Тема №24 методы медицинского контроля за обеспечением организма витаминами Учебная цель

1. 
   Учебная цель:
   

Овладеть методами выявления и оценки обеспечения организма витаминами, методами и средствами профилактики гипо-, авитаминозов.

2. 
   Исходные знания и умения.
   

1. 
   Классификацию и физиологическую роль витаминов в организме.
   
2. 
   Наиболее частые гиповитаминозные состояния при индивидуальном и коллективном питании, их причины.
   
3. 
   Авитаминозы, их клиническую характеристику.
   
4. 
   Причины развития гиповитаминозных состояний
   

2.2. У м е т ь:

2.2.1. Выявлять гипо-, авитаминозы при индивидуальном и коллективном питании.

2.2.2. Организовать профилактику гиповитаминозов и оценить ее эффективность.

3. 
   Вопросы для самоподготовки.
   

1. 
   Витамины как необходимая составная часть пищевого рациона человека, их классификация, физиологическая роль в организме.
   
2. 
   Наиболее частые гиповитаминозы в индивидуальном и коллективном питании, их причины.
   
3. 
   Симптоматические, клинические и биохимические признаки гиповитаминоза С, функциональные пробы его диагностики.
   
4. 
   Гиповитаминоз А, методы его выявления.
   
5. 
   Гиповитаминозы группы В, методы их диагностики.
   
6. 
   Основные источники водорастворимых витаминов.
   
7. 
   Основные источники жирорастворимых витаминов.
   
8. 
   Методы и средства профилактики гиповитаминозов. Влияние условий хранения, кулинарной обработки пищевых продуктов, реализации готовых блюд на сохранение в них витаминов.
   
9. 
   Сравнительная гигиеническая характеристика натуральных и синтетических витаминных препаратов, как средств профилактики гиповитаминозов.
   

4. 
   Задание для самоподготовки.
   

4.1. При плановом медицинском обследовании учеников профессионально-технического училища горнодобывающего комбината значительная часть из них жалуется на снижение работоспособности, мышечную слабость, быстро наступающую усталость, светобоязнь, резь в глазах, что сами ученики объясняют недостаточной освещенностью рабочих мест в шахте. На запрос врача о питании в столовой особенных жалоб не предъявляют. Объективно у многих учеников наблюдается бледность, сухость кожи, ороговение волосяных фолликулов, особенно на локтях, коленях, огрубение кожи на пятках, у некоторых даже с трещинами, образование угрей, полосатость ногтей.

Определите, симптомы какого заболевания учеников ПТУ можно заподозрить? Какие методы углубленного обследования следует провести для установления диагноза?

4.2. Студентка медицинского вуза одновременно работает медицинской сестрой (ночные дежурства в клинике) обратилась в поликлинику с жалобами на слабость, постоянную усталость, раздражительность, повышенную сонливость, ухудшение успеваемости в учебе. Со слов студентки, она питается хорошо, не отказывая себе в колбасных изделиях, консервах и других продуктах повышенной стоимости. Но готовить горячие кушанья не имеет времени, а посещать столовую не любит. При осмотре студентки врач обратил внимание на несколько кровоподтеков на руках, коленях, цианоз носа, губ, ногтей, десен, бледность и сухость кожи.

Какой диагноз может иметь место? Какие исследования нужно провести для подтверждения или изменения диагноза?
5. Структура и содержание занятия.
Занятие лабораторное, 2 академических часа. После проверки выполнения студентами заданий для самоподготовки, рассматриваются теоретические вопросы к теме путем опроса студентов и разъяснений преподавателя (45 мин.).

На второй половине занятия студенты друг на друге определяют клинико-физиологические показатели витаминной обеспеченности организма (согласно приложений 1, 2, 3), делают соответствующие выводы, формулируют рекомендации относительно профилактики гиповитаминозных состояний. Работу оформляют протоколом.

6.1.1. Гончарук Є.Г, Кундієв Ю.І., Бардов В.Г. та ін. Загальна гігієна. Пропедевтика гігієни. / За ред. Є.Г. Гончарука. – К.: Вища школа, 1995. – С. 434-458.

6.1.2.Гончарук Е.И, Кундиев Ю.И, Бардов В.Г. и др. Общая гигиена. Пропедевтика гигиены. / – К.: Вища школа, 2000. – С. 512-538.

6.1.3. Даценко І.І., Габович Р.Д. Профілактична медицина. Загальна гігієна з основами екології. – 2 видання:К.: Здоров’я, 2004. – С. 309-320.

6.1.4. Габович Р.Д., Познанский С.С., Шахбазян Г.Х. Гигиена. – К.: Вища школа, 1983. – С. 134-155; 252-254.

6.1.5.Даценко І.І., Денисюк О.Б., Долошицкий С.Л. Загальна гігієна. Посібник для практичних занять. / За заг. ред І.І. Даценко. – 2 видання:Львов,: Світ, 2001. – С. 173.

6.1.6. Лекции по теме.
6.2. Дополнительная:

6.2.1. . Даценко І.І., Габович Р.Д. Основи загальної і тропичної гігієни. - К.: Здоров’я, 1995. – С. 59-65.

6.2.2. Ципріян В.І., Аністратенко Т.І., Білко Т.М. та ін. Гігієна харчування з основами нутриціології. Підручник / За ред. В.І. Ципріяна – К.: Здоров’я, 1999. - С. 51-57.

6.2.3. Норми фізіологічних потреб населення України в основних харчових речовинах та енергії / Приказ МОЗ Украины №272. – К. 1999. – 10 с.

6.2.4. Ципріян В.І., Велика Н.В., Яковенко В.Г. Методика оцінки харчового статусу людини та адекватності індивідуального харчування. /Учбово-методичний посібник. – К., 1999. – 60 с.

6.2.5.Гігієна та екологія людини:навчальний посібник до практичних занять./ За ред. В.Я. Уманського,-Донецьк, НОРД Комп’ютер, 2004,-С.109-115.

1. 
   Манометр Матуссиса или Нестерова для определения резистентности капилляров.
   
2. 
   Адаптометр АДМ или Кравкова-Вишневского для определения темновой адаптации.
   
3. 
   Реактив Тильманса (2,6-дихлорфенол-индофенол), 0,06% раствор, 8-10 мл.
   
4. 
   Микропипетка на 0,1 мл.
   
5. 
   Секундомер.
   
6. 
   Задание для самостоятельной работы студентов по определению симптомов и показателей гиповитаминозов (друг на друге).
   

Приложение 1

Физиологическая роль витаминов определяется их биокаталитическими характеристиками – участием в регуляции обмена веществ в организме. Наиболее часто встречающимися среди населения гиповитаминозами являются гиповитаминозы С, А, реже группы В, особенно в ранневесенний период, когда запасы овощей уменьшаются, а содержание аскорбиновой кислоты и каротина в них снижается.

Однако психоэмоциональные нагрузки, характерные для современных условий жизни, способствуют повышенным потребностям организма в витаминах, что делает возможным развитие гиповитаминозов и в другие времена года.

Гиповитаминозные состояния могут быть выявлены по клинико-физиологическим, биохимическим показателям и функциональным тестам, приведенным ниже.

Во врачебной практике большое значение имеет опрос людей относительно характера их питания, изменений в нем в последнее время, а также осмотр тела, который должен проводиться днем. Осмотр начинают с волос головы, тусклость и ломкость которых свидетельствует о белковой и витаминной недостаточности пищевого рациона. При гиповитаминозе В₂ (рибофлавин) или В₆ (пиридоксин) наблюдается повышенная сальность (себорея) лица из-за гипертрофии сальных желез, в первую очередь за ушными раковинами, на лбу, носо-губных складках, которая при последующем развитии гиповитаминоза сменяется атрофией сальных желез, что проявляется слущиванием эпителия, под которым при соскабливании появляются блестящие участки кожи.

Достаточно специфическим признаком гиповитаминоза В₂ является перикорнеальная инъекция сосудов склеры глаз, которую можно наблюдать с помощью бинокулярной лупы или щелевой лампы: на месте перехода роговицы в склеру в результате разрастания сосудов образуется венчик фиолетово-голубого цвета. Этот симптом часто сопровождается конъюнктивитом с увеличением инъекции сосудов от центра к периферии, в отличии от банальных конъюнктивитов (инъекции сосудов – к центру).

При гиповитаминозах В₂, В₆, реже РР (никотиновая кислота, ниацин) наблюдается хейлоз – слизистая губ сначала становится бледной, а затем в месте смыкания губ из-за мацерации эпителия и его слущивания слизистая становится красной. Появляются вертикальные трещины губ, ангулярный стоматит – серовато-желтые папулки в уголках рта, при их мацерации появляются трещины, покрытые желтоватыми корками. При недостатке этих витаминов наблюдаются изменения со стороны языка – развивается гипертрофический глоссит: язык набухает, увеличивается в объеме, по краям – покраснение с отпечатками зубов. Сосочки языка гипертрофируются, сначала на кончике, а затем на боковых поверхностях и спинке. Могут появляться глубокие борозды (“географический язык”). В последующем гипертрофия сосочков сменяется десквамацией эпителия по всей поверхности, язык становится “лысым”, полированным, гладким и блестящим, ярко-красным, огненно-пламенным (особенно при гиповитаминозе РР) или с малиновым оттенком (при гиповитаминозе В₂).

При гиповитаминозе А (ретинол) наблюдаются: гиперкератоз – увеличенное ороговение эпидермиса на локтях, коленных суставах. Кожа покрывается сеткой мелких продольных и поперечных трещин мозаичного вида; фолликулярный гиперкератоз – на коже ягодиц, бедер, икр, разгибательных поверхностей рук в области волосяных фолликул усиленное ороговение эпителия, кожа становится шершавой, “гусиной”, “колючей”. При соскабливании эпителия появляются желтоватые пятна (в отличие от гиповитаминоза С, при котором в этом случае появляется синее пятно кровоизлияния).

При гиповитаминозе С (аскорбиновая кислота), Р (тиофлавоноиды) наблюдается быстро наступающая усталость, бледность кожи, цианоз видимых слизистых оболочек, кистей рук, стоп ног, отечность и разрыхление десен, возле края резцов на слизистой оболочке десен появляются небольшие изолированные красные островки. Сливаясь, они образуют кайму возле зубного края десен. Эта кайма, ярко-красная вначале, в последующем становится синюшной, межзубные соски набухают, слизистая оболочка становится красной, разрыхленной, легко ранимой – от зубной щетки, черствого хлеба. В более выраженных случаях наблюдается спонтанная кровоточивость десен, которую, следует дифференцировать от пародонтоза.

При резко выраженном дефиците витамина С в пищевом рационе развивается клиническая картина цинги: к описанным выше симптомам гиповитаминоза присоединяются сильное исхудание, ревматоидные боли в мышцах, суставах, особенно во время движения, признаки анемии (одышка, тахикардия), синюшная кайма на деснах, их спонтанная кровоточивость. В последующем десны загнивают, появляется гнойный запах изо рта, зубы расшатываются и начинают выпадать. Появляются спонтанные кровоизлияния в коже, мышцах, суставах и всех внутренних органах и тканях. Легко наслаивается вторичная инфекция.

Дефицит витамина В₁ (тиамина) проявляется сильной утомляемостью, особенно при ходьбе, болезненностью икроножных мышц, парестезиями, потерей аппетита, запорами, одышкой, тахикардией и тому подобное.

Дефицит в рационе витамина Д (кальциферола) и ультрафиолетовой радиации солнца (работы в шахтах, метро, закрытых помещениях, особенно зимой) проявляется раздражительностью, слабостью, потливостью, болями в мышцах, хрупкостью зубов, костей (частые переломы), у детей – задержкой развития зубов, склонностью к заболеваниям дыхательных путей. При авитаминозе Д развивается рахит.

Недостаточность витамина В₁₂ (цианкобаламина) может привести к развитию мегалобластической гиперхромной анемии. Объективно вначале появляется бледность слизистых оболочек, конъюнктив, сухость во рту, яркость языка, снижение аппетита, понос, полиневриты.

Приложение 2
Функциональные пробы определения гиповитаминоза С

1. 
   Определение резистентности капилляров.
   

Выполняется с помощью прибора Нестерова или вакуумного ртутного манометра Матуссиса (рис. 24.1) с миллиметровой шкалой и присоединенных к нему с помощью резиновой трубки воронки с внутренним диаметром 15,8 мм и груши (с обратным клапаном) или шприца Жане для отсоса воздуха. Край воронки смазывают вазелином и располагают на внутренней поверхности предплечья на 1,5-2 см ниже локтевой ямки человека, которого обследуют. Создают отрицательное давление 200 мм рт. ст. и удерживают его в течение 2 минут. Количество петехий подсчитывают с помощью лупы, прижав к месту исследования предметное стекло (при этом кожа бледнеет и лучше видно петехии). Результаты пробы оценивают по таблице:

2. 
   Языковая проба с реактивом Тильманса.
   

Готовят 0,06% раствор реактива Тильманса (2,6-дихлорфенол-индофенол, синего цвета). На середину языка с помощью микропипетки на 0,1 мл с наконечником из инъекционной иглы диаметром 0,2 мм наносят 0,007 мл раствора реактива (капля с просяное зерно) и с помощью секундомера определяют время его обесцвечения. При отсутствии С-гиповитаминоза реактив Тильманса обесцвечивается за 22-23 секунды. Языковую пробу целесообразно проводить натощак за час до приема пищи.

3. 
   Внутрикожная проба с реактивом Тильманса.
   

Раствор реактива указанной концентрации стерилизуют кипячением. Одноразовым шприцем с тонкой инъекционной иглой вводят внутрикожно небольшое количество реактива до появления папулы размером с просяное зернышко. Время обесцвечения реактива при отсутствии гиповитаминоза С не превышает 5 минут.

Оценка: если за 1 час выделяется 0,8 мг – насыщенность организма витамином С достаточная; 0,4-0,79 мг – удовлетворительная; 0,39 мг и меньше – недостаточная.

Для определения темновой адаптации используют специальные приборы – адаптометры, среди которых наиболее часто используют адаптометр Кравкова-Вишневского и адаптометр медицинский АДМ (рис. 24.2). Адаптометр представляет собой прямоугольную или шаровидную камеру с зашторенными отверстиями для глаз исследуемого, белой расцветкой внутренней поверхности и окрашенными в разные цвета фигурами (квадраты, кресты, круги и тому подобное).

Адаптометрия основана на определении времени, необходимого зрительному анализатору для выполнения своей функции при переходе от высокого уровня освещенности (которое обеспечивается включением на 2 минуты специальной лампы при экранировании цветных фигур специальным белым экраном) к низкому (сумеречному). Для этого осветительная лампа выключается, а белый экран в адаптометре отводится в сторону, открывая цветные фигуры. При этом включается секундомер.

Подопытному предлагается фиксировать зрение на красной точке, которая светится в верхнем секторе адаптометра, и извещать, когда он увидит ту или иную цветную фигуру. Лица с нормальным сумеречным зрением видят цветную фигуру не позже 50-55 сек. (84% людей видят фигуру даже через 35-36 сек.). Увеличение этого времени свидетельствует о наличии гемералопии, а значит – гиповитаминоза А.

Детали работы с адаптометрами изложенны в инструкциях к ним.
Индивидуальное задание студенту по оценке

обеспечения организма витаминами
1. Результаты опроса исследуемого о самочувствии и характере питания.

2. Симптомы витаминной недостаточности:

Результаты исследования: “+”, “-”.

1. 
   десна отечные, разрыхленные (С, Р);
   
2. 
   десна кровоточивые (С, Р);
   
3. 
   фолликулез (С);
   
4. 
   петехии (С, Р);
   
5. 
   сухость кожи (А);
   
6. 
   гиперкератоз (А);
   
7. 
   фолликулярный гиперкератоз (А, С);
   
8. 
   жировая себорея (В₂, В₆);
   
9. 
   хейлоз (В₂, В_6, РР);
   
10. 
    ангулит (В₂, В₆ );
    
11. 
    трещины губ (В₂, В₆, РР);
    
12. 
    цилиарная инъекция (В₂ );
    
13. 
    красный кончик языка (В₂, В₆, РР);
    
14. 
    гипертрофированные соски языка (В₂, В₆, РР);
    
15. 
    язык лакированный, красный, в результате атрофии сосочков (В₂, РР);
    
16. 
    язык бледный в результате атрофии сосочков (В₂, В₆);
    
17. 
    отпечатки зубов на языке (В₂, В₆, РР);
    
18. 
    дескваматозный глоссит (В₂, В_6, РР, Н).
    

3. Функциональные пробы:

1. 
   резистентность капилляров (количество петехий);
   
2. 
   языковая проба с реактивом Тильманса (обесцвечение, сек.);
   
3. 
   выведение витамина С с утренней мочой, мг/час;
   
4. 
   темновая адаптация, сек.
   

Рекомендации относительно профилактики гиповитаминозов …………………..

Рис. 24.1. Манометр Матуссиса

(1 - Ртутный манометр на штативе; 2 - Резиновая трубка; 3 - Стеклянный тройник; 4 - Стеклянная воронка Бира; 5 - Шприц Жане)


Рис. 24.2. Адаптометр АДМ

(1 - Камера с лампой для ослепления глаз; 2 - Отверстия для глаз с резиновыми шторами; 3 - Цветные фигуры (крест, круг, квадрат) внутри камеры; 4 - Белый экран, закрывающий фигуры внутри камеры; 5 - Красная лампочка для фиксации зрения внутри камеры; 6 - Система управления прибором)