Методические рекомендации к практическому занятию для студентов со студентами 3 курса специальность 31. 05. 01. лечебное дело

Операции на верхней и нижней конечностях. Ампутации и экзартикуляции. Пункция суставов. Операции при панарициях пальцев и флегмонах кисти.

1. 
   Общие принципы ампутации и экзартикуляции конечностей.
   
2. 
   Круговая ампутация плеча или бедра.
   
3. 
   Лоскутная ампутация голени.
   
4. 
   Костно-пластическая ампутация голени по Н.И.Пирогову.
   
5. 
   Топография поперечного среза на уровне ампутации.
   
6. 
   Обработка кости, надкостницы, сосудов, нервов, ампутационной культи.
   
7. 
   Костно - пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому.
   

- изучить основные этапы ампутации

- изучить основные требования к ампутациям

- рассмотреть способы выкраивания лоскутов мягких тканей

-получить навыки обработки элементов культи

-научить выбору уровня ампутации и экзартикуляции

1. 
   Основные принципы и способы ампутации
   
2. 
   Инструменты, с помощью которых производятся ампутации.
   
3. 
   Основные требования, предъявляемые к ампутациям.
   
4. 
   Требования, предъявляемые для обработки крупных сосудов и нервов культи.
   
5. 
   Расчеты при выкраивании лоскутов.
   

1.Обработать операционное поле.

2.Пересечение и обработка мышц.

3.Произвести перевязку артерии и вены.

4.Рассечение и обработка кости и надкостницы.

5.Обработка крупных сосудов и нервов.

6.Обработка раны.
Владеть:

-знанием классификации ампутаций

- техникой наложения жгута

-правилами рассечения мышц

мягких тканей: циркулярные, лоскутные, элипсовидные. При рассматривании циркулярных ампутаций показать позицию ампутационного ножа при рассечении мягких тканей. Подчеркнуть, что количество моментов определяется тем, во сколько приемов производится рассечение мягких тканей. Дать понятие, что момент всегда касается только рассечения определенной части мягких тканей и конкретно разобрать циркулярные ампутации: одномоментные (гильотинный способ), двухмоментные (ампутации предплечья в нижней трети по способу с манжеткой) и трехмоментные (бедра по Н.И. Пирогову). Особо отметить методику выполнения отдельных моментов в трехмоментной ампутации. Приступая к выполнению ампутаций и экзартикуляций, студент должен четко представлять сущность приемов, основные показания к ним, знать классификацию усечений по срокам выполнения, форме разреза и характеру мягких тканей, которыми закрывается непосредственно кость, способы обработки (усечение) костей и основные этапы операции. При выполнении I этапа – усечение мягких тканей – обращают внимание на вероятность выполнения его по одному из способов, дают им сравнительную оценку, возможность 1–2–3-моментного усечения мягких тканей, правилах расчета необходимого запаса мягких тканей для закрытия костной культи, подчеркивая при этом нецелесообразность как чрезмерного избытка, так и (особенно) недостатка их, опасного резким натяжением швов и связанного с этим краевым некрозом. Подчеркнуть, что состав лоскута может включать различные ткани: только кожу, кожнофасциальный, кожно-мышечный, костно-надкостничный, кожномышечнокостный. Последние относятся к костно-пластическим способам. Подчеркнуть, что выкраивание лоскута должно производиться послойным рассечением тканей, входящих в его состав.

При выполнении II этапа ампутации – усечение костей –подчеркивают вероятность остеонекроза при апериостальном способе или, наоборот, чрезмерных разрастаниях надкостницы в случаях усечения надкостницы и кости в один прием. Студент должен запомнить, что за уровень ампутации принимают место перепила костей, так как именно последним определяется длина ампутационной культи, а отсюда ее

мощность.

При выполнении следующего этапа – окончательной остановки кровотечения – обратить внимание студентов на правила нахождения и перевязки крупных кровеносных сосудов и окончательной остановки кровотечения после снятия жгута, если он был наложен. Когда он не накладывается (облитерирующий эндоартериит, газовая флегмона)? Указывают на необходимость наложения на крупные артерии двух лигатур (одна из которых прошивная – ее топография), нецелесообразность захватывания в одну лигатуру одноименной вены из-за возможного формирования артериовенозной аневризмы ампутационной культи. При выполнении этапа обработки нервов рассматривают причины развития фантомных болей (вовлечение в рубцовую ткань концов пересеченных нервов). Разобрать методику нахождения, выделения, обезболивания, обработку нервных стволов, а также возможные приемы, направленные на профилактику такого осложнения: высокое усечение нерва, деструкция с перевязкой, образование петли, перевязка на протяжении. Обратить внимание на то, почему рекомендуется фиксировать пересеченные мышцы к надкостнице, а поверхностные – к глубоким мышечным слоям (улучшение функциональных способностей культи, ее более быстрое созревание для протезирования). При выполнении последнего этапа операции – наложение швов на ткани культи (формирование культи) – внимание обращают на необходимость получения подвижного рубца и его место на конце культи (как условие профилактики потертостей при пользовании протезом) и в связи с этим обосновывают необходимость укутывания (по возможности) кости мышцами, иссечение кожных углов раны, наложения на мягкие ткани минимум двух рядов швов, дренирование операционной раны для профилактики гематом, сером и нагноения их.

1. 
   О рассечении и обработке кости и надкостницы.
   
2. 
   Об обработке крупных сосудов и нервов.
   
3. 
   О расчете при выкраивании лоскутов.
   

хирургия и топографическая анатомия. М., 2001., 2007.

а) нежизнеспособных тканей

б) конечности на уровне сустава

в) поврежденной конечности

г) дистальной части конечности на протяжении кости
2. Экзартикуляция конечности – это отсечение:

а) нежизнеспособных тканей

б) дистальной части конечности на уровне сустава

в) поврежденной конечности

г) конечности на протяжении кости
3. В первом моменте конусо-круговой ампутации бедра по

Н. И. Пирогову рассекают:

а) все мягкие ткани

б) кожу

в) кожу и подкожную клетчатку

а) на рабочей поверхности

б) на конце культи

в) на поверхности с наиболее прочной кожей

г) на нерабочей поверхности
5. При экзартикуляции голени по возможности лоскут выкраивается с:

а) передней

б) задней

в) медиальной

г) латеральной стороны

Правильные ответы: 1-г, 2-б, 3-г, е, 4-г, 5-а.


Приложение № 3

Ситуационные задачи.
1. Вопрос. Рвано-размозженная рана наружной половины голени. Отсутствует малоберцовая кость с прилегающими к ней мышцами, в том числе наружной головкой икроножной и наружной половиной камбаловидной мышц. В нижних двух третях отсутствует большеберцовый нерв и задняя большеберцовая артерия, обнажены мышцы глубокого слоя. Пульс на тыльной артерии стопы сохранен, на задней большеберцовой позади медиальной лодыжки, где оно обычно прощупывается, отсутствует. Показана ли ампутация? Почему вы так думаете?

Ответ: ампутация не показана, поскольку сохранилась передняя большеберцовая артерия. За счет анастомозов ее конечной ветви – тыльной артерии стопы – с подошвенными артериями восстановится кровоснабжение стопы окольным путем и жизнеспособность стопы сохранится. Повреждение же нерва вообще не является показанием к ампутации.
2. Вопрос: В хирургическое отделение поступил больной, которого переехал поезд по обоим запястьям и средним третям бедер. Шок Ш степени. После реанимационных мероприятий решено больного оперировать. Хирург пошел на ампутацию правого, наиболее размозженного бедра. После перепила кости мягких тканей для формирования культи не хватило. Врач вновь начал пилить бедренную кость, вогнал больного в шок, из которого вывести не смог. Какую ошибку допустил хирург?

Ответ: Не рассчитал длину лоскутов.
3.Вопрос: Больному с облитерирующим эндоартериитом была произведена ампутация голени в верхней трети. Возникла гангрена ампутационной культи, что явилось основанием реампутации в нижней трети бедра, завершившейся гладким послеоперационным течением. Как определяется уровень ампутации при данной патологии?

Ответ: По кровоточивости костного мозга.
4. Вопрос: После экзартикуляции пальца у больного из не зажившей

полностью раны стала выделяться какая-то жидкость. Что не сделал