Методические рекомендации для студентов для аудиторной работы по теме: «Врожденные и наследственно-обусловленные заболевания почек»

	МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

для аудиторной работы по теме:

«Врожденные и наследственно-обусловленные заболевания почек»

у студентов 6 курса педиатрического факультета

Составитель:

Зав. каф., д.м.н., проф. Н.Н.Мартынович

Методическая разработка утверждена

на методическом заседании кафедры педиатрии №1

протокол № 8 от 2.02.2011г.

Зав. кафедрой________ д.м.н., проф. Н.Н.Мартынович

Иркутск, 2011

1. 
   Определение понятия анатомических аномалий строения почек (количественных, качественных, формальных), аномалий нарушения дифференцировки почечной структуры (с кистами, без кист).
   
2. 
   Этиологический компонент и факторы, способствующие их возникновению.
   
3. 
   Классификация аномалий развития.
   
4. 
   Клинические проявления, морфологическую картину.
   
5. 
   Особенности клинической картины аутосомно-доминантных и аутосомно-рецессивных типов аномалий.
   
6. 
   Показания к прерыванию беременности.
   
7. 
   Рабочая классификация ВАРМС.
   
8. 
   Особенности клинического течения у детей раннего возраста.
   
9. 
   Лабораторная диагностика.
   
10. 
    Роль биопсии для раннего выявления заболевания.
    
11. 
    Рентгенографические, радиоизотопные, эндоскопические, ультразвуковые методы. Дифференциальный диагноз.
    
12. 
    Принципы лечения.
    
13. 
    Показания к хирургической коррекции.
    
14. 
    Течение. Исходы.
    
15. 
    Диспансерное наблюдение детей с данной патологией.
    

1. 
   Осуществлять сбор анамнеза у ребенка с аномалий развития ОМС.
   
2. 
   Осуществлять осмотр больного, области почек, мочевого пузыря, наружного отверстия мочеиспускательного канала, наружных половых органов.
   
3. 
   Проводить пальпацию живота, области почек, мочеточниковых точек, мочевого пузыря.
   
4. 
   Проводить бимануальную пальпацию почек.
   
5. 
   Оценить симптом поколачивания.
   
6. 
   Выбрать адекватные методы диагностики при подозрении врожденную патологию органов мочевой системы. Провести их в необходимой последовательности.
   
7. 
   Уметь оценивать результаты лабораторного, инструментального, рентгенологического методов обследования больного с аномалиями развития ОМС.
   
8. 
   Уметь назначить необходимое лечение и диспансерное наблюдение
   

- агенезия – полное отсутствие органа;

- аплазия – отсутствие органа при наличии сосудистой ножки;

- гипоплазия простая – уменьшение относительной массы органа без нарушения его структуры;

- гипоплазия диспластическая – уменьшение относительной массы органа с нарушением его структуры;

- дисхрония – нарушение темпов развития – ускорение, замедление;

- эктопия – расположение органа или его части в нетипичном месте.

- количественные: агенезия (одно-, двусторонняя), гипоплазия (олигомеганефротическая, нормонефротическая), добавочная почка, удвоение почек;

- позиционные (аномалии положения и ориентации);

- дистопия (гомолатеральная, гетеролатеральная), нефроптоз, ротация;

- аномалии формы: сращенные почки (подковообразная, галетообразная, L-образные почки);

- аномалии чашечно-лоханочной системы: мегакаликоз, чашечковый дивертикул.

- аномалии количества - агенезия, удвоение;

- аномалии положении - дистопии, ретрокавальный мочеточник;

- аномалии строения и формы - стриктуры, дивертикул, клапаны, дилатация, гидроуретер, мегалоуретер.

- аномалии количества - агенезия, удвоение;

- аномалии положения - экстрофия (эктропия);

- аномалии строения и формы - дивертикул, мегацистис, мегацистис - мегалоуретер, контрактура шейки мочевого пузыря, персистирование урахуса.

- аномалии количества - агенезия, удвоение;

- аномалии строения и формы - дивертикул, мегалоуретер, клапаны уретры, гипоспадия, эписпадия.

1.5. Аномалии иннервации органов мочевой системы с синдромом нейро­генного мочевого пузыря

1.6. Аномалии почечных сосудов:

- аномалии артерий агенезия (аплазия) гипоплазия почечной артерии, добавочные почечные артерии, двойная почечная артерия, множественные почечные артерии, стеноз почечной артерии, аневризма почечной артерии, фибро-мускулярная дисплазия;

- аномалии вен - кольцевидная почечная вена, ретроаортальная левая почечная вена;

- артериовенозные свищи;

- аномалии лимфатических сосудов.

1.7. Врожденные аномалии мужских половых органов.

Аномалии развития полового члена: агенезия (аплазия, афалия), микрофаллюс (микропенис, гипоплазия полового члена), макрофаллюс (мегалопенис, макропенис), дифаллюс, гипоспадия, фимоз, парафимоз.

Аномалии развития яичек: агенезия, полиорхидия, дисплазия, гипоплазия, эктопия, крипторхизм, гидроцеле, сперматоцеле.

2. Аномалии формирования почечной ткани с дефицитом паренхимы.

2.1. Гипоплазия почек:

Нормонефроническая.

Олигонефроиическая.

3. Аномалии дифференцировки (структуры) почек.

3.1. Дисплазии.

А) Бескистозные формы дисплазии:

Гипопластическая дисплазия (простая тотальная дисплазия почек).

Простая очаговая дисплазия почек.

Сегментарная дисплазия почек (почка Аск-Упмарка).

Б) Кистозная дисплазия почек:

• 
  Очаговая кистозная дисплазия почек (мультилокунарная киста).
  
• 
  Тотальная кистозная дисплазия.
  

- Гипопластическая кистозная дисплазия.

- Гиперпластическая кистозная дисплазия.

- Мультикистозная дисплазия (мультикистозная почка).

• 
  Кистозная дисплазия мозгового слоя (медуллярная кистозная болезнь, нефронофтиз Фанкони).
  
• 
  Кортикальная дисплазия почек.
  

• 
  Тотальный поликистоз почек:
  

- аутосомно-рецессивный поликистоз почек (поликистоз инфантильного типа).

• 
  Кортикальный поликистоз почек (гломерулокистозная почка).
  
• 
  Микрокистоз коры:
  

- нефроз финского типа.

• 
  Поликистоз пирамид (медуллярная губчатая почка):
  

• 
  Поликистоз почек неклассифицированный.
  

Первичные тубулопатии с преимущественным поражением проксимальных извитых канальцев:

- ацидоз почечный тубулярный (тип 2), младенческая форма;

- глицинурия;

- глюкозурия почечная;

- Де Тони-Дебре-Фанкони синдром;

- фосфат-диабет (гипофосфатемический рахит, семейный витамин Д-резистентный рахит с гипофосфатемией);

- Хартнупа болезнь;

- цистинурия.

Первичные тубулопатии с преимущественным поражением дистальных извитых канальцев и собирательных протоков:

- ацидоз почечный тубулярный (тип 1), Батлера-Олбрайта, взрослый тип;

- диабет несахарный нефрогенный;

- псевдогиперальдосгеронизм (синдром Лидла);

- псевдогипоальдосгеронизм.

Первичные тубулопатии с повреждением всего канальцевого аппарата

- Фанкони нефронофтиз.

- галактоземия;

- гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова);

- гиперкальциурия семейная с мочекаменной болезнью;

- гиперуратурия, подагра, уратный нефролитиаз;

- гиперпаратиреоз первичный;

- гипофосфатазия;

- гликогенозы;

- дегидрооксиаденинурия;

- диабет сахарный;

- ксантинурия;

- Леша-Найана синдром;

- Лоу синдром;

- оксалурия;

- тирозиноз;

- Фабри болезнь;

- фруктоземия;

- целиакия;

- цистиноз.

5. Наследственный нефрит:

- Альпорта синдром;

- нефрит семейный хронический без глухоты;

- нефрит с полинейропатией;

- семейная доброкачественная гематурия.

6. Нефро-, уропатии в структуре хромосомных и моногенных синдромов.

7. Эмбриональная опухоль почек (опухоль Вильмса).

ГРУППОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

Ι.Анатомические аномалии строения почек.

1. 
   Этиология
   
2. 
   Патогенез
   
3. 
   Аномалии количества почек:
   

• 
  агенезия (одно-, двусторонняя)
  

• 
  аплазия, гипоплазия
  

• 
  добавочная почка
  

• 
  удвоение почек
  

1. 
   Изменения наследственных структур (мутации)
   
2. 
   Эндокринные заболевания
   
3. 
   «Перезревание» половых клеток
   
4. 
   Возраст родителей
   

1. 
   Физические факторы:
   

2. Химические факторы:

а) лекарственные вещества;

б) химические вещества, применяемые в быту и промышленности;

в) гипоксия; г) неполноценное питание

3. Биологические факторы:

а) вирусы б) микоплазмы; в) протозойные инфекции

Пороки развития почек и сроки тератогенного

терминационного периода

(по Э. М. Дегтяревой и соавт., 1983)

Локализация и вариант порока

Тератогенный терминационный период, дни

Почка Арения: - в сочетании с агенезией половых органов и мочеточников - в сочетании с агенезией мочеточников Гипоплазия Удвоение Дистопия Подковообразная почка Дисплазия: - апластическая - простая - мультикистозная - кортикальная Поликистоз: - взрослый тип - инфантильный тип Мочеточник Стриктуры Эктопия устьев Ретрокавальный мочеточник Мочевой пузырь Агенезия Экстрофия Персистирование урахуса Уретра Агенезия Атрезия Стеноз Гипоспадия Эписпадия

24-26 (до 28-го дня) 32-37 28, но возможна фетопатия 28-30 51-56 30 28-32 37-49 5-14 нед 20-36 нед до 9 нед до 8 нед 37 37 51 57 40 6 мес 45 14 до 5 мес, возможно фетопатия 10 нед 4 нед

Распределение пороков развития по этиологическому признаку

(по L. Holmes, 1991)

Генетические нарушения – 57%:

• 
  хромосомные нарушения;
  

• 
  одиночный мутагенный ген;
  

• 
  мультифакторное наследование;
  

• 
  неизвестные типы наследования.
  

• 
  тератогенные факторы;
  
• 
  состояния матери (сахарный диабет, ношение бандажа).
  

• 
  Аномальная форма клеток
  
• 
  Нарушение миграции клеток
  
• 
  Нарушение дифференцировки клеток
  
• 
  Нарушение размножения клеток
  
• 
  Нарушение синтеза коллагена или протеогликанов – основы внеклеточного матрикса
  
• 
  Нарушение циркуляции во время развития плода
  
• 
  Недостаточность физиологической инволюции клеток в процессе морфогенеза
  

• 
  агенезия (одно-, двусторонняя),
  
• 
  аплазия, гипоплазия (олигомеганефротическая, нормонефротическая),
  
• 
  добавочная почка,
  
• 
  удвоение почек.
  

Дети - носители аномалии – рождаются недоношенными с массой тела 1000-2500 г. При рождении имеет место олигогидрамнион. Характерны «старческий» вид лица и деформация конечностей. Имеются избыточные кожные складки, идущие от глаза к щекам. Нос приплюснут, подбородок недоразвит. Уши расположены низко, оттопырены. Суставы ног разболтаны, конечности недоразвиты, иногда отсутствуют. Кожа сухая и кажется слишком тесной для тела, что, очевидно, обусловлено выраженной дегидратацией и потерей подкожного жира. Появлению этих сопутствующих аномалий способствует недостаток амниотической жидкости, продукция которой определяется функцией почек. Нередко легочная гипоплазия.

У половины мальчиков яички не опущены в мошонку, примерно в 10% отмечено их отсутствие. Половой член обычно развит нормально, и лишь изредка имеется гипоспадия. Среди девочек очень часты аплазия или гипоплазия яичников, матка рудиментарная или двурогая, влагалище недоразвито или отсутствует. Часты другие сочетанные пороки, среди которых пороки желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы встречаются в 50%.

Диагноз устанавливается по данным УЗИ плода во 2-3-м триместре беременности.

Около 40% носителей аномалии рождаются мертвыми, остальные погибают в первые часы или дни после рождения.

Очень часты аномалии половых органов (до 25% у мальчиков и до 50% у девочек): отсутствие семявыносящего протока, семенного пузырька, семявыбрасывающего протока, у девочек – однорогая матка, атрезия влагалища, аномалии труб и яичников. Среди взрослых больных с отсутствием семявыносящего протока у 79% выявлено отсутствие ипсилатеральной почки.

Другие органы и системы также довольно часто поражаются при односторонней почечной агенезии: сердечно-сосудистая – в 30% , желудочно-кишечный тракт – в 25%, опорно-двигательный аппарат – в 15%. Нередко почечная агенезия сочетается с синдромами Turner и Poland. Она обнаруживается у трети больных с VATER-синдромом (аномалии позвонков, атрезия прямой кишки, атрезия пищевода и пороки почек).

Односторонняя почечная агенезия не имеет патогномоничных клинических признаков и обычно выявляется случайно при обследовании по поводу какого-либо заболевания или другого порока развития. Диагноз устанавливается с помощью УЗИ (отсутствие почки), цистоскопии (гемиатрофия мочепузырного треугольника), ретроградной уретерографии при наличии устья мочеточника (заполнение только части мочеточника), радиоизотопного исследования (отсутствие накопления радиофармпрепарата), экскреторной урографии («немая» почка), ангиографии (отсутствие почечных сосудов.

Под аплазией почки следует понимать тяжелую степень недоразвития ее паренхимы, нередко сочетающуюся с отсутствием мочеточника. Порок формируется в раннем эмбриональном периоде, до образования нефронов.

Частота аномалии колеблется от 1:700 до 1:500. У мальчиков ее встречают чаще, чем у девочек.

Различают две формы аплазии почек – большую и малую.

• 
  При первой форме почка представлена комочком фибролипоматозной ткани и небольшими кистами. Нефроны не определяются, отсутствует изолатеральный мочеточник.
  
• 
  Вторая форма аплазии характеризуется наличием фиброкистозной массы с небольшим количеством функционирующих нефронов. Мочеточник истончен, имеет устье, но нередко не доходит до почечной паренхимы, заканчиваясь слепо. Аплазированная почка не имеет лоханки и сформированной почечной ножки.
  

Обычно аплазированная почка клинически ничем не проявляется, ее диагностируют при заболеваниях контралатеральной почки. Некоторые больные предъявляют жалобы на боли в боку или животе, что связано со сдавлением нервных окончаний разрастающейся фиброзной тканью или увеличивающимся кистами.

Выявление аплазии почки основано на данных рентгенологических и инструментальных методов исследования.

На обзорной рентгенограмме в редких случаях на месте аплазированной почки обнаруживают кисты с обызвествленными стенками. На фоне воздуха, введенного забрюшинно, аплазированная почка при хорошей подготовке кишечника просматривается на томограммах в виде небольшого комочка. При аортографии идущие к аплазированной почке артерии не выявляют.

Дифференциальная диагностика

Аплазию следует дифференцировать от нефункционирующей почки, агенезии и гипоплазии почки. Отличить почку, утратившую функции в результате пиелонефрита, калькулеза, туберкулеза или другого процесса, позволяют ретроградная пиелография и аортография.

Агенезия характеризуется отсутствием закладки почечной паренхимы. При этом, как правило, не развивается ипсилатеральный (с той же стороны) мочеполовой аппарат: мочеточник отсутствует либо представлен фиброзным тяжом, или заканчивается слепо, выявляют гемиатрофию мочепузырного треугольника, яичко отсутствует или не опущено.

Дифференциальной диагностике помогает цистоскопия, выявляющая при аплазии почки в половине случаев устье соответствующего мочеточника.

Необходимость лечебных мероприятий при аплазии почки возникает в трех случаях:

1. 
   при резко выраженной боли в области почки;
   
2. 
   при развитии нефрогенной гипертензии;
   
3. 
   при рефлюксе в гипоплазированный мочеточник.
   

Гипоплазированную почку отличают от аплазии наличие функционирующей (хотя и в уменьшенном объеме) паренхимы, мочеточника, проходимого на всем протяжении, и визуализация сосудистой ножки при аортографии. Это врожденное уменьшение почки, связанное в основном с нарушением развития метанефрогенной бластемы в результате недостаточного кровоснабжения.

Аномалию встречают примерно с такой же частотой, что и аплазию почки.

Гипоплазированная почка маскроскопически представляет собой нормально сформированный орган в миниатюре. На разрезе ее хорошо определяется корковый и мозговой слой. Однако гистологически выявляют изменения, позволяющие выделить три формы гипоплазии: простую гипоплазию, гипоплазию с олигонефронией, гипоплазию с дисплазией.

1. 
   Простая форма гипоплазии характеризуется лишь уменьшением количества чашечек и нефронов.
   
2. 
   При второй форме уменьшение количества клубочков сочетается с увеличением их диаметра, фиброзом интерстициальной ткани, расширением канальцев.
   
3. 
   Гипоплазия с дисплазией проявляется развитием соединительнотканных или мышечных муфт вокруг первичных канальцев. Обнаруживают клубочковые или канальцевые кисты, а также включения лимфоидной, хрящевой и костной ткани. Эта форма гипоплазии, в отличие от двух первых, нередко сопровождается аномалиями мочевыводящих путей.
   

Односторонняя гипоплазия может ничем не проявляться всю жизнь, однако отмечено, что гипоплазированная почка нередко бывает поражена пиелонефритом и зачастую становится источником развития нефрогенной гипертензии.

Двусторонняя гипоплазия почек проявляется рано – в первые годы и даже недели жизни ребенка. Дети отстают в росте и развитии. Нередко отмечают бледность, рвоту, диарею, повышение температуры тела, признаки рахита. Выявляют выраженное снижение концентрационной функции почек. Однако данные биохимических исследований крови еще длительное время остаются нормальными. Артериальное давление также обычно нормальное и повышается лишь при развитии уремии. Заболевание нередко осложняется тяжело протекающим пиелонефритом. Большинство детей с выраженной двусторонней гипоплазией почек погибают от уремии в первые годы жизни.

Лабораторные и инструментальные исследования

Одностороннюю гипоплазию обычно выявляют при рентгенологическом исследовании, предпринятом по поводу пиелонефрита. На экскреторных урограммах отмечают уменьшение размеров почки с хорошо контрастированной коллекторной системой. Контуры почки могут быть неровными, лоханка умеренно дилатирована.