Министерство здравоохранения и социального развития РФ комитет по здравоохранению администрации волгоградской области

Варикоцеле (новолат. varicocele; лат. varix, varicis – вздутие на венах, др.-греч. kēlē – опухоль) – расширение вен гроздьевидного сплетения семенного канатика.

Заболевание впервые было описано Цельсом еще в I-м веке нашей эры в виде «раздутых и извитых вен над яичком, которое становится меньше противоположного». В 1889 У. Беннет установил взаимосвязь между изменениями в мошонке и функциональной недостаточностью яичка. Согласно его исследованиям, варикоцеле – это «патологическое состояние вены семенного канатика, возникающее в большинстве случаев в следствие или в сочетании с функциональной недостаточностью яичка». Именно критерий функциональной состоятельности яичек и определяет повышенный интерес клиницистов к данной проблеме, а так же чрезвычайную ее социальную значимость, в особенности для России.

Едва ли найдется ещё более обсуждаемая и дискуссионная область урологии и андрологии, чем варикоцеле. Из числа лиц страдающих бесплодием у 30% выявляется варикоцеле. Варикоцеле стоит на первом месте среди всех возможных причин бесплодия, как правило, течет бессимптомно и выявляется при обследовании на бесплодие, так как может влиять на фертильность. Лишь 10% пациентов с варикоцеле могут жаловаться на боли в области мошонки или тянущие и дискомфортные ощущения по ходу семенного канатика, усиливающиеся обычно после физической нагрузки. Чаще всего варикоцеле встречается с левой стороны (70-80% случаев), реже выявляется с двух сторон (около 40% случаев) и достаточно редко изолированно справа (до 4%). Варикоцеле с возрастом приводит к гипоплазии яичка (уменьшение объема), вплоть до атрофии яичка. Тревожным является также то, что у многих пациентов наблюдается нарушение сперматогенеза усугубляющееся с возрастом и нередко импотенция. Нередко заболевание сочетается с другими признаками поражения венозной системы – расширением вен нижних конечностей, геморроем. Таким образом, варикоцеле является одной из актуальных проблем практической андрологии.

•по степени:

a) первая (при пальпации органов мошонки определяется положительная проба Вальсальва, само расширение вен семенного канатика не пальпируется);

b) вторая (при пальпации органов мошонки варикозно расширенные вены легко пальпируются);

c) третья (варикозно расширенные вены выявляют уже при визуальном осмотре);
• по стороне поражения:

a) левостороннее;

b) правостороннее;

c) двухстороннее;

a) первичное;

b) симптоматическое;

c) функциональное (ряд авторов относят его к вторичному);

a) с ренотестикулярным рефлюксом;

b) с илеотестикулярным рефлюксом;

c) со смешанным вариантом рефлюкса;

• по сочетанию с гипертензией в почечной вене:

a) варикоцеле с гипертензионным синдромом в почечной вене;

b) варикоцеле без гипертензионного синдрома в почечной вене;
• по определяемости физикальными методами:

a) клиническое;

b) субклиническое.
Наиболее часто в клинической практике используется классификация, учитывающая степень тяжести заболевания. Однако необходимо отметить, что степень варикоцеле не связана с тяжестью нарушения сперматогенеза и уже при первой степени варикоцеле могут быть существенные изменения в спермограмме, что требует хирургического лечения заболевания.

Первичное варикоцеле (в отечественной литературе «идиопатическое») – обусловлено несостоятельностью или патологией клапанов яичковой вены, развивающееся на фоне ее врожденных изменений (отсутствие в стенке вен коллагена 4-го типа и отсутствие коллагена 3-го типа).

Вторичное варикоцеле – обусловлено венозной гипертензией в почечной вене и обратным током крови из почечной вены по яичковой в гроздьевидное сплетение и затем по системе наружной семенной вены в общую подвздошную с формированием компенсаторного ренокавального анастомоза. Сама венозная гипертензия в почке может быть обусловлена органическим стенозом почечной вены вследствие рубцового процесса в окружающей вену клетчатке, опухолями почки, кольцевидной почечной веной, поражениями почек типа «артериовенозных фистул» посттравматического или опухолевого характера, нефроптозом, тромбозом почечной вены, что в детской хирургической практике встречается крайне редко.

Промежуточное положение занимает функциональное стенозирование почечной вены (функциональное варикоцеле), т.е. сдавление в ортостазе левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой при чрезмерно остром угле ее отхождения. Величина угла между аортой и верхней брыжеечной артерией меняется в зависимости от положения тела. В клиностазе угол больше и отток по почечной вене не нарушен. В ортостазе венозный ток извращен и направлен из почечной вены вниз по яичковой вене в гроздьевидное сплетение, в клиностазе его направление обычное – из яичковой вены в почечную. Резкое переполнение гроздьевидного сплетения в положении стоя исчезает при переходе больного в положение лежа. В отечественной литературе это состояние известно как «аортомезентериальный пинцет» и встречается с частотой около 18% среди всех детей с варикоцеле. В нашем наблюдении среди 120 детей с варикоцеле ни у одного ребенка это состояние не подтвердилось ни с помощью допплерографии, ни при помощи ангиографического исследования.

Надо сказать, что используемая ранее классификация варикоцеле по стадиям в настоящее время несколько утратила свое клиническое значение, так как многочисленными исследованиями не выявлена корреляция между стадией варикоцеле и степенью нарушения сперматогенеза.

Большое значение имеет выделение клинических и субклинических форм варикоцеле. Симптомы варикоцеле при субклинических формах не выявляются при физикальных и выявляемые при ультразвуковых методах исследования. Как правило, больные с субклиническими формами выявляются при обследовании по поводу бесплодия уже во взрослом возрасте. Именно поэтому так важно рано выявить это заболевании и при возможности начать консервативную терапию направленную на улучшение внутриорганного кровотока в яичке.

Особенностью венозной системы яичка является то, что сосуды располагаются не отдельными стволами, а образуют сеть связанных между собой мелких вен – лозовидное сплетение, или plexus pampiniformis, в которое оттекает кровь от яичка, его придатка, семявыносящего протока, а также частично от мышцы поднимающей яичко. Сливаясь между собой, сосуды лозовидного сплетения образуют яичковую вену, через которую кровь оттекает в сосуды брюшной полости (левую почечную или нижнюю полую вену).

Кроме того, существует связь между лозовидным сплетением и венозными стволами других анатомических областей: соседнего яичка, кожи мошонки (при расширении этих сосудов образуются типичные для варикоцеле венозные узелки), паховой области. Именно благодаря наличию этих связей (анастомозов) возможен нормальный венозный отток от яичка после проведения окклюзирующих операций. С другой стороны, если данные анастомозы не выражены, то возможен послеоперационный рецидив варикоцеле, так как неразвитые шунтирующие сосуды не способны отвести кровь от яичка. В связи с этим, в последнее время для лечения варикоцеле используется метод микрохирургического создания венозных анастомозов, который позволяет создать нормальный венозный отток от яичка независимо от степени развития связей лозовидного сплетения с другими венозными коллекторами.

Вместе с тем, любые патологические состояния на уровне мошонки, пахового канала, брюшной полости (грыжи), почечной и нижней полой вены, приводящие к сдавлению семенных канатиков, повышению внутрибрюшного давления, повышению давления в нижней полой и почечных венах, затрудняющего отток из вен семенного канатика, могут являться причиной рефлюксирующего кровотока и развитию варикоцеле.

В основе перманентного повышения гидродинамического давления в системе почечных вен и перманентного ренотестикулярного рефлюкса лежат органические причины – стеноз почечной вены, ретроаортальное расположение левой почечной вены, кольцевидная почечная вена, артериовенозная фистула. Варикоцеле в таких случаях определяется как в орто, так и в клиностазе, существует с детства и неуклонно прогрессирует. Особое внимание уделяется интермиттирующему характеру рефлюкса, наиболее часто наблюдаемому при наличии аорто-мезентериального пинцета, являющегося одной из причин наиболее часто встречающегося ортостатического варикоцеле. Варикоцеле развивается в ряде случаев при опухолях левой почки, опухолях брюшной полости, сдавливающих основные венозные коллекторы, и является в таких случаях симптоматическим с тенденцией к быстрому прогрессированию по мере роста опухоли.

Роль патогенетических факторов, приводящих к нарушениям сперма-тогенеза при варикоцеле, окончательно не установлена. К ним относятся локальная гипертермия, гипоксия, нарушение гематотестикулярного баръера, в том числе с контрлатеральной стороны за счет коллатерального кровотока, приводящее к выработке антиспермальных антител, избыточная продукция кортизола при надпочечниковой венной гипертензии, нарушения рецепторного аппарата и стероидогенеза, нарушения обратной взаимосвязи яички- гипофиз- гипоталамус, местная и общая, относительная и абсолютная андрогенная недостаточность и другие гормональные нарушения в настоящее время продолжает изучаться. В последнее время предметом исследований становиться влияние генетических факторов, приводящих к нарушению сперматогенеза при варикоцеле. Следует отметить, что прямой коррелятивной связи между степенью выраженности варикоцеле и степенью нарушения сперматогенеза не существует. Вопрос о влиянии экстрафуникулярного варикоцеле на сперматогенез до настоящего времени изучается. С учетом анатомофизиологических особенностей строения кремастерной вены и поверхностной венозной системы яичка нет единого мнения о патогенетической значимости для гаметогенеза рефлюксирующего типа кровотока, наблюдаемого иногда в норме в данной сосудистой системе.

• 
  больные не предъявляют существенных жалоб и диагноз ставится при скрининговых осмотрах, а во взрослом возрасте – при обследовании по поводу бесплодного брака;
  

• 
  больные предъявляют жалобы на периодические тянущие боли в соответствующей половине мошонки. Боли могут усиливаться при физической нагрузке, половом возбуждении и в вертикальном положении тела (из-за повышения венозного давления);
  

• 
  больные предъявляют жалобы на наличие расширенных вен в мошонке («пучок червей» выявляемых при самообследовании и акцентирующих внимание больного, особенно в период полового созревания.
  

Клиническим проявлением вторичного варикоцеле, связанного с венозной гипертензией, могут быть боли в поясничной области тупого или колющего характера (иногда наблюдается выраженный болевой синдром, лихорадка, олигурия) и примесь крови в моче (рецидивирующая макро- и микрогематурия, протеинурия).

Обследование начинают с подробного сбора анамнеза, при этом обращают внимание на давность симптома, наличие травмы поясничной области. Далее проводят осмотр пациента стоя и лежа в теплой комнате. В вертикальном положении больного необходимо исследовать оба семенных канатика с целью выявления разницы в их размерах. Необходимо провести легкие тракции яичка для уменьшения эффекта кремастерного рефлекса. Следует отмечать любые признаки атрофии яичка. Проводят функциональные пробы – Иванисевича и Вальсальвы («кашлевого толчка»). Пробу «кашлевого толчка» проводят при пальпации семенного канатика. При покашливании в области наружного пахового кольца у больных определяется импульс, который возникает вследствие передачи повышенного внутрибрюшного давления на вены гроздьевидного сплетения; у здоровых этот импульс обычно не определяется. Демонстративным является также прием Иванисевича: у больного в положении лежа семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При этом вены канатика в мошонке не наполнены. Если не прекращать сдавление канатика, наполнения вен не происходит и при переводе больного в вертикальное положение. Если же прекратить давление на канатик, гроздьевидное сплетение тотчас же наполнится.

Данные физикального обследования позволяют выявить наличие и степень расширения вен семенного канатика, предположить характер гипертензии в почечной вене – стойкая или преходящая, выяснить наличие и степень атрофии яичка на стороне варикоцеле.

Лабораторные исследования включают в себя общий анализ мочи для выявления протеинурии и микрогематурии и микроскопический анализ эякулята (следует отметить, у молодых пациентов этот метод в связи с развивающимся организмом не только не достоверен, но и этически неправомерен).

В литературе предложены следующие методы диагностики варикоцеле – контактная скротальная термометрия, теплография, радиоизотопное сканирование мошонки. Эти методы в настоящее время являются факультативными. Их применение целесообразно только в некоторых случаях при подозрении на субклиническое течение варикоцеле.
«Золотым стандартом» в диагностике варикоцеле в настоящее время считается скротальная эходопплерография, которая выполнятся на ультразвуковых аппаратах с доплеровским датчиком Исследование выполняется в орто- и клиностазе и с использованием модифицированной пробы Вальсальвы (натуживание брюшного пресса лежа). С ее помощью также можно выявить субклинически протекающее варикоцеле, которые трудно пропальпировать. При ультразвуковом исследовании мошонки измеряют три размера обоих яичек, общий объем гонад, сравнивают их с возрастной нормой и друг с другом (при разнице в объеме более 20% можно говорить о гипоплазии и гипотрофии яичка). Исследуют диаметр вен гроздьевидного сплетения с двух сторон в покое и на высоте модифицированной пробы Вальсальвы, регистрируют наличие, длительность и скорость обратного кровотока, измеряют индекс резистентности яичковых сосудов (при варикоцеле обычно отмечается падение индекса резистентности нижее 0.6, что свидетельствует о выраженной гипоксии тестикулярной ткани; в случае субклинического течения заболевания возможны нормальные или повышенные показатели индекса резистентности, имеющие тенденцию к снижению при прогрессировании врикоцеле).

Также допплерография позволят в некоторых случаях выявить все три основные компонента венозного рефлюкса – ренотестикулярный, илеотестикулярный и их комбинацию (смешанный).

Известно около 120 видов оперативных вмешательств. Операции, направленные на создание внутреннего суспензория (Франка, Парона), наружного суспензория (Гартмана, Купера) имеют историческое значение.

• Проксимальный тестикуло-сафенный сосудистый анастомоз.

Выполнение двунаправленных анастомозов в настоящее время признано нецелесообразным.
2) Не сохраняющие ренокавальный шунт.
•Супраингвинальные неселективные

Операция Паломо (1949) – внутренняя семенная вена перевязывается вместе со всеми сопровождающими сосудистыми структурами.

Операция А.П. Ерохина (1979) – перевязка внутренней семенной вены и артерии с сохранением лимфатических сосудов, для лучшей визуализации которых автор применяет введение раствора индигокармина под белочную оболочку яичка.
•Супраингвинальная селективная

Операция Иванисевича (1918) – высокое лигирование яичковой вены.

Операция Speriongano (1999) – перевязка вен у внутреннего кольца пахового канала под контролем интраоперационной цветной допплерсонографии.

• Субингвинальные селективные

Субингвинальное лигирование яичковой вены (микрохирургический метод).
• Лапароскопическое клипирование яичковой вены

Является эндоскопическим аналогом открытых супраингвинальных вмешательств.

Выполняется одномоментно с флебографией и флеботонометрией и показано при выявлении 1 гемодинамического типа варикоцеле, отсутствии органического заболевания (стеноз, ретроаортальное расположение почечной вены) и почечной венной гипертензии.

Каждый из перечисленных методов второй группы имеет свои преимущества и недостатки, и их применение при прочих равных условиях в однотипных клинических ситуациях во многом мотивировано индивидуальными предпочтениями хирурга. Принципиальным является выбор между вмешательствами первой и второй группы.

Отдавая предпочтение реконструктивным сосудистым и селективным супра- и субингвинальным вмешательствам, целесообразно использовать оптическое увеличение и прецизионную технику. Выполнение оперативного вмешательства с применением микрохирургической техники позволяет с одной стороны уменьшить количество рецидивов за счет повышения эффективности вмешательства, а с другой стороны уменьшить количество осложнений, связанных с затрудненной дифференцировкой элементов семенного канатика и сосудистых структур, сопровождающих внутреннюю семенную вену.

На сегодняшний момент для лечения варикоцеле используются операции Паломо и Иваниссевича, выполняемые как с использованием лапароскопической методики, так и открытым забрюшинным доступом, а также трансвенозная эмболизация. Возможно сочетание обоих методов.

Рассмотрим технику выполнения наиболее распространенных вариантов оперативного лечения: метод эндоваскулярной склеротерапии, лапароскопическую перевязку яичковой вены, а также технику выполнения операции Иваниссевича.

• Метод эндоваскулярной склеротерапии левой яичковой вены.

При рассыпном типе строения левой яичковой вены процедура становится технически невыполнимой

• Лапароскопическая перевязка левой яичковой вены.
Первый этап. Введение троакаров и наложение пневмоперитонеума. Для наложения пневмоперитонеума выполняют открытую лапароскопию, первый 5-миллиметровый тупоконечный троакар вводят по верхнему краю пупочного кольца. После наложения пневмоперитонеума 10-12 мм рт. Ст. под контролем лапароскопа (5-миллиметрового с торцевым срезом 30 градусов) вводят два дополнительных 5-миллиметровых троакара всегда в стандартных точках: в левой подвздошной области в точке, контралатеральной точке Мак-Бурнея, и по средней линии над лоном (схема расположения троакаров представлена на Пациенту придают положение Тренделенбурга с наклоном направо (15-20 градусов) и выполняют ревизию брюшной полости.

Второй этап. Париетальную брюшину вскрывают поперечно к сосудистому пучку яичка на расстоянии 3-5 см от внутреннего пахового кольца. Разрез длиной 1-1,5 см выполняют ножницами с предварительной монополярной коагуляцией.

Третий этап. После вскрытия брюшины с помощью диссектора производят тупую циркулярную мобилизацию всего сосудистого пучка от подлежащих тканей на протяжении 1-1,5 см, под мобилизованный пучок вводят нить –держалку (нерассасывающийся материал – шелк, нуролон, длина нити около 8 см), которую не завязывают.

Четвертый этап. Выделение яичковой артерии из массива сосудистого пучка.

Тестикулярная артерия отличается от других сосудистых структур по ее видимой пульсации. Для усиления этой пульсации(в связи с возможным спазмированием артерии в процессе диссекции) в область пучка можно ввести 4 мл 2% раствора папаверина, оршая область препаровки. Это обычно приводит к восстановлению пульсации артерии, что значительно облегчает ее выделение.

Пятый этап. Выделение и сохранение лимфатических протоков. Лимфатические сосуды (обычно 4-5 протоков) осторожно отделяют с помощью диссектора от сосудистого пучка, выводят из-под нити-держалки, ранее наложенной на весь пучок.

Шестой этап. После выделения лимфатических протоков нить-держалку завязывают, перевязывая весь оставшийся массив тканей сосудистого пучка яичка, в том числе расширенные вены.

После окончания производят ревизию забрюшинного пространства и ушивание брюшины Z-образным швом .

С учетом данных по состоянию внутриорганного кровотока возможно выделение группы детей, не нуждающихся в настоящий момент в хирургическом лечении варикоцели. Этим больным выполняется консервативная терапия венозной недостаточности, включающая в себя курсы гипербарической оксигенации и применение венопротекторов. Лечение проводится под контролем ультразвукового исследования органов мошонки с допплерографией яичкового кровотока.
• Операция Иванисевича
Техника операции перевязки сосудистого пучка яичка с сохранением путей лимфооттока. В левой подвздошной области делают поперечный разрез кожи длиной 5-6 см, отступя от верхней передней ости подвздошной кости на 2-3 см. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают по ходу волокон. Пинцетами, а затем крючками Фарабефа раздвигают подлежащие мышцы. Брюшинный мешок двумя тупферам и смещают медиально, после чего в забрюшинном пространстве становится видным сосудистый пучок яичка. При этом четко определяются окрашенные в интенсивно-голубой цвет лимфатические сосуды. После пересечения перивенозной фасции с помощью сосудистых ножниц лимфатические сосуды осторожно отделяют от стволов яичковой вены. Сосудистый пучок яичка и все мелкие венозные образования, проходящие вблизи него, захватывают диссектором и перевязывают. Операционную рану зашивают послойно накладывают внутрикожный косметический шов.
Возможные осложнения
• Лимфостаз

Возникает в раннем послеоперационном периоде, его причиной считают перевязку и повреждение лимфотических сосудов. Это осложнение встречается достаточно часто, отечность и болезненность мошонки появляются уже на первые сутки после операции, использование пациентом суспензория в течение 4-5 дней после операции способствует исчезновению лимфостаза. Полное исчезновение отечности происходит в течение 2-х недель после операции.

Самое грозное осложнение оперативного лечения. Уменьшение в объеме яичка, вплоть до атрофии, данное осложнение может возникнуть при случайной перевязке семенной артерии. Встречается достаточно редко при использовании микрохирургического метода лечения (менее 1%).

Исчезновение или уменьшение болевого симптома наблюдают у большинства пациентов (в 90% случаев) после операции. Однако приблизительно в 3-5% случаев в послеоперационном периоде возникают боли в области яичка и по ходу семенного канатика, которые могут сохраняться в течение длительного периода времени, иногда годами.

Частота гидроцеле после вмешательства по поводу варикоцеле варьирует от 0,5 до 9% и зависит от метода хирургического лечения. Это осложнение обычно появляется через 6-24 месяца после операции, но может возникать и в первые месяцы. Основной причиной гидроцеле после операции считают пересечение лимфотических сосудов. Так как при микрохирургической методике лимфатические сосуды сохраняются данное осложнение встречается реже чем в 1% случаев.

Частота повторного возникновения варикоцеле после операции у детей варьирует от 1% до 20%, также как и гидроцеле зависит от метода хирургического лечения. У взрослых мужчин оно возникает значительно ниже в 2-9% случаев, поэтому многие урологи рекомендуют оперативное лечение варикоцеле после полового созревания. Большая часть рецидивов приходится на операцию Иванисевича, при использовании других методик они возникают реже. При использовании лапроскопического метода – 2,4%, микрохирургического метода менее 2-х%. Повторное развитие варикоцеле у взрослых в большинстве случаев связано с техническими погрешностями во время операции.

Возможны также осложнения, вызванные проведением прочим методов оперативных вмешательств. При лапароскопии, в частности при недостаточном опыте врача, проявляется риск перфоративного или коагуляционного повреждения кишечника, серьезного повреждения сосудов и даже случайной перевязки мочеточника, который ошибочно можно принять за яичковую вену. Осложнения во время и после перкутанной эмболизации также зависят от опыта врача. Применение окклюзирующих баллонов приводит к появлению риска их миграции в легочные артерии, однако ввиду малого размера, они не создают серьезных проблем. Кольца из нержавеющей стали, горячий контрастный раствор и концентрированные растворы глюкозы (70% раствора глюкоза) являются альтернативными методами, которые остаются популярными среди ряда врачей-радиологов и также обеспечивают безопасное проведение процедуры. К числу других осложнений перкутанной методики, связанных с доступом к вене, относят тромбоз глубоких вен, перфорацию вены, побочные реакции на введение контрастного препарата и образование гематомы в месте пункции.
Прогноз
Рецидив заболевания отмечается в 2-30 % случаев по данным различных авторов. В среднем рецидивы наступают у 10% оперированных больных и связаны не только с дефектами хирургической техники, но и с ошибочным определением гемодинамического типа варикоцеле. У 90% больных отмечено улучшение показателей сперматогенеза, но лишь у 45% показатели приближались к нормативным. Чем продолжительнее стаж заболевания, чем к более старшей возрастной группе относились оперированные больные, тем этот показатель был ниже и тем более длительным был восстановительный период у данной категории пациентов.
Наблюдаемые больные
За отчетный период (сентябрь 2011 – апрель 2012г.) в урологическом отделении в ГБУЗ ВОКБ №1 наблюдалось 49 пациентов с данным диагнозом.

Все случаи составили мужчины возрастом от 15 до 35 лет.

В 47 случаях наблюдалось варикоцеле II степени, в 2 случаях – III степени.

Несмотря на достаточно скудную клиническую картину, зачастую отсутствие жалоб, варикоцеле является достаточно грозным заболеванием, учитывая возможные осложнения и в первую очередь – развитие бесплодия у мужчин.

Из существующих вариантов лечения наиболее предпочтительным является выполнение операции Иванисевича. Наблюдение за больными, которым была выполнена данная операция, показало гладкое течение и отсутствие осложнений в раннем послеоперационном периоде и отсутствие рецидива заболевания в дальнейшем.

Литература

• Урология, под ред. Н. А. Лопаткина, с. 438, М., 1982.

• Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг.

• Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г.

• Гребенщиков Г. С., Расширение вен семенного канатика. Семенная киста, в кн.: Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 9, М., 1959.

• Страхов С.Н. Варикозное расширение вен гроздевидного сплетения и семенного канатика (варикоцеле)- М., 2001.