На одержання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями, алкогольними напоями – сидром та перрі (без додання спирту) та тютюновими виробами
на одержання ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями, алкогольними напоями – сидром та перрі (без додання спирту) та тютюновими виробами
Заявник
Сідоров Анатолій Антонович
(суб’єкт господарювання - назва юридичної особи чи прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи – суб’єкта господарювання)
6
8
4
0
0
Одеська обл., м. Арциз , вул. Кірова 53
(04845)-2-03-11
(поштовий індекс)
(юридична адреса суб’єкта господарювання – місцезнаходження ЮО чи місце проживання ФО)
(контактний телефон)
Реєстр. № ОКПП чи код за ЄДРПОУ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
6
8
4
0
0
Одеська обл., м. Арциз , вул. Леніна , буд. 47
(поштовий індекс)
(адреса місця торгівлі)
100м2
магазин
№ 15/01 від _08_. січня . 2014_______ р.
Терміном дії з 08січня 2014 р. по 31 грудня 2014 р.(для договорів оренди)
(торгів. площа)
(тип об’єкта торгівлі за назвою (магазин, ресторан, бар, кафе, павільйон, кіоск)
(документ, що підтверджує право користування торгів. приміщенням:вид , № і дата)
Арцизька ОДПІ ГУ ДФС в Одеській області
Арцизька ОДПІ ГУ ДФС в Одеській області
(орган ДПС за місцем торгівлі)
(орган ДПС за місцем реєстрації суб’єкта господарювання)
Серія АК № 624230, виданий Арцизським РВ УМВС України в Одеській області ”25” лютого.2000 р.
(для фізичної особи – суб’єкта господарювання – серія та номер паспорта, ким і коли виданий)
Прошу видати ліцензію на право здійснення роздрібної торгівлі тютюновими виробами (необхідне зазначити) (алкогольними напоями або тютюновими виробами або сидром та перрі, без додання спирту)
терміном дії з «01» лютого 2014р. по «31» січня 2015 р. та проставити відмітку про внесення плати за ліцензію у розмірі 500 грн., в залежності від територіального розташування.
(При визначенні дати початку дії ліцензії слід враховувати, що ліцензія (чи рішення про відмову в видачі) видається у 10-денний термін з дня одержання повного пакетадокументів (ст.15 Закону України від 19 грудня 1995 року № 481/95-ВР „Про державне регулювання виробництва і обігу спирту етилового, коньячного і плодового, алкогольних напоїв та тютюнових виробів” ).
Внести у Додаток до ліцензії на право роздрібної торгівлі алкогольними напоями таку інформацію про електронні контрольно-касові апарати (книги обліку розрахункових операцій):
№ з/п
Реєстраційне посвідчення на ЕККА (№, дата видачі, назва органу, що видав)
Реєстраційні номери КОРО, які знаходяться у місці торгівлі
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2000011111 від 10.01.2014 р. Арцизька ОДПІ ГУ ДФС в Одеській області
Міні
500.1
ПН 24310332
ПАТ «Енергомаш»
01.11.2013 р.
ВР 231556
З умовами і вимогами законодавства, іншими нормативними актами, які регулюють господарську діяльність у сфері здійснення роздрібної торгівлі алкогольними напоями (АН) і тютюновими виробами (ТВ), ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати, місце торгівлі, що заявлено в заяві, відповідає цим вимогам та розташоване у місцях, відносно яких НЕ встановлено обмежень щодо продажу АН і ТВ.
Керуючись Законом України від 1 червня 2010 р. № 2297 „Про захист персональних даних» із змінами і доповненням, надаю згоду на збір, обробку та поширення персональних даних органом ліцензування, в межах його компетенції”.
Сідоров А.А.
(прізвище та ініціали заявника)
(підпис) (МП)
Суб’єктами господарювання
НЕ ЗАПОВНЮЄТЬСЯ !
Відмітка органу ліцензування про прийняття документів:
