Лекция: Обезболивание в акушерстве и гинекологии

Лекция: Обезболивание в акушерстве и гинекологии

Барсуков А.Н.

Все поступающие в родильные отделения пациентки в большинстве своем являются потенциальными кандидатками на плановую или экстренную анестезию. Хотя беременные - это молодые, здоровые женщины в процессе анестезии они могут подвергнуться определенному риску и осложнениям. Из этого следует, что анестезиолог должен знать о каждой пациентке следующий минимум информации: Возраст, число беременностей и родов, срок беременности, сопутствующие заболевания и осложняющие факторы. Если заранее известно, что планируется анестезия, то необходимо проведение детального предоперационного обследования согласно протокола МЗ РБ.

Если женщина находится в родах, то рекомендуется ничего не принимать внутрь. Для предотвращения дегидротации, роды ведутся на фоне инфузии глюкозы в растворе Рингера с лактатом, Если возникает необходимость быстро перелить инфузионные растворы (препараты крови) устанавливается перифкический катетер в диаметре не менее 18G. Все беременны, независимо от времени приема пищи, подвержены высокому риску аспирации желудочного содержимого. Для снижения риска тяжелого аспирационного пневмонита (Синдром Мендельсона), профилактически назаначают внутрь прозрачные антациды (15-30 мл 0,3М раствора цитрата натрия) каждые 3 часа. Если предполагается общая или регионарная анестезия, назначают Н₂ – блокаторы (ранитидин 100-150 мг), последние уменьшают объем желудочного содержимого и его рН, но не влияют на уже выделившийся желудочный сок. Или метоклопромид (10 мг) – ускоряет эвакуацию из желудка и снижает объем его содержимого, а так же повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Анастезия и аналгезия при родоразрешениии через естественные родовые пути.

Источник болевых ощущений в первом периоде родов обусловлен схватками и раскрытием шейки матки. В латентной фазе родов боль ограничивается дерматомами на уровне Т ₁₁-Т₁₂ , затем по мере вступления в активную фазу родов распространяются на дерматомы Т₁₀ – L_1. Висцеральные афферентные волокна, обуславливают болевые ощушения в родах, в составе симпатических нервов достигают сплетений матки и шейки матки (plexus fundamentalis uteri – экстрамедулярное и юкстамедулярное развитые с обеих сторон матки и вплетающиеся в ее шейку, описанные Писемским, Франкенгейзером, Найдич), после чего через подчревное и аортальное сплетение поднимаются в спинной мозг в составе корешков Т₁₀ – L₁ . Появление боли в промежности свидетельствует о наступлении второго периода родов – периода изгнания, растяжение и здавление анатомических структур таза и промежности при продвижении головки плода усиливают боль. Чувствительная иннервация промежности осуществляется половым нервом (S₁ - S₄), поэтому боль во втором периоде родов охватывает дерматомы Т₁₀ - S₄ .

« принцип ВОЗ – демедикализация родов»

Психологические и нефармакологические методы обезболивания родов основаны на предпосылке, что боль в родах можно уменьшить с помощью специальной подготовки роженицы. Ключевую роль играет обучение рожениц и создание у них положительной установки на роды. Нефармакологические методы включают гипноз, чрескожную электростимуляцию нервных окончаний (электроды длинной 150мм и шириной 35 мм, накладываются в проекции Т₁₀ – L₁ и S₁ - S₄ , синусоидальный модулированный ток длительностью от 30 до 250 сек, амплитудой 0 – 75 mA и частотой 40 –150 Hz) и акупунктуру. Эффективность этих методов значительно колеблется и часто возникает необходимость в применении других методов обезболивания.

Седативные средства и наркотические аналгетики.

Практически все опиоиды и седативные препараты проникают через плаценту и могут оказывать влияние на плод. В связи с риском асфиксии плода за счет медикаментозной депрессии ЦНС, эти препараты применяются в латентной фазе родов и начале активной фазы а также с целью премедикации за 30 минут до планируемой родостимуляции. Наркотические аналгетики применяются только в фазе быстрого раскрытия шейки матки (у превородящих после раскрытия шейки матки на 3-4 см, у повторнородящих на 5 см).

Ингаляционная анальгезия.

До широкого применения регионарной анестезии, ингаляционная анестезия была весьма популярна в акушерстве. Ингаляционная аналгезия состоит в применении закиси азота и/или субнаркотических концентраций ингаляционных анестетиков (изофлюрана, энфлюрана, метоксифлюрана или галотана) в первом и втором периоде родов. Аналгезия может проводится в режиме аутоаналгезии (роженица дышит анастетиком сама через специальный аппарат) или анестезиологом ( используя обычную маску через наркозный аппарат). При правильном проведении ингаляционной анальгезии роженица находится в сознании, доступна контакту, защитные гортанные рефлексы не угнетены. Главным осложнением методики является передозировка анестетика, что приводит к исчезновению защитных рефлексов с дыхательных путей и сопряжено с риском рвоты и аспирации желудочного содержимого. Спутанность сознания, возбуждение или сонливость являются признаками передозировки и требуют снижение концентрации анестетика. Фракционная концентрация анестетика во вдыхаемой смеси не должна превышать 50% для закиси азота, 1% для энфлюрана и 0,7% для изофлюрана при моноанальгезии. Во втором периоде родов целесообразно сочетание ингаляционных анестетиков с пудендальной блокадой или инфильтрационной анестезией промежности.

Регионарная аналгезия в родах является наиболее эффективной и гибкой методикой, так как позволяет варьировать степень обезболива­ния, может применяться на протяжении всех родов и быть проведена с минимальным воздействием на состояние плода и роженицы.

• 
  боль во время родов;
  
• 
  дискоординация родовой деятельности;
  
• 
  активация родовой деятельности окситоцином при болезненных
  схватках;
  
• 
  нефропатия (преэклампсия);
  
• 
  экстрагенитальная патология, например артериальная гипертен-
  зия, кардиальная патология, сахарный диабет.
  

• отказ пациентки;

• кожная инфекция в месте пункции;

• септицемия;

• активное неврологическое заболевание;

• гиповолемический шок;

• нарушение свертывания крови.

Регионарная аналгезия может быть выполнена:

• тромбоциты больше 100 000 в 1 мм³, протромбин и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в норме.

• тромбоциты менее 100 000 в 1 мм³, протромбин, АЧТВ и время свер­тывания крови (ВСК) в норме.

Выбор местного анестетика.

Лидокаин способен обеспечить быструю анестезию с хорошей мио-релаксацией, удобную для наложения щипцов или акушерских мани­пуляций после родов. Но основное место при проведении эпидуральной аналгезии в родах занимают бупивакаин и ропивакаин. Это обуслов­лено высокой степенью дифференциации блока, то есть при снижении концентрации анестетика моторная блокада уменьшается больше, чем аналгезия. Сравнительно новый и менее токсичный ропивакаин созда­ет даже менее выраженный моторный блок, чем бупивакаин.

Для уменьшения дозировки местных анестетиков и потенцирования их эффекта в литературе встречается употребление наркотических аналгетиков и клонидина.

Применение a-агониста клофелина (клонидина) в акушерстве менее желательно из-за возможности седации, гипотензии и брадикардии. При эпидуральном введении, как и в случае с фентанилом общая доза долж­на быть ограничена 100 мкг [2].

Адреналин при регионарной анестезии действует как сосудосужива­ющий компонент, уменьшающий поступление местного анестетика в кро­воток и возможно влияет на а-рецепторы спинного мозга. Его использо­вание в родах не рекомендуется из-за нежелательности р-адренэргичес-кое воздействия на миометрий и ослабления родовой деятельности.

Для обезболивания родов в настоящее время рекомендуются так назы­ваемые «низкие дозы» бупивакаина, то есть 0,125% и ниже, как вызыва­ющие меньшую моторную блокаду, по сравнению с бупивакаином 0,25%. Рекомендуемые дозы местных анестетиков представлены ниже.

Таблица 1

Местные анестетики и однократные дозы для болюсного эпидурального введения в родах

Местный анестетик	Доза (мл)	Начало действия (мин)	Продолжитель­ность действия (мин)	Эффект
Бупивакаин 0,125%	10-15	3-5	60-180	Хорошая анальгезия, небольшой моторный блок
Бупивакаин 0,1%	10-15	3-5	60-180	Моторный блок минима­лен, но анальгезия может быть недостаточной
Ропивакаин 0,2%	10-15	5	60-180	Хорошая анальгезия, минимальный моторный блок
Ропивакаин 0,1%	10-15	5	60-180	Практически полное отсутствие моторного блока, анальгезия может быть недостаточной
Лидокаин 1-2%	8-10	3-5	60-90	Хорошие анальгезия и анестезия, значительный моторный блок

Для дальнейшего обезболивания родов используется дробное введе­ние препаратов, непрерывная инфузия в эпидуральное пространство и контролируемая пациенткой эпидуральная инфузия.

• стабильный уровень анестезии;

• снижается общая доза местного анестетика;

• минимальный моторный блок;

• сохраняется тонус мышц тазового дна;

• уменьшается частота материнской артериальной гипотензии;

• экономится время анестезиолога.

Таблица 2

Возможные дозировки местных анестетиков для эпидуральной инфузии в родах

Местный анестетик	Нагрузочная доза	Эпидуральная инфузия
Бупивакаин	10-15 мл 0,125% раствора	0,08-0,1% раствор 7-10 мл/ч
Ропивакаин	10-15 мл 0,1-0,2% раствора	0,1-0,2% раствор 7-10 мл/ч

При эпидуральной инфузии каждый час проверяются показатели материнской гемодинамики (артериальное давление и частота сердеч­ных сокращений), частота сердцебиений плода, аналгезия, высота сен­сорного блока (pin-prick или чувствительность к холоду - желательно не выше Т10), степень моторного блока (желательна моторная блокада не более Bromage 0-1). При неадекватности аналгезии вводится дополни­тельный болюс местного анестетика.

Модифицированная шкала Bromage для оценки степени моторного блока (0-3):

• Bromage 0 - пациентка может поднять прямую ногу.

• Bromage 1 - пациентка может поднять согнутую в колене ногу.

• Bromage 2 - движения сохранены только в голеностопном суставе.

• Bromage 3 - полный моторный блок, движения в тазобедренном, коленном, голеностопном суставах отсутствуют.

Возможные режимы контролируемой пациенткой эпидуральной инфузии в родах (РСЕА)

Таблица 3

Вид	Местный анестетик	Базальная инфузия (мл/ч)	Болюс (мл)	Время запрета (мин)	Макс, доза в час (мл)
Только бо­люсы	Бупивакаин 0,125%-0,25%	0	4	10-20	15-20
Инфузия + болюсы	Бупивакаин 0,0625%-0,125%	4-8	2-4	10-20	15-20

• внутривенная линия с инфузией кристаллоидов 500-1000 мл;

• смещение матки влево (положение на боку или подкладывание ва­лика под правую ягодицу);

• мониторинг артериального давления через 1-2 мин первые 10 ми­нут, далее через 5-15 мин;

• обязательное наблюдение анестезиолога в течение 20 минут после введения местного анестетика;

• мониторинг сердечной деятельности плода и сокращений матки. При соблюдении перечисленных требований регионарная аналгезия безопасна. В то же время полезно знать, какое побочное воздействие она может оказать на гемодинамику роженицы, состояние плода, течение родов.

После эпидурального введения местного анестетика у роженицы мо­жет произойти снижение артериального давления. В качестве профи­лактики производится катетеризация периферической вены и начина­ется внутривенная инфузия 500-1000 мл кристаллоидов. Из-за боль­шой вероятности развития синдрома аортокавальной компрессии (синдром нижжней полой вены), роженице на фоне действия регионарного блока не разрешается лежать на спине. При материнской гипотензии (снижении систолического ар­териального давления на 20% и более) возможны ухудшение кровоснаб­жения миометрия и последующее ослабление родовой деятельности, брацикардия плода, как проявление внутриутробной гипоксии.

При артериальной гипотензии необходимо:

• проверить адекватность смещения матки влево;

• увеличить скорость внутривенной инфузии;

• придать кровати положение Тренделенбурга 10-20°;

• при неэффективности - через 1-2 мин ввести внутривенно эфедрин 5-15 мг;

•при сохранении гипотензии - применить вазопрессор дополнитель­но и обеспечить ингаляцию кислорода.

При случайном внутривенном введении местного анестетика отме­чается быстрое развитие гипертонуса матки и острой гипоксии плода. Редко гипертонус матки может наблюдаться при эффективном регионар­ном обезболивании родовой деятельности вследствие резкого снижения уровня циркулирующих катехоламинов и повышения тонуса матки за счет преобладащего влияния на этом фоне парасимпатической нервной системы [5]. Это состояние может потребовать проведения токолитической терапии.

Прямое токсическое действие местного анестетика на плод вследствие проникновения в фетальный кровоток не имеет клинического значения из-за большего его связывания с белками материнской плазмы.

ных пределов не приводит к ухудшению состояния пло­да и новорожденного. В связи с этим были увеличены допустимые ин­тервалы второго периода родов при применении регионарной анал­гезии [3].

Таким образом, при проведении эпидуральной аналгезии в родах целесообразно использовать низкие концентрации растворов местных анестетиков, вызы­вающие сенсорную блокаду и минимальный моторный блок, избегать применения регио­нарного блока выше чем Т10, осуществлять контроль за материнской гемодинамикой и кардиомониторное наблюдение за состоянием плода. Желательно использовать инфузионные методики.

Проста, эффективна и безопасна для матери, применяется при невозможности применения других методов региональной анестезии. Однако этот метод применяется редко, так как сопряжен с риском (до 33%) брадикардии у плода продолжительностью до 30 минут. Парацервикальная анестезия позволяет устранить боль только в первом периоде родов. Метод основан на блокаде висцеральной импульсации с матки, шейки и верхней трети влагалища при введении с обеих сторон (на 3 и 9 часов условного циферблата) под слизистую вагины по 5 - 10 мл анестетика иглой через специальный проводник. Длительность анестезии при введении 1,5% хлоропрокаина – 40 мин, 1% мепивакаина – 90 мин. Применение бипувакаина для парацервикальной блокады противопоказано из-за особенно частой брадикардии плода. Блокада может повторяться до раскрытия маточного зева на 8 см, в последнем случае увеличивается риск введения анестетика в головку плода. Маточная артерия находится близко к месту введения анестетика, поэтому считают, что причиной брадикардии может стать: токсическое действие местного анестетика (в следствии высокой концентрации в крови плода) или спазм маточных артерий. Минимизировать возможную брадикардиу у плода позволяет: применение для анестезии хлоропрокаина (но продолжительность его действия не велика), суммарный объем анестетика до 30 мл раствора, применение методики (поверхностного введения анестетика) Bloom – брадикардия у плода не возникает.

Выбор метода анестезии при кесаревом сечении обусловлен показаниями к данной операции. Методы: местная инфильтрационная анестезия и регионарная (спиномозговая, эпидуральная, комбинированная спинально-эпидуральная) и общая анестезия. Чаще всего выполняется под регионарной анестезией. Преимущества перед общей анестезией:

• 
  значительно ниже риск медикаментозной депрессии плода
  
• 
  значительно ниже риск аспирации у матери (1:400 против 1: 2000 в хирургии)
  
• 
  отсутствуют неудачи при интубации трахеи (1: 300 против 1:2000 в общей хирургии)
  
• 
  мать присутствует при рождении своего ребенка, при желании вместе с отцом
  
• 
  существует возможность интраспинального введения опиоидов для послеоперационного обеэболивания.