Министерство здравоохранения украины

Винницкий национальный медицинский университет им. М.И. Пирогова

 

«УТВЕРЖДЕНО» на методическом совещании кафедры эндокринологии Заведующий кафедрой проф. Власенко М.В. _________________ "_ 31 _" _ августа ___ 2012 г

 

 

Тема: Ведение больного с синдромом артериальной гипертензии в эндокринологической практике.

 

Актуальность. АГ продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем медицины. В Украине до 21% взрослого населения страдает этим недугом. Высокая частота осложнений приводит к уменьшению продолжительности жизни и роста инвалидизации населения. Именно поэтому ранняя диагностика и соответствующая терапия еще до начала осложнений остается приоритетной проблемой. Медико-социальная значимость проблемы обосновала принятия Национальной программы профилактики и лечения артериальной гипертензии в Украине.

В практической работе врача нередко возникают трудности в проведении дифференциальной диагностики артериальной гипертензии различной этиологии. Поскольку артериальное давление контролируется и поддерживается с помощью ряда эндокринных механизмов, роль гормонов, вовлеченных в его регуляции, наиболее отчетливо проявляется при их избытке или недостаточности. В наибольшей степени симптом артериальной гипертензии характерен для патологии надпочечников (кортикостерома, феохромоцитома, альдостерома) и гипоталамо-гипофизарной дел янки головного мозга (болезнь Иц енко-Кушинга, гипоталамический синдром). По данным эпидемиологических исследований, гипертензии, обусловленные первичным гиперальдостеронизмом, определяются в 0,3-1,5% случаев, синдромом Иц енко-Кушинга - 0,1-0, 6%, феохромоцитомой - 0,1-0,3%, тиреоидной патологией - 0,2-3,3%. Артериальная гипертензия, обусловленная диабетической нефропатией, возникает в 2 0-40% больных сахарным диабетом, в общей структуре составляет 1,8-4,2%.

 

Студент должен знать:

1.        Определение понятия эндокринной гипертензии, классификацию.

2.        Этиологию, патогенез артериальной гипертензии надпочечниковой генеза.

3.        Клинику феохромоцитомы, синдрома Кона (первичный гиперальдостеронизм), синдрома Иц енко-Кушинга.

4.        Этиологию, патогенез, клинику АГ гипотала мо-гипофизарного генеза (болезнь Иц енко-Кушинга).

5.        Этиологию, патогенез, клинику паратиреоидного артериальной гипертензии (гиперпаратиреоз).

6.        Этиологию, патогенез, клинику тиреоидной артериальной гипертензии (гипертиреоз).

7.        Этиологию, патогенез, клинику артериальной гипертензии при сахарном диабете 1 типа - вследствие ди абетичнои нефропатии, 2 типа - обусловленной инсулинорезистентностью и диабеты чною нефропатией).

8.        Тактику ведения (обследование, лечение) больных с синдромом артериальной гипертензии эндокринного генеза.

 

Студент должен уметь:

1. Проводить опрос и физикальное обследование больных с синдромом артериальной гипертензии.

2. Измерить и оценить уровень артериальной гипертензии.

3. Провести дифференциальную диагностику синдрома артериальной гипертензии при эндокринных заболеваниях.

4. Составлять план обследования больного с синдромом артериальной гипертензии, обосновать применение основных методов обследования, определить показания к их проведению.

5. В мифы провести и оценить функциональные пробы («малая» дексаметазонового и «большая» дексаметазона пробы, проба с нагрузкой верошпирон).

6. На основании анализа данных клинического, лабораторного и инструментального обследований вия выть, обосновать и сформулировать диагноз основного заболевания, си ГДР Омом которого является артериальная гипертензия.

7. Назначить соответствующее лечение симптоматической гипертензии.

8. Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста.

Занятия проходят в виде работы студентов в составе малых бригад у постели больного с СД. Согласно сквозной учебной программы "Внутренняя медицина" для высших медицинских заведений III-IV уровней аккредитации, организация учебного плана должно обеспечить участие студента в ведении 3 - 4 пациентов с синдромом артериальной гипертензии. Во время курации больных студент пользуется соответствующим Протоколом и заполняет карточки пациентов.

 

Хронометраж практического занятия (5,5 час.):

1.        Утренняя лекарственная конференция - 30.;

2.        Курация больных в отделении - 2ч.;

3.        Клинический разбор истории болезни (семинар) - 1,5 часа.;

4.        Самостоятельная работа (изучение специальной литературы, статей из журналов за последние 2 года, оформление дневника, решения задач к шагу 2) - 1,5 часа.

А ЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ гиперкортицизма

 

Диагностика

Клиническое обследование О знаки гиперкортицизма: •                       Стойкая артериальная гипертензия (диастолическая) с резистентностью к гипотензивных препаратов; •                       Головная боль, снижение зрения; •                       Диспластического ожирения (живот в виде "фартука", "лунообразное" красное лицо, утонченные конечности, "климактерический" бугорок); •                       Мраморность, стоншенисть кожи с розовыми строй и гнойничковыми высыпаниями; •                       Дисменорея, гор сутизм, снижение потенции; •                       Миокардиодистрофия с признаками недостаточности кровообращения; •                       Остеопороз (боли в костях, патологические переломы).   Лабораторные исследования 1. Анализ крови:  Эритроциты  Лейкоциты  Лимфоциты  Эозинофилы  Сахар крови  Калий  Натрий  Щелочная фосфатаза   2. Анализ мочи: Протеинурия, л ейкоцитурия, г люкозурия   3. Определение содержания 17ОКС и 17 КС в моче: ( Ескреция повышенная)   4. Гормональные исследования  Кортизол крови АКТГ: в норме или повышен при х Вороби Кушинга, снижен при синдроме   Функциональные нагрузочные пробы: -Мала дексаметазонового проба (2мг/добу х 2 суток) - Большая дексаметазонового пробы (8мг/добу х 2 суток)   Дополнительные методы исследования Рентгенография поясничного отдела позвоночника (L 1 - L 4): (Остеопороз), УЗИ надпочечников, КТ, МРТ гипофиза и надпочечников

Лечение

1. Патогенетическое консервативное: - Лучевая терапия -Блокаторы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой секреции (бромергокриптин, ципротгептадин, резерпин) -Блокаторы стероидогенеза коры надпочечников: хлодитан, митотан 2. Симптоматическое лечение (коррекция артериального давления): -Ингибиторы АПФ, Сартана - Диуретик и: те азидни, нетиазидни, петлевые в комбинации с антагонист ом альдостерона (Верошпирон) 3. Хирургическое лечение: а) Больных БА Иценко-Кушинга - трансфеноидальна аденомэктомия хип офиза, при большой опухоли или диффузной гиперплазии - трансфеноидальна тотальная гипофизэктомия б). П ервинно-надпочечниковой синдром Кушинга: - Аденомы и карциномы (удаление опухоли) -При гиперплазии - двух сторонняя адреналэктомия - Эктопический АКТГ - зависимый синдром Кушинга: экстерпация опухоли, если удается ее найти

 

Диагностика

Клиническое обследование                       Синдром АГ (АГ): АО ↑, г оловни боли, с занижению зрения                     Нервно-мышечный синдром: м иастения, парестезии, парезы, мягкие мышечная слабость, с дома                     Синдром калийпеничнои почки: в иражена жажда, п олиурия, никтурия, р азвитие хронического пиелонефрита   Лабораторные исследования 1. Анализ мочи: г ипоизостенурия, л ужна реакция, п олиурия 2. Биохимический анализ крови: г ипокалиемия <3,5 ммоль / л (определяем 3-х разово), г ипернатриемия 3. Гормональный фон ↑ альдостерон> 120 пг / мл ↓ ренин 4. Функциональные погрузочные пробы Проба с нагрузкой верошпирон (спиронолактон) по 100 мг 4 р в день в течение 3 суток. Уровень калия возрастает> 1 ммоль / л.   Дополнительные методы исследования ЭКГ (брадикардия, аритмия, замедление AV - проводимости, удлинение Q - T, патологический U, депрессия ST, инверсия зубца Т УЗИ надпочечников (а Дэном или гиперплазия надпочечников), КТ, МРТ надпочечников (а Дэном надпочечника)

Лечение

1.                 1. Консервативное лечение (проводится при двусторонней гиперплазии коры надпочечников, если хирургическое лечение не м оже быть проведено, а также, если после операции содержится гипертен - зия): 2.                 - С целью снижения АД в / в струменно вводят дибазол 8-12 мл 1% раствора, магния сульфаит - 10-20 мл 20% раствора. Для быстрого снижения АД вводят клофелин - 1,0 мл 0,01%. При отсутствии эффекта - применяют пентамин 2-3 мл 5% раствора. 3.                 - Для компенсации дефицита калия вводится раствор калия хлорида. При тяжелой гипокалиемии необходимо вводить до 10 - 14 г калия хлорида в течение суток. 4.                 - Блокатор и альдостерона (вер ошпирон, спиронолактон) в дозе 200-4 00 мг / д с последующим снижением дозы до 50 мг / сут - Антагонисты кальция (амлодипин, нифидипин), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл) добавляют, если выше указанное лечение в течение 2-х недель не дает эффекта. 2. Оперативное лечение проводится при диагностированной альдостеромы (удаление пораженного надпочечника). Передопе ционных подготовка больного обязанности "обязательно включает назначение антагонистов альдостерона (верошпирон, спиронолактон) в дозе 400-600 мг / сут в течение 2-3 недель

 

А ЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ феохромоцитомы

 

Диагностика	Клиническое обследование                     Синдром АГ (АГ) (Пароксизмальная (классическая) форма, стабильная с кризисами, стабильная бескризисного форма): - Пароксизм резко выраженной АГ к 200-300мм.рт.ст. с одновременным повышением систолического и диастолического АД (кризис возникает спонтанно, иногда провоцируется физическим или эмоциональным напряжением, переохлаждением, пальпацией живота, длится в течение нескольких десятков минут. Приступ останавливается внезапно, АД снижается до нормальных цифр или ниже их, отмечается сонливость, потепление и порожевиння кожи , полиурия; - Нет эффекта от терапии обычными гипотензивными средах. Эффект только от α-адреноблокаторов.                     Кардиальный синдром во время кризиса Сердцебиение, боли в области сердца, одышка, нарушения ритма (тахикардия, экстрасистолия, миграция водителя ритма).                     Абдоминаль ный синдром во время кризиса Боли в эпигастрии, тошнота, рвота, слюнотеча, которая изменяется сухостью во рту, понос.                     Нейро-вегетативный синдром во время кризиса Чувство страха, беспокойство, внутренний тремор, озноб, профузное потоотделение, бледность кожи лица и грудной клетки, головная боль, полиурия.   Лабораторные исследования 1. Анализ крови во время кризиса: л ейкоцитоз, г ипергликемия.     2. Анализ мочи Пароксизмальная форма: Моча течение 3 часов после кризиса на ВМК (ванилилмигдалеву к-та) и КА (катехоламины) Постоянная форма: Суточная моча на ВМК и КА 2 раза (за 3 дня до определения отменяются все препараты)   3.Функциональни погрузочные пробы Гистаминовых проба: вводят 0,1 мл 0,1% раствора гистамина - положительной считается при повышении АД на 30 - 40 мм рт.ст. течение 2-3 мин. Церукалова проба: вводят в / в 2,0 мл церукал на физиологическом растворе - положительной считается при повышении уровня систолического давления более, чем на 40 мм рт.ст, диастолического - на 40 мм рт.ст. Проба с тропафеном, празозином: в / в введения 10 мг тропафеном при феохромоцитоме снижает АД на 60 - 40 мм. Рт.ст Дополнительные методы исследования УЗИ и КТ надпочечников (а Дэном надпочечников (90%) КТ позанаднирникових опухолей (10%): с импатични ганглии, забрюшинное пространство, средостение, малый таз, нервные сплетения брюшной полости
Лечение	1. Консервативное лечение: Лечение в мижкризовому периоде: - Неселективные блокаторы  - адренорецепторов (феноксибензамином) - начальная доза 10 мг / сут, в дальнейшем увеличивают до 20-120 мг / д; - Селективные блокаторы  1 - адренорецепторов: празозин (4-20 мг / сут), доксазозин (1-16мг/добу) - Альфа + бета - адреноблокаторы: карведилол (625-50 мг 2 р / сут), лабетолол (50-200 мг / сут); - С целью усиления терапевтического эффекта адреноблокаторов назначают ингибиторы АПФ (эналаприл), антагонисты кальция (амлодипин).   2.Оперативне (адреналэктомия) Предоперационная подготовка больного обязанности »обязательно включает предотвращение гипертонических кризов:  - адреноблокаторы (реджитин, фентоламин, кардура, дальфаз, празозин, доксазозин). При выраженной тахикардии назначают  - адреноблокаторы.
Неотложная помощь при феохромоцитомному кризисе	И. Создать больному спокойные условия пребывания в стационаре (исключить физическое, эмоциональное напряжение, переохлаждение, перегревание), приподнять головной конец кровати для ортостатической снижения давления.   II. Для снижения артериального давления (АД): 1.                          Альфа-адреноблокаторы: 2-4 мг фентоламина гидрохлорида или 1-2 мл 2 0/0 р-на тропафеном одномоментно на 20,0 изотонического раствора натрия хлорида. Далее препарат вводят каждые 5 минут к снижению АД, а при его снижении и стабилизации вводят в / м в той же дозе каждые 2-4 часа с постепенным переходом на прием в таблетках селективных блокаторов альфа1-адренорецепторов: празозин 20 мг / сут, доксазозин 16 мг / сут, камирен 16 мг / сут, кардура 16 мг / сут, дальфаз 16 мг / сут. 2.        При выраженной устойчивой тахикардии (более 120 уд / мин), аритмии вводят в / в бета-адреноблокаторы: пропранолол в / в капельно 2-5 мг со скоростью 0,1 мг / мин; эсмолол в / в капельно 250-500 мкг / кг / мин., в дальнейшем 50-100 мкг / кг в течение 4 минут вискен в / в по 5 мл (1 мг) в 20 мл раствора глюкозы струйно; Альфа-бета-адреноблокатор лабетолол вводят болюсно 20 мг в течение 2 мин. Далее введение повторяют каждые 10 минут по 20-80 мг до получения эффекта (суммарная максимальная доза - 300 мг). При капельном введении 200 мг лобетололу разводят в 200 мл 5 0/0 раствора глюкозы и вводят со скоростью 1-2 мл / мин.   III. При развитии коллапсу (Адреналинсекретуюча феохромоцитома) в / в капельно вводят норадреналин (2-4 мг, разведенного в 1000 мл 5 0/0 раствора глюкозы)   И V. При отсутствии лечебного эффекта альфа-и бета - адреноблокаторами в течение 3:00 показана экстренная операция - удаление аденомы надпочечника или позанаднирниковои хромафинной опухоли

1. Изучение специальной литературы

1.        Эндокринология навч.посиб.для студ. высш. уч. заведений / Под ред. проф. П.М. Боднар. - М.: Книга, 2012с., - 360с.

2.        Эндокринология. Под ред. проф. П.М. Боднар. Новая Книга. - Винница. - 2010г., - 464с.

3.        Методические рекомендации «Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных артериальных гипертензий». Ред. П роф.Боцюрко В.И., доц.Скрипник Н.В. и др.. - Ивано-Франковск. - 2005г., - 43С.

4.        Учебно-методические пособия кафедр.

5.        Приказ МЗ Украины № 574 от 05.08.2009 «Об утверждении протоколов надо н ния медицинской помощи по специальности« Эндокринология ».

2. Подготовка реферата по теме занятия по материалам журналов:

1.        Эндокринология. Ред. М.Д. Тронько (г. Киев)

2.        Проблемы эндокринной патологии. Ред. Ю.И. Караченцев (г. Харьков)

3.        Международный эндокринологический журнал. Ред. В.И. Панькив (г. Донецк)

4.        Проблемы эндокринологии и эндокринной хирургии Ред. А.С. Ларин (г. Киев)

5.        Журналы терапевтического профиля.

3. Решение тестов и ситуационных задач Шага 2.

4. Написание протоколов клинического разбора больных.

1.                    Для течения артериальной гипертензии при феохромоцитоме не характерно:

2.                                             Эффективная терапия обычными гипотензивными средах

3.                                             Эффект от α-адреноблокаторов.

4.                                             Кризисов заканчивается выделением большого количества мочи

5.                                             Криз может сопровождаться нейро-вегетативным синдромом

2. Артериальная гипертензия развивается при всех заболеваниях, кроме:

2. феохромоцитомы

3. синдрома Иценко-Куш и нга

4. Надпочечниковой недостаточности

5. болезни Иценко-Куш и нга

3. Для диагностики синдрома Кона можно проводить:

2.                                                 малый дексаметазоновый тест

3.                                                 большой дексаметазоновый тест

4.                                                 тест стимуляции АКТГ

5.                                                 тест подавления преднизолоном

4. Какой артериальное давление наиболее характерен для неосложненной формы диффузного токсического зоба?

1. 
   Повышенный систолическое и сниженный диастолическое АД
   
2. 
   Повышенный систолическое и диастолическое АД
   
3. 
   Повышенный диастолическое и нормальный систолическое АД
   
4. 
   Повышенный диастолическое и сниженный систолическое АД
   
5. 
   Снижен систолическое и диастолическое АД
   

5. Выберите класс препаратов («золотой стандарт») для снижения уровня артериальной гипертензии у больного с диабетической нефропатией:

1.        Ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина

2.        С элективные агонисты имидазолиновых рецепторов

3.        β-адреноблокаторы

4.        Блокаторы кальциевых каналов

5.        Тиазидные диуретики

6. У женщины 46 лет после субтотальной резекции щитовидной железы AT поднялся до 145/100 мм рт. ст., появились парестезии в области лица, конечностей, затруднение дыхания, боль за грудиной, судороги икроножных мышц. Какие лекарства следует назначить пациентке?

2.                                             Нейролептические средства

3.                                             Транквилизаторы

4.                                             Нитраты

5.                                             Бета-блокаторы

7. Медикаментозная терапия артериальной гипертензии при первично м гиперальдостеронизм и заключается в назначении:

1. 
   В ерошпирону (спиронолактона) 200-400 мг / д
   

8. Выберите класс препаратов «первой линии» для снижения уровня артериальной гипертензии у больного с базедовой болезнью:

2.        Бета-блокаторы

3.        Селективные α-адренорецепторов и

4.        Препараты центрального действия

5.        Вазодилататоры

1.                                     Повышение АД

2.                                     Кардиалгия

3.        Сердцебиение

4.        Ортостатическая гипотензия

5.        Изменения ЭКГ

2.         К терапевту обратился мужчина 45 лет, с жалобами на боли в области сердца, повышение артериального давления до 150/95 мм. рт. ст., снижение зрения, увеличение кистей, стоп. Какое заболевание необходимо исключить?

2.        Акромегалией

3.        Гиперпаратиреоз

4.        Гипотиреоз

5.        Болезнь Педжета

 

Клинические задачи для самоподготовки

1.                      Женщина Р., 43 лет, жалуется на сердцебиение, «перебои» в работе сердца, одышку при незначительной физической нагрузке, отеки нижних конечностей, похудание. Из анамнеза известно, что в 20 лет, во время беременности подозревали ревматической порок сердца. В последние годы наблюдалась у терапевта по поводу повышенного АД. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Пониженного питания. Пульс 84 уд / мин., Аритмичный, АД 160/95 мм рт.ст. Тоны сердца глухие, аритмичные, систолический шум, ЧСС 120 уд / мин. Лабораторно: ан. крови - Л - ^4,5. 10 ^9, СОЭ - 5 мм / ч, уровень тиреотропина в крови ниже нормы, уровень Т ₃ выше нормы. ЭКГ - мерцательная аритмия, тахисистолична форма. Какой наиболее вероятный диагноз?

2.        Ревматизм, недостаточность митрального клапана

3.        ИБС, диффузный кардиосклероз с нарушением ритма сердца

4.        Гипотиреоз, миокардиодистрофия эндокринного генеза

5.        Постмиокардитичний кардиосклероз

2. Пациентка 47 лет находится на обследовании в связи с частыми эпизодами повышения АД до 280/140 мм рт.ст. последние несколько месяцев. Семейный анамнез по АГ отрицательный. Утром жалуется на интенсивная головная боль, сердцебиение, беспокойство. АО 300/160 мм рт.ст., ЧСС - 128 в 1 мин. Раньше при подобных состояниях регистрировались гипергликемия, лейкоцитоз, после утоления кризис отмечалась выраженная полиурия. Выберите класс препаратов для устранения данного гипертонического криза:

2.       β-адреноблокаторы

3.       Антагонисты кальция

4.       Ингибиторы АПФ

5.       Диуретики

3. Больной В. 18 лет направлен военкомат для определения годности к военной службе. Объективно: пропорции тела мужские, рост 175 см, вес 105 кг, ожирение, распределение жировой ткани относительно равномерное, с преобладающим откладыванием жира на лице, животе, и конечностях, определяется двусторонняя гинекомастия, на коже бедер плеч, живота значительное количество бледно- розовых полосок растяжения. ЧСС-78 в мин., АД-155/90 мм рт. ст. внутренние органы без изменений. Наружные половые органы сформированы правильно, соответствующие возрасту, на рентгенограммах турецкого седла - без деструктивных изменений. Пролактин, кортизол, ЛГ, ФСГ, тестостерон в пределах нормы. Какова причина артериальной гипертензии у больного?

2.   Пролактинома

3.   Болезнь Кушинга

4.    Алиментарно-конституциональный тип

4. В эндокринологическом отделении обследуется женщина 42 лет по поводу резкого увеличения (за последние 6 месяцев на 20 кг) массы тела, повышение артериального давления, нарушение менструального цикла, головной боли. Описанные симптомы появились после перенесенной вирусной инфекции. Амбулаторно был определен уровень ТТГ, Т3, Т4, гормонов надпочечников, сделана ЭКГ. Существенных отклонений от нормы не зафиксировано. Какие дообследования необходимо провести больному для определения причины увеличения веса тела?

2.   Рентгенографию органов грудной клетки

3.   Рентгенографию черепа

4.    Определить уровень креатинина в крови

5.   Определить уровень калия, натрия в крови

.

1. Феохромацитомна кризис.

2. Гипертонический криз.

3. Инфаркт миокарда.

4. Тиреотоксическая кризис.

5. Гипоталамическая кризис.

 

6. Девушка 16 лет, в течение 2 лет жалуется на повышение АД, увеличение массы тела, появление атрофических багровых полос на плечах, животе и бедрах, рост волос на лице. Уровень кортизола в сыворотке крови - повышен. Какой наиболее вероятный диагноз?

2.        Кортикостерома

3.        Ювенильный диспитуитаризм

4.        Синдром Иценко - Кушинга

5.        Алиментарное ожирение

7. Больной С., 38 лет, жалуется на постоянную головную боль, жажду, повышенную усталость, повышение АД и увеличение веса (46 кг за 3 года). Заболевание связывает с гриппом. При осмотре: рост - 176 см, масса тела - 143 кг, распределение жировой клетчатки: преимущественно на туловище, бедрах, животе, множественные стрии вишневого цвета. АД - 180/100 мм рт. ст. Ваш предварительный диагноз?

1.        Алиментарно-конституционное ожирение III ст.

2.        Гипотиреоз

3.        Гипоталамический синдром, нейроэндокринная форма

4.        Церебральная ожирение III ст.

5.        Болезнь Иценко - Кушинга

8. Больной Л. 17 г. Жалоб нет. При медицинском обследовании в военкомате впервые выявлено повышение АД до 150/100 мм.рт.ст. на одной руке и 140/80 мм.рт.ст. на второй. Больной имеет увеличенную вес. Распределение жировой клетчатки равномерное. На коже живота, бедер, груди небольшое количество розовых строй. Состояние внутренних органов без изменений. Анализ крови и мочи без патологии. Какой из перечисленных диагнозов отвечают данном случае?

9. Больная 38 лет, жалуется на увеличение массы на 30 кг за последние 7 лет, головная боль, повышенный аппетит. В рационе преобладают углеводы. В течение 5 лет артериальная гипертензия. Объективно: рост - 172 см. Масса тела - 112 кг, окружность талии 94 см. Ps - 78/хв, АД - 170/100 мм рт. ст. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Пастозность голеней. Сахар крови через 2 ч после еды - 8,1 ммоль / л, холестерин крови 7,8 ммоль / л.

1. Инсулинорезистентность

2. Повышение активности гипоталамуса

3. Гипергликемия

4. Гиперхолестеринемия

5. Снижение продукции тиреоидных гормонов

10. На консультацию обратилась пациентка, которая болеет инсулинозависимым диабетом 20 лет, с жалобами на неустойчивость АО (утром 90/60 мм рт. Ст., Вечером - 200/100 мм рт. Ст.), Ортостатическое падение АД, сильную тахикардию, которая не корректируется дигиталоидамы, бета-блокаторами, антагонистами кальция. Ваш предварительный диагноз:

2. Эндокринная миокардиодистрофия

3. Диабетическая микроангиопатия сосудов миокарда

4. Диабетическая микроангиопатия венечных сосудов