Методичні рекомендації для керівників баз стажування з підготовки лікарів-інтернів за спеціальністю Психіатрія

- одержати достатні для попередньої оцінки анамнестичні дані (із супроводжуючої хворого медичної та іншої документації, у осіб, які його супроводжують та у самого хворого) про його преморбідні індивідуальні особливості, про характер хворобливих проявів з моменту їхнього виникнення та провокуючі фактори;

- виявити особливості соматичного та неврологічного стану хворого;

- визначити потребу в спеціальних методах дослідження (лабораторних, рентгенологічних та функціональних), організувати їх виконання та дати їм правильну інтерпретацію;

- встановити попередній діагноз на синдромальному та нозологічному рівнях, провести диференціальний діагноз;

- при необхідності організувати та провести невідкладну допомогу (гамування різних видів збудження, заходи для переривання серії епілептичних нападів, при тяжких нейролептичних ускладненнях чи токсичних станах);

- визначити покази для наступної медичної допомоги: при наявності показів організувати переведення хворого до реанімаційного відділення багатопрофільної лікарні, організувати нагляд та лікування хворих в амбулаторних умовах диспансерної психіатричної дільниці, визначити тенденцію до затяжного характеру перебігу хворобливого стану і у цих випадках організувати скерування хворих до денного стаціонару чи диспансерного відділення психіатричної лікарні, визначити покази для невідкладної госпіталізації (гострі психотичні стани з вираженим маяченням і тенденцією до агресії та ін.), визначити покази для планової госпіталізації для проведення ретельного обстеження та підбору лікування у стаціонарних умовах (при неефективності лікування в амбулаторних умовах та погіршення клінічної картини захворювання, при необхідності проведення різних видів стаціонарної психіатричної експертизи);

- при знаходженні хворого у стаціонарі застосувати весь комплекс заходів, необхідних для встановлення діагнозу) якщо в амбулаторних умовах його неможливо встановити), організувати відповідне лікування;

- проведення клініко-психопатологічного обстеження хворого з виявленням динаміки психопатологічного стану, правильно оцінити особливості соматичного стану; характер їх співвідношення із психопатологічною симптоматикою;

- обґрунтувати тактику медикаментозної терапії з урахуванням індивідуальних особливостей хворого та загальних закономірностей перебігу хвороби;

- співвіднести частку біологічних та психосоціальних закономірностей перебігу хвороби;

- співвіднести частку біологічних та психосоціальних методів терапевтичного впливу в залежності від перебігу хвороби та особистості пацієнта;

- забезпечити спадкоємність терапії хворих у стаціонарі та диспансерної допомоги;

- розробити для хворих індивідуальні програми реабілітації, що проводиться на фоні комплексної медикаментозної терапії;

- організувати та диференційовано залучити хворих до різних форм лікувально-трудової діяльності, виявити ознаки тимчасової та стійкої, часткової чи повної втрати працездатності, визначити професійні обмеження – провести первинну соціально- трудову експертизу на засіданні лікувально-консультативній комісії (ЛКК) з подальшим поданням його документів на МСЕК;

- передбачити заходи по попередженню рецидивів та ускладнень хвороби, спадкоємний зв’язок з диспансером, рекомендації щодо підтримуючої терапії, трудової реабілітації та соціально-гігієнічні рекомендації хворому та його близьким;

- провести диспансеризацію хворих;

- оформити необхідну документацію.

- внутрішньовенне (в т.ч. інфузійне) введення лікарських речовин;

- електросудомна терапія;

- люмбальна пункція;

- штучне дихання;

- непрямий масаж серця.

Насамперед йдеться про закріплення отриманих раніше знань, набуття навичок на такому рівні, який міг би бути основою для подальшої самостійної роботи. По-друге, у деяких лікарів-інтернів знання з того чи іншого питання недостатні, що вимагає планомірного, систематичного їх поповнення чи повторення.

Проходження інтернатури – сприятливий період трудового життя молодого лікаря, що вперше зустрічається з повсякденними запитами практичної діяльності психіатра.

Керівнику інтернів необхідно приділяти особливу увагу до удосконалення ними навичок у зборі анамнезу, правильному застосуванні клініко-психопатологічних та параклінічних методів обстеження для диференціальної діагностики та вмінні використати при цьому спеціальну літературу.

Досвід показує, що виділення спеціального часу для набуття навичок з додаткових методів дослідження, як правило недоцільне. Більш раціональною є наступна схема навчання. На початку проходження інтернатури проводиться ознайомлення лікаря-інтерна зі спеціальними функціональними підрозділами (рентгенологічний, електроенцефалографічний, фізіотерапевтичний кабінети), що є в лікарні. Протягом декількох днів інтерн отримує відомості про обсяг, характер і особливості методик спеціальних досліджень, які застосовуються та їхнє клінічне значення. Протягом усієї роботи інтерн приймає участь у додаткових дослідженнях усіх закріплених за ним хворих. Окрім того, керівнику інтерна необхідно так організувати роботу, щоби при виявленні патології в будь-який час залучити до цього дослідження інтерна незалежно від того, хто є лікуючим лікарем хворого.

При призначенні будь-якого додаткового методу діагностики інтерн повинен мати ясне уявлення про мету застосування, тобто його клінічне завдання, для вирішення якого призначене дане дослідження. Необхідно врахувати, що в раціональному плануванні додаткових діагностичних досліджень особливо чітко проявляється зрілість клінічного мислення лікаря. Уміння правильно формулювати наступне клінічне завдання можливе тільки при належній оцінці інформації, що вже є у розпорядженні лікаря.

У підсумку, призначення додаткових методів повинне бути предметом дискусії керівника з інтерном, який зобов’язаний ясно засвоїти такі положення:

- виходячи з конкретної клінічної ситуації, необхідно призначити найбільш інформативні методи;

- слід відмовитись від рутинних досліджень, що не несуть інформації і проводяться тільки заради “повноти обстеження” хворого;

- додаткові дослідження повинні бути здійсненими, виходячи із стану хворого, відсутності протипоказів і т.д.;

- обстеження має проводитися у певній послідовності, що диктується станом хворого.

У ряді випадків необхідно відмовитись від додаткових діагностичних засобів. Тут особливо важлива роль керівника: він повинен на конкретному прикладі продемонструвати ситуацію, в якій недоцільно чи навіть неприпустимо застосовувати той чи інший метод діагностики. Мова йде про те, щоб інтерн чітко уявляв собі сам принцип поведінки лікаря. Завдання керівника не обмежується тільки вирішенням конкретного завдання, але й вихованням у інтерна клінічного мислення – не жертвувати хворим заради дотримання нераціональної схеми обстеження.

При складанні індивідуального плану підготовки лікаря-інтерна керівник встановлює конкретний термін оволодіння практичними навичками з урахуванням характеру і обсягу лікувально-діагностичної роботи на стажуванні.
5.4. Лікувальна робота.
5.4.1. Робота з хворими в палатах.

Лікар- інтерн визначає лікувальну тактику, здійснює лікування закріплених за ним хворих.

У хворих з встановленим діагнозом лікувальна тактика повинна визначатись у день їхнього поступлення. Не слід, проте задовольнятись простим переліком намічених до застосування методів лікування, а, по можливості планувати терапію за алгоритмічним типом. У зв’язку з недостатнім клінічним досвідом, інтерни нерідко концентрують всю увагу на основному захворюванні, що тягне за собою помилки у встановленні повноцінного лікування.

При нез’ясованому діагнозі у хворих інтерни скеровують усі свої зусилля тільки на встановлення точного діагнозу, не враховуючи необхідності проведення симптоматичної терапії. Лікування таких хворих повинне використовуватися керівником як наочний приклад необхідності здійснення усього комплексу завдань, що стоять перед лікарем, як діагностичного так і лікувального плану.

З самого початку і упродовж усього навчання інтерну необхідно прищеплювати почуття відповідальності за виконання поставлених завдань. Мова йде не тільки про ознайомлення з ними, але, головним чином, про їх реалізацію у повсякденній роботі лікаря-психіатра. Сюди відносяться, перш за все, якість роботи в найширшому розумінні цього слова, її ефективність за офіційними статистичними показниками, деонтологічні аспекти, узгодженість, чіткість роботи та дисципліна, що створюють умови для виконання усього обсягу роботи, і які визначають обличчя лікувальної установи, що має теж важливе значення у підвищенні довіри хворого, як до кожного лікаря зокрема, так і до усієї лікувальної установи в цілому.

Не менш важливим завданням є облік економічних чинників. Інтерн повинен намагатись до максимально можливого зниження тривалості лікування і часу втрати працездатності. Молоді лікарі схильні затримувати хворих у стаціонарі зайвий час, чому необхідно систематично протидіяти. Тут недостатньо загальних вказівок; необхідний систематичний, повсякденний контроль керівника. З іншого боку, неприпустимою є надто рання виписка. Це стосується, насамперед, хворих з наявністю ускладнень, нерозпізнаних інтерном. Тому кожен хворий, що виписується повинен бути детально оглянутий керівником. Застосування дорогих медикаментів повинне бути завжди узгодженим з керівником та суворо регламентованим.

Інтерну необхідно створити можливість здійснювати лікування хворого протягом усього перебування в стаціонарі – від поступлення до виписки. У випадку переводу пацієнта в іншу палату, бажано зберігати за інтерном функції лікуючого лікаря.

Інтерну необхідно доручати ведення важких хворих. Це припустимо лише при впевненості керівника у достатній компетентності інтерна, а також при умові створення систематичного контролю за його діями. Окрім лікувального, тут великого значення набувають і деонтологічні аспекти, зокрема, виховання у молодого лікаря уваги, точності, наполегливості. Складна лікувальна і психологічна робота з хворим ставить перед інтерном ряд додаткових задач, реалізація яких є чудовою школою формування і розвитку його особистості як лікаря. За допомогою відповідних організаційних методів необхідно стимулювати інтерна спостерігати за хворими і в позаурочний час, при необхідності, чергувати біля ліжка хворого у якості індивідуального лікарського поста. Доказом зрілості інтерна в цьому відношенні є безумовно, його особиста ініціатива у вирішенні цього питання.

Метою підготовки інтерна в поліклініці є:

- ознайомлення з організацією роботи поліклінічного відділення;

- засвоєння принципів оформлення медичної документації;

- вивчення методики проведення диспансеризації хворих;

- вивчення методики первинної постановки на облік;

- вивчення контингенту хворих, специфіки їх діагностики та лікування в амбулаторних умовах.

Роботі інтерна повинне передувати вивчення організації допомоги в даній поліклініці. Кожний інтерн повинен вивчити структуру поліклінічного відділення, основні посадові інструкції та функціональні обов’язки медперсоналу, положення про права і обов’язки працівників поліклініки, оснащення кабінетів поліклініки, медичну документацію та правила її оформлення. Інтерн знайомиться з документацією з експертної оцінки роботи кабінетів відділення поліклініки, формами звітності та середніми показниками його роботи. Керівник зобов’язаний надати інтернам для вивчення усі положення та інструкції надання психіатричної допомоги населенню, інструктивні листи та офіційні матеріали з експертизи тимчасової непрацездатності. Він знайомить інтернів з її завданнями, термінами, рекомендаціями зі зміною умов праці для осіб, що не мають груп інвалідності, але потребують за станом здоров’я особливих умов праці, виявленням стійкої втрати працездатності і скеруванням на МСЕК для освідчення. Лікар-інтерн знайомиться з медичним та соціальним критеріями непрацездатності, поняттям часткової та повної непрацездатності, типами тимчасової непрацездатності, передбаченими законодавством України.

Інтерни знайомляться із структурою ЛКК та її обов’язками: продовженням листків непрацездатності, скеруванням хворих на проходження комісії, рекомендаціями про необхідність зміни праці та інше. Лікар-інтерн повинен вивчити правила видачі необхідних документів при різних випадках втрати працездатності, покази для видачі лікарняних листків. Керівник конкретно розбирає термін перебування хворих на лікарняному листку при різних захворюваннях.

Інтерни вивчають особливості оформлення тимчасової непрацездатності. Особливу увагу необхідно звернути на юридичну відповідальність лікаря за порушення правил видачі та оформлення лікарняних листків.

Інтерн зобов’язані ознайомитися із структурою та функціональними обов’язками МСЕК, інструкційними листами та положеннями про її роботу. Вивчається поняття інвалідності, причини та її виникнення з детальною характеристикою кожної групи, оформлення документації. Проводиться ознайомлення з реабілітацією інвалідів різних груп, динамікою спостереження за ними та своєчасним переведенням на іншу групу.

Основою навчання є самостійна практична робота інтерна у поліклініці в ролі лікаря. Протягом циклу під контролем керівника інтерн приймає участь у прийомі хворих, проводить необхідні діагностичні прийоми, що використовуються в поліклініці, надає необхідну допомогу, вирішує питання госпіталізації хворих, оформляє відповідну медичну документацію, вивчає принципи профілактичної роботи і диспансеризації.

Керівник щоденно проводить з лікарем-інтерном співбесіди, в яких обговорюються усі питання, що виникли за час роботи, оцінюється правильність встановлених діагнозів, методів лікування. Перевіряється якість оформлення документації, особливо амбулаторних карт і листків непрацездатності, відзначаються недоліки у їх оформленні.

6. Теоретична підготовка лікаря-інтерна.
Основою теоретичної підготовки лікаря-інтерна є самостійна робота над літературою. Керівник повинен з’ясувати у інтерна з якою літературою він ознайомлений, характером і якістю рефератів, що наявні у нього. Відповідно з цим в індивідуальний план інтерна включається реферування того чи іншого джерела обов’язкової літератури. При підготовці інтернами доповідей використовується додаткова література, збірники і т.д. у вибірці яких повинні надати допомогу керівники інтернів. Реферування опрацьованих джерел має дві мети: по-перше, краще засвоєння матеріалу і підготовку анотацій, необхідних для використання в майбутньому і, по-друге – документування виконаної обов’язкової роботи.

Основне значення має перша, зі загаданих, мета. Підготовка інтерна з того чи іншого опрацьованого розділу може бути різноманітною: інтерн має право фіксувати в рефераті ті питання, які йому видаються найбільш цінними та важливими. Тому форма реферату може бути довільною; він може бути представлений у вигляді конспекту тих чи інших розділів монографії, тез, схем, алгоритмічних структур і т.д. Друге завдання – надання інтерном письмового доказу виконаної роботи повністю випливає з першого. Навіть побіжне ознайомлення з рефератом дозволяє керівнику відразу зорієнтуватися у глибині засвоєння матеріалу інтерном, в його знаннях з даного питання та рівнем мислення. Тому немає потреби вимагати у інтернів всеохоплюючих рефератів-конспектів монографій.

“Крок 3 Лікувальна справа та педіатрія”.

1. 
   Ліцензійний іспит “Крок 3 Лікувальна справа та педіатрія” складається з метою встановлення відповідності рівня професійної компетентності фахівців з вищою медичною освітою мінімально необхідному рівню згідно вимог Державних стандартів вищої освіти.
   
2. 
   Професійна компетентність діагностується як вміння застосувати звання основних медичних дисциплін для самостійної діагностики, диференційної діагностики та надання допомоги хворому при невідкладних станах, організацій допомоги в екстремальних ситуаціях, ранньої діагностики та здійснення протиепідемічних заходів при інфекційних захворюваннях.
   

3. 
   В структурі змісту застосовано синдромний принцип (для невідкладних станів, екстремальних ситуацій) та нозологічний принцип (для інфекційних хвороб). Доцільність такої побудови структури змісту “Кроку 3” обумовлюється наступним:
   

Обсяг змісту: Необхідно підкреслити, що ліцензійний іспит “Крок 3” складається з метою встановлення відповідності рівня професійної компетентності інтерна щодо надання невідкладної допомоги хворому незалежно від подальшої спеціалізації і має вимірювати загальний мінімальний необхідний рівень знань і вмінь інтерна, який було надано випуснику вищого медичного навчального закладу на момент отримання диплому лікаря-стажера. Вважається, що без цього рівня професійної компетентності лікар-інтерн не зможе опанувати подальше поглиблення вивчення вузької спеціалізації будь-якого профілю.

Можна умовно виділити такі етапи науково-практичної розробки того чи іншого питання:

1. Вибір теми надається самому інтернові; якщо він цього зробити не зуміє, тему визначить керівник. Звичайно обирається тема, яка набуває особливої актуальності у роботі відділення (новий метод діагностики чи лікування, добрі або, навпаки, незадовільні результати лікування, наявність тих чи інших ускладнень т.д.).

2. У відповідності з рекомендаціями керівника інтерн обирає необхідні дані з літератури, проводить вибірку своїх спостережень. Ознайомлення з цим дає можливість опрацювати завдання, що підлягають вирішенню у роботі, відповідно з якими розробляється і заповнюється анкета для кожного спостереження зокрема.

3. 
   Проводиться аналіз спостережень з обов’язковою статистичною розробкою для встановлення їхньої ймовірної значущості.
   
4. 
   Виявлені факти інтерпретуються у порівнянні з даними літератури. Оформляється текст роботи. Його зміст бажано викладати за класичною схемою: вступ, передумови дослідження, мета та завдання, огляд літератури, опис методики дослідження, викладення результатів спостережень, їхнє обговорювання, пісумок, висновки, рекомендації до практичного застосування. Доданий список використаної літератури складається із дотриманням усіх правил бібліографічного опису.
   
5. 
   Обсяг роботи – не більше 10 сторінок машинопису. Подана вище схема є загальновідомою, однак ми вважали за необхідне подати її у зв’язку з різними підходами до наукової роботи практичних лікарів, що часом мають місце.