Рут Л. Гринберг, сотрудничавшей с нами с начала и до конца этой затеи. Ее вклад в создание данной книги столь велик, что нам трудно подыскать слова для выражения нашей благодарности.

И наконец, мы приносим свою искреннюю благодарность машинисткам Ли Флеминг, Мэрилин Стар и Барбаре Маринелли.

В заключение несколько слов о "сексистском" языке. Говоря о "терапевте" и "пациенте", мы используем местоимения мужского рода ("он", "его"), но это ни в коей мере не означает, что мы ведем речь только о мужчинах. Мы сохранили традиционное словоупотребление исключительно в целях удобства и простоты.

Аарон Т. Бек, май 1979 г.

Глава 1. Обзорная.

Проблема депрессии.

По оценкам некоторых авторитетных источников, по меньшей мере 12% взрослого населения подвержено эпизодическим, но достаточно выраженным и потому требующим лечения депрессивным расстройствам (Schuyler, Katz, 1973). За последние 15 лет проведены сотни систематических исследований, имеющих отношение к биологическому субстрату депрессии и фармакотерапии депрессий. В различных публикациях, исходящих как из правительственных источников, так и из частного сектора, утверждается, что произошел определенный прорыв в понимании психобиологии депрессий и лечении этого расстройства медикаментозными средствами.

Однако эта в целом радужная картина приводит в замешательство клиницистов. Несмотря на значительные достижения в области фармакотерапии депрессий, это заболевание имеет по-прежнему широкое распространение. Более того, количество самоубийств, которое принято считать показателем распространенности депрессий, не только не снизилось, но возросло за последние годы. Устойчивость данного показателя представляется особенно значимой, если учесть ту огромную отдачу, которую принесли усилия по созданию и поддержке центров профилактики суицидов по всей стране.

В специальном отчете Национального института психического здоровья "Депрессивные расстройства" (Secunda, Katz, Friedman, 1973) говорится, что с депрессией связано 75% всех психиатрических госпитализаций и что ежегодно у 15% взрослых людей в возрасте от 18 до 74 лет наблюдаются симптомы депрессии. В денежном выражении такое положение дел оценивается авторами в диапазоне от 3 млн до 9 млн долларов. И эти же авторы подчеркивают, что "основной груз терапии депрессивных расстройств (75% всех психиатрических госпитализаций) ложится на психосоциальные терапевтические модальности".

Значение психотерапии в лечении депрессий.

Ценность эффективной психотерапии для лечения депрессий самоочевидна, и мы видим свою задачу в том, чтобы четко определить показания и противопоказания к ее применению, а также установить ее роль в общем процессе лечения депрессивного пациента. Поскольку психотерапия в той или иной степени и в разных формах используется при лечении почти всех депрессивных пациентов, крайне важно дать определение конкретных форм психотерапии и оценить их эффективность, с тем чтобы потребитель знал, приносит ли эта дорогостоящая услуга благотворные результаты. Впрочем, есть и другие резоны для определения и испытания специфичных психотерапевтических модальностей.

1. Ясно, что медикаментозное лечение намного дешевле психотерапии, однако не все депрессивные пациенты реагируют на антидепрессанты. По самым оптимистическим оценкам, сделанным по результатам многочисленных контролируемых исследований в области фармакотерапии депрессий, только 60-65% пациентов показывают выраженное улучшение в результате применения обычных трициклических препаратов (см. Beck, 1973, р. 86). Следовательно, в отношении 35-40% депрессивных пациентов, которым не помогло медикаментозное лечение, должны быть использованы иные методы.

2. Многие из пациентов, которым могло бы помочь медикаментозное лечение, либо отказываются принимать лекарства в силу личных причин, либо прекращают начатый курс из-за развития побочных эффектов.

3. В долгосрочной перспективе зависимость от лекарственных препаратов может косвенным образом повлиять на способность пациента использовать собственные психологические методы преодоления депрессии. Обширная литература по проблеме "атрибуции" позволяет предположить, что принимающие лекарства пациенты обычно ищут причину своих проблем в химическом дисбалансе и объясняют улучшение своего состояния только действием лекарств (Shapiro, Morris, 1978). В результате, как показывают социально-психологические исследования, пациент уже не особенно склонен задействовать или развивать собственные механизмы совладания с депрессией. Сравнительно высокий процент пациентов, ранее проходивших медикаментозное лечение (примерно 50% на следующий год по окончании терапии), может служить подтверждением вышеприведенного предположения.

Простой здравый смысл подсказывает нам, что эффективный курс психотерапии в долгосрочной перспективе может быть более благотворным, чем фармакотерапия, поскольку психотерапевтический опыт имеет обучающее значение для пациента. Пациент вырабатывает эффективные способы преодоления депрессии, научается распознавать ее приближение и принимать необходимые меры, а возможно, даже предотвращать депрессию.

Тот факт, что количество суицидов остается по-прежнему высоким вопреки крайне широкому применению антидепрессантов, свидетельствует о том, что фармакотерапия, хотя и служит временным разрешением суицидального кризиса, не предохраняет пациента от совершения попыток самоубийства в будущем. Исследования показывают, что психологическим ядром суицидального пациента является чувство безнадежности (или "генерализованные негативные ожидания"). Позитивные результаты работы с чувством безнадежности у депрессивных пациентов убеждают нас в том, что когнитивная терапия по сравнению с фармакотерапией имеет более устойчивый "антисуицидальный эффект" (см. главу 10).