Лекция: Беременность и роды при патологии гепатобилиарной системы

Доц. Барсуков А. Н.

( кафедра акушерства и гинекологии Бел МАПО зав каф проф Воскресенский С.Л.)
Отмечается увеличение частоты патологии гепатобилиарной системы в молодом возрасте, у женщин в 4 –7 раз чаще, чем у мужчин. По данным экспертов ВОЗ каждая 5 женщина и каждый 10 мужчина в Европе страдает патологией печени и желчевыводящих путей. В структуре экстрагенитальной патологии хронические заболевания печени и желчевыводящих путей (ЖВП) занимают особое место и составляют у беременных 3%. Острый холецистит (бескаменный), встречается при беременности редко –0,3%, за счет прогестеронового влияние на гладкую мускулатуру желчного пузыря и ЖВП. Гипомоторная дискинезия примерно у трети женщин встречается в 1 тримеситре беременности и у 2/3 – во 2 и в 3 триместрах. Частота холецистэктомии при беременности составляет около 0,1 – 0,3%. Перинатальные потери среди беременных с патологией гепатобилиарной системы составляют около 20-30‰ преимущественно за счет антенатальных потерь при обострении заболевания во время гестации.

Физиология печени – печень осуществляет метаболизм углеводов, липидов и аминокислот, а также выполняет детоксикационную функцию в организме человека. Благодаря печени поддерживается уровень глюкозы в плазме (за счет гликогенолиза и глюконеогенезе), осуществляется синтез белков, в частности многих факторов свертывания, антитромбина 111, протеинов C и S. В следствие физиологического увеличения ОЦК возникает гипоальбуминемия (снижение на 20%) и гипопротеинэмия (за счет гемодилюции). Изменения биохимических показателей функции печени во время беременности обусловлены повышением шелочной фосфатазы и холестерина в 2 раза, церулоплазмина, легкое снижение γ – глобулина, иногда несколько повышается уровень γ – глутамилтранспептидазы, уровень аминотрасфераз не изменяется, повышается трансферитин, постепенно повышается в течение беременности уровень триглицеридов.

Патология гепатобилиарной системы может быть связана непосредственно с гестацией и сопутствовать ей. Первую группу (связанную с беременностью) составляют – острая жировая дистрофия печени (синдром Шихана), внутрипеченочный холестаз беременных и HELLP – синдром. Вторую группу составляют заболевания, которые не связаны с беременностью и возникают во время беременности (острые вирусные гепатиты) или беременность развивается на фоне имеющейся патологии гепотобилиарной системы (хронический гепатит, хронический холецистит, дискинезия ЖВП, ЖКБ-желчекаменная болезнь, цирроз печени, доброкачественные гипербилирубинэмии – синдром Жильбера).

Незначительные нарушения функции печени могут длительное время протекать безсимптомно. Клиническими признаками нарушения функции печени включают: желтуха, значительное повышение уровня билирубина в сыворотке крови и активности ферментов (аминотрансфераз, γ – глутамилтранспептидазы).

Гипербилирубинэмия при беременности встречаются 1 : 1500 беременностей. Среди причин выделяют две:

1. 
   нарушение функции печени приводящая к патологии коньюгации или экскреции билирубина (цирроз печени, инфекционные гепатиты, заболевания связанные с беременностью – синдром HELLP, холестаз беременных, острая жировая дистрофия печени);
   
2. 
   повышенное образование билирубина (ДВС, прием лекарственных средств, серповидноклеточная анемия и другие анемии).
   

Классификация ВХБ:

1. 
   Первичная форма.
   
2. 
   Рецидивирующая форма (рецидив при повторной беременности).
   

Доминирующим и часто единственным симптомом ВХБ является интенсивный, мучительный кожный зуд. Желтуха является непостоянным симптомом и регистрируется у 20-60% беременных через 1- 4 недели после появления кожного зуда. В настоящее время зуд беременных рассматривают как начальную стадию или скрытую форму ВХБ.

Мучительный зуд приводит к появлению экскориаций, бессоннице, повышенной утомляемости. Беременные иногда жалуются на тошноту, рвоту, не сильные боли (дискомфорт) в правом подреберье. Однако боли не характерны для ВХБ. Печень и селезенка, как правило, не увеличены и общее состояние больной остается удовлетворительным.

Объем клинического обследования:

• 
  анамнез и клинический осмотр
  
• 
  биохимический анализ крови
  
• 
  развернутая коагулограмма
  
• 
  измерение суточного диуреза
  
• 
  УЗИ органов брюшной полости
  

• 
  5-ти кратное увеличение уровня билирубина в сыворотке крови (в основном за счет прямой фракции),
  
• 
  значительное повышение (в 10-100 раз) уровня желчных кислот в сыворотке крови, повышение активности (в 7-10 раз) щелочной фосфатазы (ЩФ) и ряда экскреторных ферментов: α – глютаминамилтранспептидазы, 5-нуклеотидазы,
  
• 
  нормальное содержание или незначительное повышение активности аминотрансфераз (АсАТ, АлАТ),
  
• 
  повышение концентрации холестерина, триглицеридов, фосфолипидов β- липопротеидов крови,
  
• 
  снижение показателей свертывания крови (II, VII, IX - факторы, протромбин).
  

Дифференциальный диагноз ВХБ проводят с паренхиматозной желтухой (вирусный гепатит, цитомегаловирусная инфекция и инфекционный мононуклеоз), механической желтухой (ЖКБ, рак печени), первичным билиарным циррозом печени, Острой жировой дистрофией печени, гемолитической желтухой.