Методичні вказівки для самостійної роботи студентів по дитячій та підлітковій гінекології

Затверджено

на методичному засіданні

кафедри акушерства і гінекології

з курсом дитячої та підліткової гінекології

"__" _____________200__р.

протокол №__

зав. кафедри,

1. 
   Навчальні цілі: в результаті проведення заняття студент повинен
   знати -
   

• 
  Досягнення сучасної медицини у вивченні механізмів регуляції
  оваріально-менструального циклу;
  

• 
  Кількість рівнів регуляції оваріально-менструального циклу;
  
• 
  Характеристику І рівня регуляції;
  
• 
  Характеристику II рівня регуляції;
  
• 
  Гормонопродукуючу функцію яєчника;
  

• 
  Коротку характеристику естрогених, андрогених гормонів та
  прогестерону;
  

• 
  Характеристику - III, ІУ та У рівнів регуляції;
  Студент повинен вміти:
  
• 
  Базуючись на даних меноциклограми визначити фазу яєчникового циклу;
  

• 
  Визначити за фазою яєчникового циклу та днем менструального циклу
  фазу маткового циклу;
  
• 
  Встановити відповідність маткового та яєчникового циклів на основі
  результату діагностичного вишкрібання стінок порожнини матки;
  

• 
  Оцінити результати рівнів естрогенних гормонів, прогестерону в крові
  відповідно фазам циклу;
  
• 
  Інтерпритувати отримані дані рівнів гонадотропних (ФСГ, ЛГ) гормонів в
  крові відповідно фазам циклу.
  

Регуляція менструального циклу здійснюється за принципом ієрархічної системи, де виділяють 5 рівнів: 1 )рецептори клітин органів мішеней, 2)статева залоза - яєчник,

3. 
   мозковий придаток - гіпофіз,
   
4. 
   гіпоталамус, його гіпофізотропна зона,
   
5. 
   екстрагіпоталамічні структури, кора головного мозку.
   

При фізіологічному менструальному циклі в матці розрізняють фазу проліферації і змінюючу її після овуляції фазу секреції. Фаза проліферації, в свою чергу, складається з фази десквамації (менструація) 1-6 дні, фази регенерації - 6- 8дні і безпосередньо фази проліферації від 8 до 16 дня. Фаза секреції - від 16 до 1 дня наступної менструації.

Естрогени, які виділяються яєчниками, містять три фракції: естрадіол, естрон і естріол. Найбільш активний з них естрадіол. Естрогени впливають на всі рівні регуляції менструального циклу, викликаючи циклічні зміни в органах - мішенях (в матці - проліферацію і секрецію), в яєчниках безпосередньо сприяють дозріванню фолікула, росту яйцеклітини, розвитку жовтого тіла, на гіпофіз - невеликі дози естрогенів стимулюють секрецію ФСГ, а великі - пригнічують його секрецію. Ці гормони в організмі використовуються органами - мішенями і інактивуються в печінці. Захворювання печінки сприяють порушенню метаболізму естрогенів, пролонгуванню їхньої специфічної дії і виникненню захворювань в органах мішенях.

Прогестерон секретується жовтим тілом і є гормоном другої фази менструального циклу. Цей гормон забезпечує другу фазу (секреції) в матці, готує ендометрій для сприйняття заплідненої яйцеклітини, пригнічує скорочувальну діяльність матки. Підвищення рівня прогестерону в організмі гальмує виділення лютеінізуючого гормону, що сприяє нарощуванню рівні ФСГ і регуляції менструального циклу. Невеликі дози введеного прогестерону стимулюють секрецію ФСГ, великі - пригнічують секрецію ФСГ і ЛГ, перешкоджаючи тим самим дозріванню фолікула і початку менструації.

Андрогени виробляються ячниками і наднирковими залозами. Ці гормони володіють антиестрогенними властивостями: вони гальмують утворення ФСГ, перешкоджають дозріванню фолікула, знижують скоротливу здібність міометрію, пригнічують функцію молочних залоз і ендометрію, володіють анаболізуючою дією.

ріст дозрівання і розвиток фолікула, секрецію естрогенів, овуляцію, лютеінізацію фолікула, утворення і функціонування жовтого тіла. Овуляція можлива тільки при взаємодії цих двох гормонів. Пролактин забезпечує достатню секрецію прогестерона жовтим тілом. Підвищений вміст пролактину пригнічує стероїдогенез в яєчниках, здійснює пряму пригнічуючу дію на них в процесі овуляції. Основна ж роль пролактину в організмі стимуляція росту, розвитку молочних залоз і лактації.

ФСГ і ЛГ - стимулюють ріст і дозрівання фолікула. Підвищення продукції естрогенних гормонів в яєчниках підвищує чутливість секреторних клітин передньої долі гіпофізу до рилізінг - ФСГ, стимулює виділення ФСГ. Настає повне дозрівання фолікула і овуляція. Під час овуляції виділення естрогенів яєчниками досягає максимального рівня, що пригнічує підвищену продукцію ФСГ і ЛГ і стимулює виділення пролактину. Зменшення секреції ФСГ і ЛГ після овуляції знижує продукцію естрогенів яєчниками. Знижений рівень естрогенів знову стимулює утворення рилізінг -ФСГ, в результаті чого починається новий менструальний цикл.

Секреція рилізінг - гормонів генетично запрограмована і відбувається в певному пульсуючому ритмі з частотою, приблизно, один раз на год. З.З.Рекомендована література:

1. 
   Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А. Гинекология детей и
   подростков.- Л.-Медицина, Ленинградское отд., 1988.-292с.
   
2. 
   Крупко-Болыпова Ю.А. Гинекологическая эндокринология девочек и
   девушек.-Киев.-«Здоров'я»,-1986.-182с.
   
3. 
   Гінекологія дитячого та підліткового віку. За ред. проф. В.Я.Голоти.-
   Київ.-1998.-382с.
   
4. 
   Методи гормональної діагностики в акушерстві і гінекології. Навчальний
   посібник для студентів та лікарів-інтернів (О.М.Юзько, А.А.Дудченко,
   О.А.Андрієць).-Чернівці.-1999.-28с.
   

1. 
   Хубер А., Хирше Г.Д. Гинекология детского и подросткового возраста.-
   М.-1981.-236с.
   
2. 
   Чайка В.К., Матыцина Л.А. Диагностика и лечение гинекологических
   заболеваний у девочек и девушек. -Донецк, 1999г.-138с.
   

1. 
   За яким принципом здійснюється регуляція менструального циклу?
   
2. 
   Що таке перший рівень регуляції?
   
3. 
   Які фази маткового циклу виділяють під час менструального циклу?
   
4. 
   Що відноситься до другого рівня регуляції?
   
5. 
   Із скількох фаз складається яєчниковий цикл?
   
6. 
   Дати коротку характеристику гормонам, які продукуються яєчником.
   
7. 
   Який третій рівень регуляції?
   
8. 
   Охарактеризувати гонадотропні гормони (ФСГ, ЛГ).
   
9. 
   Що таке четвертий та п’ятий рівні регуляції?
   

1. до першого рівня регуляції менструального циклу відноситься:

1. 
   матка
   
2. 
   гіпофіз
   
3. 
   гіпоталамус
   

1. 
   гіпофізі
   
2. 
   гіпоталамусі
   
3. 
   корі головного мозку
   

1. другого рівня регуляції

2. п’ятого рівня регуляції

3.четвертого рівня регуляції

4. прогестерон є гормоном:

1. 
   яєчника
   
2. 
   гіпоталамусу
   
3. 
   наднирників
   

1. 
   естрадіол
   
2. 
   естрон
   
3. 
   естріол
   

1. 
   пригнічення стероїдогенезу в яєчниках
   
2. 
   не впливає на стероїдогенез
   
3. 
   прискорює стероїдогенез
   

1. Дівчині 16 років. До 14 років росла і розвивалась нормально. З 14 років відмічає відставання у рості і розвитку лівої молочної залози. Про, що свідчить дана патологія?

2. 
   Дівчинці 8 років. Звернулися до дитячого гінеколога з приводу появи
   незначних кров’янистих виділень із статевих шляхів. Проведено УЗ
   дослідження - виявлено кісту яєчника 3 на 4 см. Рівень естрадіолу в крові в
   2 рази перевищує вікову норму. Складіть план-схему патологічного стану
   у дівчинки.
   
3. 
   Дівчині 17,5 років. Менархе з 13 років, цикл встановився відразу.
   Менструації по 3-4 дні, через 28 днів. 317 років аменорея вторинна.
   Проведено ренгенографію черепа та турецького сідла - виявлено
   пролактиному. На якому рівні регуляції менструального циклу відбулися
   патологічні зміни?
   
4. 
   Умова задачі №3. Складіть план подальшого обстеження та лікування цієї
   хворої.
   

1. 
   Біосинтез та біологічна роль естрогенових гормонів в репродукції людини
   
2. 
   Гіперпролактинемія. Патогенез, клініка, лікування.
   
3. 
   Гормонодіагностика в дитячій та підлітковій гінекології.
   

на методичному засіданні

кафедри акушерства і гінекології

з курсом дитячої та підліткової гінекології

"__ " _______ 200__ р.

протокол № __

зав. кафедри,

д. мед. н., професор Юзько О.М.

1. Актуальність теми:

Серед дітей, які не досягли повноліття, розповсюдженість альгодисменореї складає 0,02%. В структурі гінекологічної захворюваності дівчаток та дівчат цей стан займає одне з провідних місць, складаючи 5-10%; в окремих групах (учениці, студентки)- 17-22%.

2. Навчальні цілі: в результаті проведення заняття студент повинен знати -

• 
  Визначення альгодисменореї
  
• 
  Причини виникнення альгодисменореї
  
• 
  Класифікацію альгодисменореї
  
• 
  Що таке первинна аменорея?
  
• 
  Що таке вторинна аменорея?
  
• 
  Основні клінічні прояви
  
• 
  Діагностику альгодисменореї
  
• 
  Лікування альгодисменореї
  Студент повинен вміти:
  
• 
  Вміти віддиференціювати первинну і вторинну альгодисменорею
  
• 
  Встановити причину виникнення захворювання
  
• 
  Діагностувати основні прояви захворювання
  
• 
  Скласти алгоритм обстеження пацієнтки
  

різкими приступами болю в зв’язку з появою менструацій (власне альгодисменорея), а також майже завжди появою інших симптомів: загальної слабкості, нудоти., головного болю, діареї та ін. Основним проявом даного патологічного стану є дисменорея - порушення витікання менструальної крові, спочатку нерідко утруднення, а потім підсилення крововиділення.

наявність запального процесу, ендометрюз, аномалії розвитку_, пухлини статевих органів, статевий інфантилізм та ін.

1. 
   якщо болючі менструації не вперше, то бажано дізнатися у
   дівчинки або її родичів, які засоби їй допомагали попередньо, та
   здійснити аналогічне лікування;
   
2. 
   забезпечити хворій розширений ліжковий режим; допомогти їй
   вибрати належне положення тіла, наприклад, на боці з приведеними
   стегнами або колінно-ліктьову позицію з періодичним прогинанням
   та вигинанням спини, а також час від часу положення з припіднятим
   тазом (на спині або вниз лицем);
   
3. 
   зробити одноразово гарячу ванну для ніг на протязі 10-15
   хвилин, температура води 50°С;
   
4. 
   періодично, через кожні 3-4 години, приймати одне або
   декілька медикаментозних засобів: анальгін, но-шпу₅ баралгін,
   спазмалгон, мефенамову кислоту, валідол (під язик), метиндол,
   пенталгін в разових дозах відповідно віку та масі тіла;
   
5. 
   при відсутності знеболюючого ефекту або при появі нудоти,
   блювоти, лихоманки, дизурії, інтенсивної кровотечі необхідно
   доставити дівчинку в приймальне відділення найближчого
   стаціонару або загальносоматичну лікарню.
   

Якщо органічних уражень не знайдено, то хвору лікують так, як прийнято при первинній альгодисменореї. При відсутності ефекту необхідно відновити пошуки "анатомічних" причин.

Спеціалізована допомога при функціональній альгодисменореї заключається в зниженні рівня простагландинів (табл.1). Одночасно потрібно призначити спазмолітичні засоби. Багатокомпонентну терапію доповнюють седативні (сібазон, препарати валеріани, пасіфлори, пустирника, хмілю) та судинорозширюючі засоби.

Препарат

Рекомендована доза

Примітка


Мефенамова кислота

Ібупрофен (бруфен)

Напроксен

(напросин)

Індометацин

(індоцид,

метиндол)

Ацетилсаліцилова кислота

Токоферола ацетат (вітамін Е)

По 250 мг 3-4 рази на день

По 300 мг 3 рази на день

По 250 мг

По 25 мг 3 рази на день

По 250 мг 3 рази на день

По 50 мг 2 рази на день

Приймання після їжі. Курс 6 днів, починаючи з 3 дня до початку менструації,

Першу дозу прийняти до їжі, інші після приймання їжі. З ацетилсаліциловою кислотою не поєднувати.

В перші 3 дні - 2 прийоми по 250 мг, останні 3 дні - 1 прийом.

Після їжі, запиваючи молоком.

Курс 5-6 днів. Не застосовують у віці молодше 15 років та при виразковій хворобі ДПК і шлунка.

Курс 5-7 днів, починаючи за 5 днів до очікуваної менструації.

Естроген-гестагенні препарати, які іноді дають позитивний ефект внаслідок пригнічення овуляції, особливо показані дівчатам, які живуть статевим життям, і для яких вагітність поки не бажана.

Задовільний ефект дають рефлексотерапія, фізіотерапія, сугестивна терапія, лікувальна фізкультура та деякі нетрадиційні методики лікування.

Фітотерапія. Переваги фітотерапії особливо помітні у дівчат, які страждають алергічними станами деяких з вказаних вище препаратів. В основному застосовуються рослини, які володіють седативним, протизапальними властивостями, а також які нормалізують метаболізм в тканинах.

Трава собачої кропиви (пустирнику): використовують ектсракт пустирника рідкий (по 20 крапель 3-4 рази на день) або настій (15,0:250,0).

Трава пасіфлори: екстракт пасіфлори рідкий (по 20-30 крапель З рази на день); пассіт (екстракт пасіфлори густий, екстракти валеріани, звіробою, глоду (бояришника), хмелю) - по 1 чайній ложці 3-4 рази на день.

Місцеве лікування альгодисменореї. Анальгетичні, спазмолітичні та седативні засоби можуть бути введеш в ампулу прямої кишки у вигляді мікроклізми або свічки .

Серед різновидів "місцевої" терапії слід вказати пресакральну та пудендальну новокаїнові блокади, а також блокаду новокаїном круглої зв'язки

матки. Однак, названі маніпуляції в дитячій гінекологічній практиці застосовуються дуже рідко.

Нерідко застосовують фізіотерапевтичні методи дії, а також електрорефлексотерапію, акупунктуру, рідше - гіпноз.

Перевага, яка надається "місцевій" терапії перед методами, що направлені на вищі регулюючі центри, пояснюється бажанням перешкоджати створенню стереотипа болючих менструацій, не дати можливості корі головного мозку закріпити умовнорефлекторний зв’язок з больовим синдромом. Якщо ж альгодисменорея виникла давно, то без дії на центральні механізми терапія буде неповною.

Фізіотерапія при альгодисменореї. Жінкам дітородного віку фізіотерапію при больовому синдромі призначають рідко в силу її неефективності. Серед методів, які рідко застосовуються можна назвати акупунктуру, протибольову черезшкірну стимуляцію, гальванізацію -ендоназальну або комірцевої ділянки.

У період становлення менструальної функції фізіотерапевтична дія більш ефективна. У дівчат з вираженими негативними психоемоційними реакціями біль припиняється під дією діадинамічних (ДД) або синусоїдальних модульованих (CM) токів. ДД токи дають більш швидких анальгезуючий ефект, однак переносимість їх нерідко гірше, ніж СМ токи.

Ультразвукову та низькочастотну імпульсну терапію проводять з 5-7 дня менструального циклу та закінчують тільки після припинення менструації. Якщо зареєстрований хоча б один слабкий позитивний ефект, то доцільно провести ще 2-3 курси.

Профілактика альгодисменореї дає позитивний ефект, особливо при первинній формі.

В міжменструальному періоді слід провести ряд заходів;

• 
  переглянути характер харчування: призначити овочі, відварне м'ясо,
  зелень, фрукти; виключити: консервацію, жарене м’ясо, рибу, бульйони;
  
• 
  виключити фізичне та розумове перенавантаження, особливо за 7-19 днів
  до очікуваної менструації;
  
• 
  в цей ж час приймати вітамін Е (по 60 мг 1 раз на добу), приймання його
  можна продовжити і під час менструації;
  
• 
  адаптогени (елеутерокок, женьшень) та легкі седативні (пустирник, валеріана, камфора) призначають за 3-5 днів до початку менструації;
  
• 
  за 2-3 доби до початку менструації вводять на ніч свічки з красавкою,
  амідопірином, іхтіолом, анестезіном, новокаїном;
  
• 
  позитивний ефект дають курси лікувальної гімнастики.
  

Впливають на рефлексогенні зони попереково-крижової ділянки, паравертебральні ділянки, ділянки живота, таза. Курс, який проводиться для профілактики болів складає 10-12 процедур. 3.3. Рекомендована література:

1. 
   Крупко-Большова Ю.А. Гинекологическая эндокринология девочек и
   девушек.-Киев.-"Здоров'я",-1986.-182с.
   
2. 
   Ярославский В.К., Гуркин Ю.А. Неотложная гинекология детей и
   

1. 
   Хубер А,, Хирше Г.Д. Гинекология детского и подросткового возраста.-
   М.-1981.-236с.
   
2. 
   Чайка В.К., Матыцина Л.А. Диагностика и лечение гинекологических
   заболеваний у девочек и девушек. -Донецк, 1999г.-138с.
   

1. 
   дати визначення альгодисменореї
   
2. 
   які причини виникнення альгодисменореї?
   
3. 
   що таке первинна альгодисменорея?
   
4. 
   що таке вторинна альгодисменорея?
   
5. 
   Які основні клінічні прояви альгодисменореї Ви знаєте?
   
6. 
   з якими гінекологічними та хірургічними захворюваннями можна
   проводити диференційний діагноз?
   
7. 
   які Ви знаєте методи діагностики альгодисменореї?
   
8. 
   Які методи лікування альгодисменореї?
   
9. 
   основні групи препаратів для лікування альгодисменореї.
   

1. первинна альгодисменорея це патологія:

A. Функціональна

B. анатомічна

C. спадкова

Д. Травматична

2. В основі патогенезу первинної аменореї лежить:

A. Порушення синтезу простагландинів

B. Спазм артерії - ішемія міометрію

C. аномальне положення матки та додатків

3. які основні препарати для лікування альгодисменореї:

A. пригнічуючі синтез простагландинів

B. знеболюючі

C. антибіотики
Д. Седативні

4. одна із основних причин вторинної альгодисменореї:

A. Ендометріоз

B. апоплексія яєчника

C. фіброміома матки
Д. Сальпінгооофорит

Задачі для самоконтролю

1. 
   Хвора 17 p., поступила в гінекологічну клініку із скаргами на болі внизу
   живота які з»явились 5 днів тому, з 1 днем менструації. Менархе з 15,5
   років, встановились поступово. На протязі 1 року менструальний цикл
   регулярний, менструації помірні, не болючі. Дома самостійно приймала
   аспірин - болі припинялись. При об’єктивному огляді патологічних змін не
   знайдено. Ваш діагноз. Складіть план лікування хворої.
   
2. 
   Хвора 18 років поступила в стаціонар із скаргами на переймоподібні болі
   внизу живота , в поперековій ділянці, які заявляються напередодні
   менструацій, супроводжуються темно-коричневими виділеннями із
   статевих шляхів, нудотою, блювотою. Після прийому ацетилсаліцилової
   кислоти зникають на 4-5 год. Рахує себе хворою на протязі 1,5 року. Двічі
   амбулаторно лікувалась з приводу хронічного двобічного аднекситу - без
   суттєвих змін. Ваш попередній діагноз. Які додаткові методи дослідження
   необхідно виконати? Скласти план лікування пацієнтки.
   
3. 
   Дівчина 15 років звернулася до підліткового терапевта з приводу
   періодичних болів внизу живота, які виникають напередодні менструацій.
   Знаходиться на «Д» обліку у гастроентеролога з приводу гастродуоденіту, у
   нефролога з приводу аномалії розвитку нирок. До кого із підліткових
   спеціалістів необхідно направити дівчину?
   

Призначення яких препаратів для лікування даного захворювання протипоказано?

1. 
   Сучасні погляди на патогенез альгодисменореї
   
2. 
   Огляд препаратів, які найбільш широко використовуються для лікування
   первинної альгодисменореї