Курсовая работа по логопедии система организации восстановительного обучения больных с афазией в условиях стационара Рыськова Татьяна Николаевна

имени М.А. Шолохова

Головной мозг человека является важнейшим органом, который И. П. Павлов справедливо называл высшим аппа­ратом интеграции всех органических процессов и организа­ции активного взаимодействия человека с окружающей дей­ствительностью. Поражения мозга в силу его высокой значи­мости в целостном организме человека ведут к тяжелейшим нарушениям психических процессов, таких как речь и пони­мание, память и восприятие, счет и конструктивная деятель­ность и др.

Нередко жизнь сталкивает нас с людьми, потерявшими способность говорить и понимать речь окружающих их лю­дей, утратившими навыки счета и счетных операций, с тру­дом ориентирующимися в пространстве, утратившими пред­ставления о «левом» и «правом». Эти люди, в целом с сохран­ной личностью, правильным поведением, понимающие и остро переживающие свои дефекты, не могут сосчитать деньги, купить товары в магазине, самостоятельно перейти улицу. Подобные нарушения речевых и интеллектуальных умений и навыков возникают нередко в результате различ­ного рода заболеваний головного мозга (инсульт, череп­но-мозговая травма, опухоль мозга и др.). Естественно, что люди, утратившие эти способности, теряют возможность об­щения с окружающими их людьми, контакта с ними. Все эти дефекты осложняют личную, семейную и в целом социаль­ную жизнь человека. Помощь этим людям, возвращение их к общественной жизни, к труду является одной из важнейших и гуманных задач нашего здравоохранения. В этой связи воз­никает задача квалифицированной помощи этим людям, восстановления утраченных умений и знаний, нарушенных психических функций, с тем чтобы преодолеть приспособ­ление больного к дефекту и предупредить его инвалидизацию.

В начале заболевания в первую очередь решаются задачи лечения больного и нередко — спасения его жизни. Но уже на этапе лечения врачи, психологи, дефектологи исподволь начинают работать с больными в реабилитационных целях. Одним из важнейших требований нейропсихологической реабилитации (НПР) неврологических и нейрохирургиче­ских больных является раннее начало реабилитационной ра­боты. Врачи спасают этим людям жизнь, психологи и дефек­тологи возвращают их к социальной жизни, в семью, к тру­довой деятельности, прежде всего, путем восстановления нарушенных психических функций.

Задача восстановления нарушенных умений и знаний яв­ляется не только гуманной, но и социально значимой. Пра­вильно организованная система нейропсихологической реа­билитации больных, включающая восстановительное обуче­ние, позволяет вернуть человека не только в окружающую его социальную среду, но и сделать его трудоспособным. Возвращая этот контингент больных к труду, нейропсихоло-гическая реабилитация решает тем самым задачу не только социальной, но и государственной значимости.

На пути решения этих важнейших задач стоит ряд труд­ностей, с которыми сталкиваются практические работники. К этим трудностям прежде всего относятся широко распро­страненная практика эмпирического подхода к вопросам ре­абилитации больных, все еще имеющее место пренебреже­ние научными основами при решении практических задач восстановительного обучения, перенос методов обучения (без достаточного научного анализа) из других областей практики, недостаточное и нередко одностороннее знание дефекта, который требуется преодолеть, т. е. отсутствие зна­ний природы и механизмов возникновения дефекта, его свя­зи с другими психическими процессами, с личностью боль­ного. Эффективность реабилитационных мероприятий, и в том числе восстановительного обучения, прямо связана с высокой квалификацией психолога, врача, логопеда и других специалистов, занимающихся реабилитационной прак­тикой

В подавляющем большинстве случаев афазия возникает у взрос­лых людей, однако она возможна и у детей, если поражение мозга произошло после того, как речь хотя бы частично сформировалась. Термин «афазия» происходит от греч. «fasio» (говорю) и при­ставки «а» («не») и означает дословно «не говорю».

Поскольку при афазии не всегда полностью отсутствует речь, можно было бы назвать ее дисфазией. Однако в науке есть поня­тие занятого термина. В данном случае именно это и является препятствием к обозначению неполного разрушения речи как «дисфазии». В литературе, особенно западной, к термину «дисфазия» относят различные нарушения речевого развития у детей, аналогично тому, как дислалией называют нарушения звуко- произношения, а не частичное недоразвитие речи (алалию). Сказанное выше объясняет определенную условность терминов «афазия» и «алалия». С точки зрения строгой логики, налицо некий парадокс: можно констатировать, что у больного имеется афазия в средней или легкой степени выраженности, в то же вре­мя сам термин подразумевает отсутствие речи. Эта терминологи­ческая неточность — дань традициям, обусловившим возникно­вение этих не вполне точных обозначений.

Независимо от таких терминологических условностей, поня­тие афазии к настоящему времени вполне определилось. Оно сводится к признанию:

• системности речевого расстройства, которая подразумева­ет наличие первичного дефекта и вытекающих из него вторич­ных нарушений речи, охватывающих все языковые уровни (фо­нетику, лексику и грамматику);

• обязательного нарушения процессов не только внешней, но и внутренней речи.

Такое положение обусловлено спецификой самой речевой функции: а) ее делением на внутреннюю и внешнюю речь; б) системностью, т.е. зависимостью одних частей от других, как во всякой системе.
Этиология афазии
Афазия может иметь разную этиологию: сосудистую; травма­тическую (черепно-мозговая травма); опухолевую.

Сосудистые поражения мозга имеют различные названия: инсульты, или инфаркты мозга, или нарушения мозгового кро­вообращения

Они, в свою очередь, делятся на подвиды. Основными вида­ми инсультов (инфарктов мозга, нарушений мозгового кровооб­ращения) являются ишемия и геморрагия. Термин «ишемия» означает «голодание». Термин «геморрагия» означает «кровоиз­лияние» (от лат. gemorra — кровь). «Голодание» (ишемия) приво­дит к гибели клеток мозга, т.к. они остаются без основной «пищи» — крови. Кровоизлияние (геморрагия) также губит клетки мозга, но по другим причинам: либо они заливаются кровью (образно говоря, «захлебываются» в крови и размягчают­ся, образуя в мозге очаги размягчения, либо на месте кровоиз­лияния образуется кровяной мешочек — гематома. Своим весом гематома разрушает (разможжает) близлежащие нервные клетки. Иногда гематомы превращаются в твердые мешочки — кисты — «кистуются». В этом случае уменьшается опасность их разрыва; опасность же размозжения вещества мозга остается.

Причиной ишемии могут явиться:

• стенозы (сужение сосудов мозга), в результате чего затруд­нено прохождение крови по сосудистому руслу;

• тромбозы, эмболии или тромбоэмболии, перекрывающие сосудистое русло (тромб — это сгусток крови, играющий роль

• склеротические «бляшки» на стенках сосудов, препятст­вующие кровотоку;

• длительная артериальная гипотония, когда стенки сосудов не получают необходимого напора крови, слабеют и опадают, становясь неспособными проталкивать кровь;

Причиной геморрагии могут явиться:

• высокое артериальное давление, разрывающее стенки со­суда;

• врожденная патология сосудов, например, аневризмы, ког­да выгнутая стенка сосуда истончается и разрывается легче, чем другие его части;

• склеротические наслоения на стенках сосудов, делающие их ломкими и поддающимися разрыву даже при невысоком ар­териальном давлении. (Визель Т.Г. Основы нейропсихологии – М/АСТ, 2005 224-226стр.)

Травмы мозга бывают открытые и закрытые. И те, и другие разрушают мозг, в том числе и речевые зоны. Кроме того, при травмах, особенно связанных с ударами по черепу, в большей степени, чем при инсультах, существует опасность патологиче­ского воздействия на весь мозг — контузии. В этих случаях, по­мимо очаговой симптоматики, могут возникать изменения тече­ния нервных процессов (замедление, ослабление интенсивнос­ти, истощаемость, вязкость и пр.).

При открытых травмах мозга прибегают к хирургическому вмешательству по очистке ран, например, от осколков костной ткани, сгустков крови и пр.), при закрытых травмах может про­водиться хирургическое вмешательство (трепанации черепа), а может быть применено консервативное лечение, при котором терапия рассчитана в основном на рассасывание внутричереп­ных гематом.

Опухоли мозга могут быть доброкачественными и злокачест­венными. Злокачественные отличаются более быстрым ростом. Так же, как и гематомы, опухоли сдавливают вещество мозга, а прорастая в него, губят нервные клетки. Опухоли подлежат опе­ративному лечению. В настоящее время техника нейрохирургии позволяет удалять те опухоли, которые раньше считались неопе­рабельными. Тем не менее остаются некоторые опухоли, удале­ние которых опасно из-за повреждения жизненно важных цент­ров, или же они достигли уже такого размера, что вещество мозга разрушено, и удаление опухоли не даст существенных положи­тельных результатов.

Наиболее тяжелыми последствиями локальных поражений мозга любой этиологии являются нарушения: а) речи и других ВПФ (ориентировки в пространстве, умения писать, читать, считать и т.п.); б) движений. Они могут присутствовать одновре­менно, но могут выступать и изолированно: нарушения движе­ний у больного могут присутствовать, а нарушения речи отсутст­вовать, и наоборот.

Расстройства движений чаще всего проявляются на одной половине тела и носят название гемиплегии (полной потери движений на одной половине тела) или гемипареза. «Геми» оз­начает «половина», «парез» — частичный, неполный паралич. Параличи и парезы могут захватывать только руку или только ногу, а могут распространяться и на верхнюю, и на нижнюю ко­нечность.

Поскольку афазия — это нарушение речи, которая осуществ­ляется преимущественно левым полушарием, то гемипараличи и гемипарезы у больных с афазией — на правой половине тела. При поражении правого полушария развивается левосторонний гемипарез или паралич, афазия при этом присутствует не всегда или выступает в «ослабленном» виде. В этом случае, как принято считать, у больного имеется явное или скрытое (потенциальное) левшество. Оно является причиной того, что часть речевой функции располагается у таких больных не в левом полушарии, как у большинства людей, а в правом. Иначе говоря, существует точка зрения, согласно которой у левшей имеет место особое распределение ВПФ по полушариям мозга.

В результате локальных поражений мозга возникают тяжелые расстройства речи. Наиболее распространенными из них являются афазии. При афазиях проявляются системные нарушения речевой функции, охватывающие все языковые уровни фонологии, включая фонетику, лексику и грамматику. Клинические картины афазий не­однородны. Различия между ними обусловлены прежде всего лока­лизацией очага поражения. Существуют так называемые речевые зоны мозга: задние отделы нижней лобной извилины, височные из­вилины, нижняя теменная область, а также зона, расположенная на стыке теменной, височной и затылочной областей левого доми­нантного полушария головного мозга.

В отечественной и зарубежной афазиологии существуют раз­личные классификационные системы афазических расстройств. Наиболее распространенной среди них является классификация А.Р. Лурия. Согласно этой классификации существуют следующие формы афазий:

1. 
   Моторная афазия афферентного типа.
   
2. 
   Моторная афазия эфферентного типа.
   
3. 
   Динамическая афазия.
   
4. 
   Сенсорная (акустико-гностическая) афазия.
   
5. 
   Акустико-мнестическая афазия.
   
6. 
   Семантическая афазия.
   

Помимо локализации очага поражения и его размеров, специ­фику нарушения речи при каждой из форм афазии определяет сте­пень тяжести и этап заболевания. Важную роль играют также пато­генетические механизмы. Так, например, при сосудистых пораже­ниях головного мозга большое значение имеет характер нарушения мозгового кровообращения, степень выраженности нейродинамиче-ского компонента, состояние непострадавших участков мозга и т.д. При афазиях же, имеющих травматическую или опухолевую этио­логию, наиболее значимы тяжесть деструктивного дефекта, а также сроки и характер оперативного вмешательства. Определенное зна­чение имеют и преморбидные интеллектуально-характерологи­ческие черты личности больного.

Для понимания специфики речевого расстройства при той или иной форме афазии, а следовательно и для обеспечения дифферен­цированного подхода к их преодолению, чрезвычайно важно вы­явить механизм, или иначе, нарушенную предпосылку, обусловли­вающую характер афазиологического синдрома.

Все формы афазии возникают вследствие поражения теменной речевой зоны левого доминантного по речи (у правшей) полушария мозга. Приведенные ниже характеристики форм афазии соответст­вуют представлениям нейропсихологии, созданной А.Р. Лурия.

1. 
   отсутствии артикулированной речи;
   
2. 
   искаженном воспроизведении поз;
   
3. 
   поисках артикуляции.
   

При очаговых поражениях премоторной зоны возникает пато­логическая инертность артикуляторных актов, появляются персеве­рации, препятствующие свободному переключению с одной арти­куляционной позы на другую. В результате речь больных становит­ся разорванной, сопровождается застреванием на отдельных фрагментах высказывания. Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функции: чтения, письма, а частично и понимания речи. Таким об­разом, в отличие от афферентной моторной афазий, где артикуля­ционная апраксия относится к единичным позам, при эфферентной она относится к их сериям. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные затруднения при произнесении слов и фраз.

При динамичной афазии имеет место поражение мозга в зад-

Работа с больными, находящимися в острой стадии заболева­ния, должна быть строго дозирована в зависимости от особенностей общего состояния больного, носить щадящий, психотерапевтиче­ский характер. Кроме того, ставятся специальные задачи налажива­ния контакта с больным, вовлечения его в целенаправленную дея­тельность. Как правило, для этого используется метод беседы на различные близкие больному темы, а также методы, состоящие в подключении «неречевых» видов деятельности: простейшего кон­струирования, срисовывания, лепки из пластилина и т.д.

На последующих этапах заболевания восстановительное обуче­ние проводится с расчетом на все более активное, сознательное во­влечение больного в восстановительной процесс. Для этого приме­няются перестраивающие методики. Их использование невозможно без перевода работы на произвольный, осознанный уровень. Это не значит, что необходим полный отказ от опоры на речевые автома­тизмы, однако основной акцент делается на сознательное усвоение тех или иных приемов компенсации дефекта.

Восстановление речевой функции при любой из форм афазии требует системного подхода, т.е. подразумевает нормализацию всех нарушенных языковых уровней. Однако при каждой из афазических форм имеются и специфические задачи, связанные с преодолением первичного речевого дефекта.

Работа по преодолению вторичных расстройств понимания ре­чи, накоплению активного словаря, нормализации грамматической стороны речи, чтения, письма показана при всех формах афазии, поскольку в той или иной мере эти стороны речи страдают при ка­ждой из них. Объем этой работы определяется степенью выражен­ности того или иного дефекта, его удельным весом в общей клини­ческой картине данного случая афазии.

(Шкловский В.М., Визель Т.Г.Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. — М.: «Ассоциация дефектологов», В. Секачев, 2000 89-90)