Моторная афазия выраженная моторная афазия

При выраженной моторной афазии наблюдается гру­бое расстройство различных сторон экспрессивной речи, свидетельствующее о наличии сочетания двух или более вариантов моторной афазии, например артикуляторной и вербальной моторной афазии.

Самостоятельная и диалогическая речь, повторение, автоматизированная речь, называние у больных с вы­раженной моторной афазией почти полностью отсутст­вуют, сохраняется лишь произнесение нескольких сло­гов, чаще всего типа речевых эмболов («тя-тя», «а-дю-дю-дю», «да», «ну вот», «ых» и т. п.). Больные могут повторить лишь некоторые гласные {«а», «о», «у»); при попытках назвать предметы и их изображения больные обычно произносят речевые эмболы либо молчат, пока­зывая жестами, что они узнают предметы, их назначе­ние, но не могут произнести название.

Понимание ситуативной речи, простых заданий яв­ляется сохранным. Затруднения обычно выявляются при выполнении более сложных инструкций из проб Хеда («покажите указательным пальцем левой руки правое ухо», «покажите мизинцем левой руки левый глаз») и сложных логико-грамматических конструкций А. Р. Лу-рия («положите ключ на тетрадь, но под карандаш», «покажите ключ карандашом, карандаш ключом»). При этом у большинства больных отчуждение смысла слов возникает только при выполнении пробы «глаз—vxo—нос» с двумя компонентами («покажите глаз—ухо, нос-глаз, ухо—нос, ухо—глаз, мое—ухо, глаз—нос»). Удер­жание речевых рядов заметно затрудняется, большин­ство больных удерживает ряды, состоящие не более чем из 2 слов.

Фонематический анализ, чтение, письмо обычно грубо нарушаются. Больные не могут правильно сосчитать чи­сло слогов в слове, указать, есть ли в слове та или иная фонема,установить порядковый номер определенной фо­немы в слове. На фоне практической невозможности чте­ния про себя, самостоятельного письма и письма под диктовку у ряда больных отмечается возможность чте­ния про себя одного — двух хорошо знакомых больным слов, письма некоторых идеограмм (фамилия, иногда имя) и списывания букв, слогов и слов, хотя и с про­пусками отдельных букв. При этом в некоторых наблю­дениях списывание фактически заменяется срисовыва­нием, «рабским» копированием, которое осуществляется, хотя и очень медленно, но верно. Выявляются также грубые расстройства счета — больные выполняют лишь арифметические операции в пределах десяти.

Нарушается оральный праксис — свободно двигая языком в полости рта и хорошо высовывая его из поло­сти рта, больные не могут заложить кончик языка меж­ду зубами и верхней губой, надуть щеки, свистеть или цокать, щелкать языком, издавать звук плевка, поцелуя.

Сопутствующая неврологическая симптоматика у больных с выраженной моторной афазией обычно выра­жается в виде грубого спастического правостороннего гемипареза с преобладанием в руке и дистальных отде­лах; только у некоторых больных остаются ненарушен­ными движения в правых конечностях и отмечается лишь небольшая слабость в кисти правой руки, а также преобладание сухожильных рефлексов справа. У ряда больных отмечается также правосторонняя гемигипесте-зия, сочетающаяся в части случаев с нарушением глубо­кого мышечного чувства.

Ввиду отсутствия секционных наблюдений нами-не могут быть представлены достоверные данные о локали­зации и величине очагов размягчения у больных с вы­раженной моторной афазией. Однако данные клиниче­ского исследования— выраженная моторная афазия у всех больных, глубокий спастический правосторонний гемипарез у 8 из 10 больных, правосторонняя гемигипес-тезия у 5 и нарушение глубокого мышечного чувства у 3 из 10 больных — позволяют предполагать наличие сра­внительно больших очагов размягчения в левой лобно-центральнотеменной области, захватывающих задние отделы третьей лобной извилины, нижние и частично средние отделы центральных извилин, островок, а также прилегающие передние отделы теменной и височной об­ластей. Учитывая приведенные во II главе данные сек­ционного изучения наблюдений с выраженной моторной афазией в остром периоде инсульта, нельзя исключить также наличия дополнительных очагов размягчения в бассейне глубоких ветвей левой средней мозговой арте­рии, в области головки хвостатого тела, скорлупы, дор­сальных отделов переднего бедра внутренней сумки.

Косвенные данные о локализации и размерах очагов размягчения при выраженной моторной афазии можно получить па основе анализа секционных наблюдений с тотальной афазией (см. раздел «Смешанная моторпо-сенсорпая афазия» в настоящей главе), являющейся фактически сочетанием выраженной моторной и выра­женной сенсорной афазии. В частности, если в наблюде­нии Б. И. с тотальной афазией считать, что выраженная сенсорная афазия связана с очагом размягчения в левой теменно-височной области, то «па долю» выраженной моторной афазии приходится довольно крупная часть очага размягчения, занимающая оперкулярную часть третьей лобиой извилины, нижние отделы передней и задней центральной извилины, островок левого полуша­рия головного мозга. В пользу данной локализации очага поражения при выраженной моторной афазии го­ворят также данные пнеймоэнцефалографии у больного Ч. А., выявившей атрофию мозгового вещества в левой лобно-теменной области.
УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННЫЕ ФОРМЫ МОТОРНОЙ АФАЗИИ Артикуляторная моторная афазия

При артикуляторной моторной афазии экспрессивная речь возможна, но затруднена, замедлена, обеднена. На первый план выступают затруднения формирования от­дельных артикулем, нарушение артикуляторных схем.

В отличие от дизартрии, при которых наблюдается сма-занность, поясность, нечеткость, носовой оттенок речи, артикуляторная моторная афазия характеризуется де­формацией, искажением отдельных речевых звуков, «Чи­стая» артикуляторная моторная афазия встречается редко. Обычно отмечается сочетание артикуляторной с другими формами моторной афазии (чаще всего с вер­бальной моторной афазией). В тех наблюдениях, когда нами была диагностирована артикуляторная моторная афазия, описанные выше своеобразные артикуляторные нарушения выступали на первый план.

При самостоятельной и диалогической речи, повторе­нии, назывании артикулемы произносятся этими боль­ными без смазанности, раздельно друг от друга, однако многие артикулемы изменены — у одной группы боль­ных отмечается оглушение звонких и шипящих (вместо «х» — «ш», «з» — «с», «щ» — «ш»), что придает их речи иностранный акцент.

Monrad-Krohn (1947) описал больную, которая стала говорить по-норвежски с немецким акцентом, хотя она никогда не выезжала из Норвегии и не знала немецкого языка. Monrad-Krohn связал эти особенности речи с нарушением мелодии, ритма и акцепта в речи и назвал их диспрозодией. Он отметил, что это нарушение соче­тается со слабовыраженной моторной афазией. Critchley (1962) опи­сал подобные изменения речи у англичанина, у которого акцент на­поминал валийский язык. Whitty (1964) описал больного 27 лет, англичанина, который стал говорить с немецким акцептом; кроме того, отмечалась небольшая дизартричеекая смазанность слов, иногда замены слов, очень редко запинание, легкие затруднения называния, счета. На операции было обнаружено разрастание сосудов в непо­средственной близости от ролаадовой борозды па 1 см кверху над сильвиевой щелью. Следует подчеркнуть, что иностранный акцент у наблюдавшихся нами больных с моторной афазией был связан не с диспрозодией, а с искажением, деформацией отдельных артикулем, что послужило основанием для отнесения этих наблюдений к группе артикуляторной моторной афазии.

У другой группы больных искажение, деформация артикулем делает их речь сходной с детской речью (вместо «р» больные произносят «л», «ч»— «ц», «ш» — «с»). Больные испытывают трудности главным образом при повторении более длинных, менее знакомых слов и сложных по своему логико-грамматическому строе­нию предложений. Ошибки и трудности выступают также при повторении сочетаний речевых звуков, глас­ных и согласных, в особенности при необходимости

осуществления переключений — больным предлагается повторить «эр», затем «рэ», «эл» и «лэ», «эм» и «мэ», «эс» и «сы». Большинство больных может называть, хо­тя и с искажением отдельных артикулем, не только знакомые предметы, но нередко и предметы, с которы­ми они встречались сравнительно редко. Отмечается сохранность либо слабовыраженные нарушения авто­матизированной речи.

Понимание ситуативной речи, отдельных слов, по­каз предметов и частей тела по речевой инструкции в основном сохранены- Большинство бо'льных испытыва­ют при выполнении проб Хеда и А. Р. Лурия затруд­нения, которые, однако, могут быть оценены как сла­бовыраженные. Отчуждение смысла слов в пробе глаз—ухо—нос выявляется только при одновременном предъявлении двух компонентов. Больные обычно хо­рошо удерживают ряды из 3—4 слов при повторении либо при показе обозначаемых этими словами предме­тов. В части наблюдений число удерживаемых слов до­стигает 5—6.

Фонематический анализ является полностью сохран­ным либо нарушенным незначительно. Чтение — воз­можно, однако с резкими литеральными парафазиями, пропусками букв, характерными искажениями, дефор­мацией отдельных речевых звуков. Характерно грубое нарушение самостоятельного письма и письма под дик­товку. Ряд больных не могут написать под диктовку не только менее знакомые слова, но и короткие, хо­рошо знакомые слова, а также идеограммы. Списыва­ние остается сохранным либо определяются слабовыра­женные расстройства, заключающиеся в пропусках и заменах отдельных букв, главным образом при списы­вании более длинных слов и предложений.

Счет нарушен сравнительно слабо; затруднения вы­ступают обычно при выполнении в уме и письменно арифметических операций с двух- и трехзначными циф­рами; отмечается также частичное забывание таблицы умножения.

Отмечаются нарушения орального праксиса — боль­ные не могут выполнять действия символического орального праксиса (свистеть, цокать, щелкать); в ча­сти наблюдений затруднения выявляются также при выполнении заданий типа «Сложите губы трубочкой»,

«Положите язык между зубами и нижней губой», «По­ложите язык за щеку».

У больных с артикуляторной моторной афазией зача­стую наблюдается лишь слабовыраженный правосто­ронний гемипарез, выражающийся в уменьшении мы­шечной силы, некоторой замедленности движений при сохранности их объема. В ряде наблюдений правосто­ронний спастический гемипарез выражен значительно. Нередко выявляются нарушения поверхностной чувст­вительности по гемитипу справа, которые в отдельных случаях могут сочетаться с нарушением глубокого мы-шечно-суставного чувства.
В нашем распоряжении нет прямых секционных данных о локализации и размерах очагов поражения у больных с артикуляторной моторной афазией. Однако некоторые предположения можно сделать на основе клинических данных, а также данных анатомических исследований при тотальной афазии. Прежде всего об­ращает на себя внимание слабая выраженность, вплоть до почти полного отсутствия нарушений движения в правых конечностях более чем -у половины (у 6 из 11) больных с артикуляторной моторной афазией. Если это сопоставить с не столь редкими у этих больных (у 5 из 11) нарушениями поверхностной чувствительности по гемитипу справа, то можно прийти к заключению о поражении средне-нижних либо только нижних отде­лов задней центральной .извилины левого полушария головного мозга. Не исключено также распространение очага размягчения, учитывая наличие выраженного спастического гемипареза у 5 из И больных в сторону коры и субкортикального белого вещества средне-ниж­них отделов передней центральной извилины. Клиниче­ских данных за распространение очагов размягчения в нижнюю теменную дольку (надкраевая и угловая из­вилины), а также в височную область не имеется. Сле­дует отметить, что в секционных наблюдениях с то­тальной афазией в отдаленном периоде инсульта обыч­но оказывались размягченными нижние отделы перед­ней и задней центральной извилины. Возможно, что развитие артикуляторной моторной афазии, являющей­ся одной из составных частей выраженной моторной и соответственно тотальной афазии, связано с пораже­нием именно этих отделов коры большого мозга.

Вербальная моторная афазия

При вербальной моторной афазии затруднен подбор и формирование слов и фраз при относительно сохран­ном произнесении отдельных речевых звуков. Обычно наблюдается сочетание вербальной моторной афазии с известной степенью артикуляторных нарушений и диз­артрии. Однако эти артикуляторные затруднения выра­жены сравнительно слабо и на первый план выступают характерные для вербальной моторной афазии затруд­нения подбора и формирования слов.

Самостоятельная и диалогическая речь обеднена, односложна; отдельные предложения включают в себя не более двух—трех слов, а нередко и одно слово. Больные с напряжением подыскивают и произносят отдельные слова, затрудняются в установлении пра­вильной последовательности речевых звуков в слове, пропускают или заменяют некоторые фонемы при про­изнесении слов; отмечаются длительные остановки пос­ле каждого произнесенного слова; отдельные слова вы­говариваются с явными усилиями; часто отмечается применение вводных слов, междометий «вот», «ну», «это», «фу ты», «эх». В частности, больной С. А. рас­сказывал свою биографию так: «Я родился ... де... де-веревне. Там пошел ... в школу ... Нет, пошел ... э ... эх ты ... пошел театр ... нет, нет ... пошел в школу ... десятый ... нет ... первый класс ... э... Сапожков-ской ,.. средней ... школы. Учился там и ... вот ... ... эх ты ... учился там ... в средней школе... нет э... э... Там пошел ... нет... в средней ... в фитехникум ... э... это ... мм... э... вот». У ряда больных выявляются симптомы моторного аграмматизма — преобладание в речи существительных в изъявительном наклонении, «телеграфный стиль», а также нарушение согласования отдельных слов, главным образом в падеже.

Повторение, называние нарушаются сравнительно не грубо. Больные испытывают затруднения только при повторении многосложных и незнакомых слов («библи­отека», «пневмоэнцефалография»), более длинных и сложных по своему грамматическому строению предло­жений («В саду за высоким забором росли яблоки», «Гора, на которой стоял дом, была высока»). Большин­ство больных не могут назвать лишь предметы, назва­ния которых употребляются сравнительно редко («за­усеницы», «выключатель», «абажур»). Характерно при этом, что подсказка первых одного—двух слогов обыч­но не помогает больным в поисках нужного названия. Необходимо произнести большую часть слогов, состав­ляющих искомое слово, либо все слово полностью для того, чтобы больной правильно назвал предмет. Авто­матизированная речь обычно является сохранной либо отмечаются небольшие затруднения, главным образом при перечислении месяцев.

больных отмечалась, кроме гемипареза, правосторонняя гемигипестезия, а у 2 больных, кроме того, — наруше­ние глубокого мышечно-суставного чувства в пальцах правой руки. Не исключено, что эти клинические дан­ные свидетельствуют о наличии дополнительного очага в области внутренней сумки, либо являются следстви­ем частичного распространения очага поражения в этих наблюдениях на средне-нижние отделы задней цент­ральной извилины.

Динамическая моторная афазия

При описываемой А. Р. Лурия динамической афа­зии «основные нарушения начинают задевать более общие динамические процессы, выражающиеся во внут­ренней мотивации и подчинении речи внутреннему пла­ну. Поэтому у больных с соответствующими наруше­ниями особенно отчетливо проявляются трудности спонтанной повествовательной речи. Эти больные нуж­даются в «начальном импульсе», для того чтобы рече­вые процессы были пущены в ход, и в динамической схеме—для их дальнейшего развертывания. Эта форма «акинезии речи и мышления» может без особых границ переходить в общую картину фронтальной акинезии, составляя, таким образом, лишь частный симптом бо­лее широкого лобного синдрома» (А. Р. Лурия, 1947, стр. 106).

Пожалуй, более всего соответствуют этому опреде­лению акинетические нарушения речи, наблюдавшиеся нами при очагах размягчения на медиальной поверх­ности левой лобной доли, в задних отделах первой лобной извилины, в области, соответствующей допол­нительному моторному полю Пенфилда. Три наблюде­ния с речевыми нарушениями этого типа представлены в главе П в разделе, посвященном описанию «речевой акинезии», возникающей при нарушениях мозгового кровообращения в бассейне передней мозговой арте­рии.

Расстройства построения динамических схем, необ­ходимых для развернутой речи, отмечались также на фоне других моторно-афатических нарушений у части больных, описанных в разделе «Слабовыраженная мо­торная афазия».

У больных с умеренно выраженной моторной афа­зией зачастую трудно определить, какие нарушения в речи преобладают — артикуляторные, вербальные, аграмматизм или динамические расстройства, акине­зии. В большинстве наблюдений фактически отмечает­ся сочетание этих нарушений с преобладанием одного из них у части больных. Чистые формы артикулятор-ной, вербальной или динамической афазии встречаются сравнительно редко.

У больных со слабовыражениой моторной афазией большинство симптомов являются стертыми, едва на­меченными, вследствие чего форму моторной афазии определить у них еще более трудно. Поэтому особенно' сти слабовыражеиной моторной афазии описываются нами в одном разделе. В тех же наблюдениях, где имелись более убедительные дифференциально-диагно­стические данные, мы отмечали, к какой форме мотор­ной афазии это наблюдение может быть отнесено. Все­го нами наблюдалось в поздний период инсульта 10 больных со слабовыраженной моторной афазией.

У большинства больных выявляются затруднения самостоятельной речи. Больные не могут достаточно развернуто, полно изложить автобиографические сведе­ния, пересказать содержание рассказов, которые чита­ются вслух врачом. Самостоятельная и диалогическая речь обеднена, состоит из коротких, простых предложе­ний. В некоторых наблюдениях отмечаются более чет­кие признаки моторного аграмматизма в виде преобла­дания существительных, применения неопределенного наклонения и инфинитива, иногда несогласования па­дежных окончаний. В отдельных наблюдениях может выступать небольшое запинание, замедление, остановки в речи или легкая деформация, искажение речевых звуков, либо их смазанность, дизартричность; выявля­ются также негрубые парафазии, главным образом ли­теральные.

Повторение, называние являются полностью сохран­ными, либо нарушены незначительно. Затруднения отмечаются только в части наблюдений при повторении длинных, сложных по своему логико-грамматическому строению фраз, либо некоторых пар оппозиционных фонем. Нарушения называния выявляются изредка, при необходимости применения редко употребляемых слов («циферблат», «заусеницы», «стрелки»). Автома­тизированная речь обычно не затруднена.

Понимание ситуативной речи, отдельных слов, про­стых инструкций, различение звукоречсвых рядов («аоу», «уоа», «оуа») не нарушается. Отсутствие рас­стройств или сравнительно редкие ошибки выявляются также при выполнении сложных инструкций Хеда и проб А. Р. Лурия. Только у части больных можно об­наружить легкое отчуждение смысла слов в пробе «глаз—ухо—нос» с двумя компонентами. Большинство больных легко удерживают речевые ряды из 4—5 слов и в отдельных случаях —даже до 6 слов.

Фонематический анализ является полностью сохран­ным, либо отмечаются легкие затруднения при поисках наличия в слове заданной фонемы и особенно при не­обходимости сортировать слова по двум заданным фо­немам. При чтении вслух наблюдается некоторое за­медление, изредка литеральные паралексии, пропуски букв; чтение про себя сохранено. При письме под дик­товку и самостоятельном письме встречаются литераль­ные параграфии, пропуски букв, знаков препинания; списывание сохранено. Обычно выявляются негрубые расстройства счета, выражающиеся в частичном забы­вании таблицы умножения и ошибках при устном вы­полнении арифметических операций вычитания с пере­ходом через десятки.

Из сопутствующей неврологической симптоматики наиболее часто встречается негрубый правосторонний спастический гемиларез в виде полной невозможности активных движений в пальцах и кисти правой руки и ограничения объема активных движений в остальных отделах руки, а также правой ноги; у ряда больных от­мечается лишь некоторое ограничение объема активных движений в правых конечностях, либо просто сниже­ние мышечной силы справа. В отдельных наблюдениях выявляется правосторонняя гемигипестезия; нарушения глубокого мышечного чувства не были установлены ни у одного из обследованных больных.