Нэнси Мак-Вильямс. Психоаналитическая диагностика

1 Следует отметить также, что я использую взаимозаменяемые термины "паци­ент" (слово, которого многие немедицинские практики стараются избегать как пре­вращающего страдающего человека в объект), и более часто предпочитаемое слово "клиент", не придавая им никаких скрытых смыслов. Слово "характер" я исполь­зую как синоним слова "личность", несмотря на полезные различия, которые де­лают между ними некоторые авторы (например, Kupperman, 1991; Brody & Siegel, 1992); и я также не различаю "психоаналитический" и "психодинамический" (см. Westen, 1990), особенно когда обсуждаю теорию, а не технику.

2 После того, как я уже завершила черновой вариант этой книги, моя коллега Джин Небельс (Gene Nebels) обратила мое внимание на похожую, но трехмерную иллюстрацию в книге М.Стоуна "Пограничные синдромы" (М. Stone, The borderline syndromes, 1980) — Стоун добавил ось генетической предрасположенности. То, что аналитик столь широких взглядов, как Стоун, создал похожую модель, подкреп­ляет мое убеждение, что этот вид диагностического воображения является несфор­мулированной, возможно, иногда даже неосознанной, наглядной основой боль­шинства современных аналитических работ по диагностике личности.

3 Первое знакомство с пациентом я обьино посвящаю деталям представляемой им проблемы и тому фону, на котором эта проблема возникла. В конце этой сес­сии я проверяю общую его реакцию на меня, на обстановку и перспективу нашей совместной работы. Потом я объясняю, что смогу понять проблему более полно, если увижу ее в более широком контексте, и прошу согласия пациента предоста­вить мне свою полную личную историю на нашей следующей встрече. На второй сессии я повторяю, что буду задавать много вопросов, спрашиваю позволения де­лать конфиденциальные замечания и говорю, что если я спрошу о чем-то, на что клиент еще не чувствует себя готовым ответить, он может просто отказать мне (так не все поступают, но, по-видимому, это помогает людям понять, что я не требую от них преждевременного раскрытия себя).

4 Оно не всегда было верным. Первоначально Фрейд, по-видимому, делал не­которые различия между людьми с истерическим типом характера и людьми других типов, которые обнаруживают истерические реакции, или между характером, ко­торый мы сегодня определяем как обсессивный характер на пограничном уровне функционирования, и человеком с обсессивным неврозом.

5 Конечно, терапия вдет и в процессе диагностирования; сам этот процесс вносит свой вклад в рабочий альянс, без которого "терапия" является пустым ритуалом. Но формальное соглашение о том, каким образом стороны будут взаимодейство­вать, что будет являться границами и соответствующей ответственностью участни­ков и т.д., должно исходить из диагностического заключения.

6 По некоторым причинам, возможно, включающим общий с Фрейдом акцент на "животной" природе, теория Эриксона попала в академический учебный план, в отличие от многих последующих аналитических работ, сравнимых по качеству. Обособление аналитиков в независимые учебные институты было в чем-то полез­но для них, но в целом отстраненность между психоаналитиками и академической психологией оказалась очень огорчительной. Большинство университетских психо­логов, даже те из них, кто рутинно преподает Фрейда, Юнга, Адлера и Эриксо­на, остались не знакомы с последними 40 годами развития психоаналитической теории. Аналитики также оказались лишены стимулов и дисциплины, которые они могли бы иметь, работая в сотрудничестве со способными возразить и скептичны­ми коллегами, многие из которых проявляют интерес к вопросам, соотносящим­ся с аналитической теорией.

7 3аметьте, что Фрейд писал на простом, не перегруженном жаргоном языке: Ид, Эго и супер-Эго переводятся как "Оно", "Я" и "сверх-Я". Печально отме­тить, что в работах некоторых современных психоаналитических теоретиков нет ничего похожего на фрейдовское изящество и его стилитическую простоту.

8 Фрейд был более консервативен, чем многие его последователи, в оценке спо­собности аналитической терапии вызывать значительные изменения, особенно у пациентов, страдающих психозами.

9 Термин "объектные отношения" не совсем удачен, поскольку объект в пси­хоанализе в основном это человек. Он происходит из раннего представления Фрейда об инстинкте, имеющем источник (некоторое телесное напряжение), цель (неко­торый тип биологического удовлетворения) и объект (обычно человек, поскольку драйвы, которые Фрейд рассматривал как основу человеческой психологии, были сексуальными и агрессивными). Этот термин остается в ходу, несмотря на его от­талкивающие механистические смысловые оттенки, приобретенные вследствие такого происхождения, а также вследствие того обстоятельства, что существуют слу­чаи, когда важный для кого-либо "объект" не является человеком (например, аме­риканский флаг для патриота; обувь для фетишиста) или же представляет собой часть человеческого тела (грудь матери, улыбка отца, голос сестры и так далее).

10 Причина, по которой аналитики проводят различие между действительными объектами и их восприятием детьми, особенно младенцами, состоит в том, что дети могут неправильно воспринимать важные семейные фигуры и их мотивацию и со­хранить это неправильное восприятие при интернализации. Например, девочка, отец которой ушел на войну, когда ей было два года, будет неизбежно считать, что он отверг и бросил ее, и позднее она может прийти к внутреннему убеждению, что была для него не очень важна. И, напротив, мальчик может рассматривать свою бабушку как чуть ли не святую потому, что она всегда относилась к нему с тепло­той. В то же время бабушка может в действительности оказаться деструктивной фигурой, действующей исходя из чувства соперничества со своей дочерью, под­рывая расположение ребенка к матери и срывая попытки матери полюбить своего сына. Его внутренние объекты будут включать в себя любящую бабушку и холод­ную, отвергающую мать.

11 Читатель должен иметь в виду, что установилась психоаналитическая привыч­ка употреблять слово "инфантильный" для обозначения всего дошкольного перио­да детского развития эмоций, мышления, поведения и восприятия.

12 Психоанализ был недолгой, но очень прибыльной темой для кинематографи­ческой индустрии. Достаточно вспомнить, например, классический триллер Хич­кока "Очарованный" ("Spellbound").

13 Для аналитических терапевтов это было значительной вехой, поскольку при­знание общей категории пограничной организации личности подтвердило концеп­цию, для анализа центральную по своему значению. Так, этот диагноз был при­веден в разделе "Нарушения личности" DSM-III, а также в последующих изданиях, однако читатель никак не сможет узнать, что этот термин представляет уровень, а не тип патологии. Можно быть пограничной истерической, пограничной обсесив-но-компульсивной, пограничной нарциссической личностью и так далее. Можно иметь нарциссическую организацию на невротическом, пограничном или психо­тическом уровнях. Использование термина "пограничный" наряду с таким обозна­чением типа личности, как истерическая, обсессивно-компульсивная и нарцисси-ческая, как будто он им параллелен, приводит к смешению "яблок и апельсинов", или, более точно, он смешивает конкретное определение "яблоко" с более общим понятием "фрукт". (Среди аналитических теоретиков также существует некоторое разногласие в том, должен ли этот термин обозначать уровень или тип структуры личности; Кернберг и другие утверждают первое, а Гандерсон (Gunderson) — вто­рое; я следовала здесь Кернбергу на основании того, что его модель имеет большее влияние на клиническую практику.)

14 Важное различие между психотическим и пограничным пациентом в этой плос­кости будет исследовано ниже. Коротко говоря, пограничные клиенты обнаружи­вают более сильный конфликт между примитивными и основанными на реальнос­ти способами понимания событий.

15 Мой твердый вывод, основанный на многолетнем наблюдении чрезвычайно сложных случаев с длинными названиями, состоит в том, что посвященные тера­певты проводят большую профилактическую работу с такими людьми. Мы преры­ваем психотические срывы, предотвращая суициды и убийства, а также поддержи­ваем людей вне госпиталя. К сожалению, это решающее действие психотерапии абсолютно никак не документируется, так как никто никогда не сможет доказать, что именно терапевт предотвратил катастрофу. Критики аналитической терапии обычно стремятся доказать: если некто говорит, что предотвратил психотический срыв, то в действительности его пациент не был психотиком.

16 Проверять способность клиентов к абстракции, давая им интерпретировать по­словицы, — это традиционное и полезное средство выявления психотического про­цесса. Люди, по сути психотические, но не имеющие галлюцинаций или бреда, будут проявлять при исследовании абстрактного мышления нарушения мышления, когнитивное расстройство, свойственное психозам.

17 Определение "классический психоанализ" (или "классический анализ") в кон­тексте данной главы подразумевает технические условия этой деятельности и не рас­пространяется на теорию, стоящую за ними. В частности, этот термин относится.

18 Некоторое высокомерие, которое справедливо присуще аналитикам, прак­тикующим исключительно классическую терапию, становится понятным в свете того факта, что эти специалисты стремятся работать с наиболее легкими пациен­тами. При этом они используют форму работы, которую любой терапевт, име­ющий широкий опыт, признает самым легким способом ведения терапии. Ины­ми словами, они избалованны. К счастью для репутации психоаналитической традиции, число таких аналитиков невелико, поскольку большинство из них "си­дит в одном окопе" с самыми разными пациентами. Благодаря этому обстоятель­ству они не теряют эмпатической связи с переутомленным профессионалом, си­дящим на приеме, с терапевтом, которому приходится интервьюировать одного за другим саморазрушительных, страдающих зависимостями, подавленных погра­ничных и психотических пациентов.

19 Некоторые из вышеперечисленных аналитиков, а именно — Розенфельд и Си­гал, утверждают, что эффективная терапия психотических людей качественно не отличается от анализа невротических пациентов. В обоих случаях имеет место по­иск инсайта, анализ переноса, проработка сопротивления и т.д. Но даже в той ра­боте, которую они описывают, стиль и в целом тон аналитика кажутся мне отлич­ными от обычного стиля работы с невротическими клиентами. Это обстоятельство заставляет обратить внимание на особые методы, которыми терапевт должен встре­чать вызов, который бросает ему психотический пациент.

20 Пусть это звучит грубо, но я хочу отметить, что независимо от мастерства те­рапевта, большинство пограничных пациентов ведет себя провокационным обра­зом в отношении границ. Человека с сепарационно-индивидуационными пробле­мами раздражает исполнение чьих-то прихотей, так же как это раздражает подростка, которого родители не приучили к ответственному поведению.

21 Известно, что пограничные пациенты бессознательно оказывают эмоциональ­ное давление, которое выбивает терапевта из колеи, провоцируют неуместные вос­хваления и неприязненные стычки. Поэтому их часто относят к "манипуляторам". Я предпочитаю не навешивать таких ярлыков на этот тонкий и мощный феномен, поскольку тогда у нас не будет названия для сознательных манипуляций психопа­тических личностей — весьма отличного феномена, когда пациент повышает свою самооценку, используя при этом кого-либо другого. Человек с пограничной орга­низацией просто уясняет для себя, что умение игнорируется, а неумение привле­кает внимание. Терапевт чувствует, что им манипулируют, но это еще не озна­чает преднамеренного использования его пациентом.

22 Обратите внимание, что, согласно психоаналитическому определению, пара­нойя не имеет изначально никакого отношения к подозрительности, которая вполне может основываться на реалистическом, не связанном с проекцией, наблюдении и опыте, а также к правильному или неправильному приписыванию спроецирован­ных качеств. Если проекция "попадает в точку", она от этого не перестает быть проекцией. Легче выявить проекцию там, где она "неадекватна", но и в этом слу­чае нельзя исключить возможность, что имелась другая, незащитная причина не­верного понимания мотивов поведения другого человека. В обиходе "параноид-ность" путают с "боязливостью" или с "недоверчивостью", что отнюдь не способ­ствует точности обозначений, хотя нельзя отрицать, что люди обычно проециру­ют неприятные содержания, на которые затем реагируют страхом и отвращением.

23 Технически термин "идентификация" большинство аналитиков оставляет для тех интернализаций, которые субъективно переживаются как произвольные (Schafer, 1968). Трехлетняя девочка, которая хочет быть "как мама", идентифицируется зна­чительно менее примитивным образом, чем двухлетний ребенок, просто вбираю­щий в себя мамины качества. "Идентификация" с агрессором автоматична, бес­сознательна и не связана ни с каким субъективным выбором, поэтому более точно было бы называть ее интроекцией, но теперь, когда мы уже не одно десятилетие используем этот менее точный термин, речь о его замене не идет.

24 Splitting — вертикальное расщепление, в отличие от schizis'a — горизонтального расщепления. — Прим. научного редактора.

25 Возможно, этот термин, не совсем удачен: невозможно расщепить Эго до того, как оно стало целостным. Вполне корректно было бы называть расщеплением за­щиту у человека, Эго которого достигло определенной степени целостности, а за­тем расщепилось под влиянием стресса. Однако защиту у пациента, фиксированно­го на стадии, предшествующей этапу константности объекта и интеграции Эго, лучше было бы назвать как-то иначе. Столороу и Лахманн (Stolorow и Lachmann, 1979) осу­ществили такое различение в своей важной статье о "предстадиях развития защиты".

26 Быстро нарастающий поток литературы, посвященной множественной лично­сти и диссоциации, еще не влился в основное русло психоаналитической теории. Однако я пытаюсь провести эту интеграцию в данной книге (см. главу 15) — благо в аналитических кругах проявляют все большее внимание к диссоциативным состо­яниям (Herman, 1992; Lichtenberg, 1992).

27 А. Фрейд (1936) в работе "Эго и механизмы защиты" описала отрицание, реп­рессию, реактивное формирование, смещение, рационализацию, интеллектуали­зацию, регрессию, реверсию, поворот против себя, идентификацию с агрессором и сублимацию. В более современной книге Лафлина (Н.Р. Laughlin, 1970, 1979) выделено 22 основных и 26 дополнительных защитных механизмов, а также несколь­ко "специальных" защитных реакций. DSM-III-R называет 18. Для описания я выб­рала те операции, которые являются наиболее распространенными и "встроенны­ми" в современные психоаналитические модели, чем защиты из скромного списка А. Фрейд. Кроме того, настоящая книга в большей степени о диагнозе, чем о пси­хологических процессах как таковых. Поэтому я рассмотрю только часть из тех, что перечислены в полномасштабном исследовании Лафлина.

28 В главе 15 я представлю современные аргументы в пользу того, что этот вид забывания нужно понимать скорее как диссоциацию, чем как репрессию. Более того, репрессия, по сути, представляет собой часть диссоциативных процессов (модель диссоциации BASK, [Braun, 1988]). Так как данная формулировка пока еще не получила должного внимания и не принята большинством психоаналити­ческого сообщества, в данной главе я решила представить репрессию более клас­сическим образом — как прототип защиты невротического уровня и компонент других, более сложных по уровню, защитных процессов.

29 Некоторые непочтительные комментаторы в шутку назвали теорию, описыва­ющую отношение репрессии к тревоге, теорией "прерванного коитуса".

30 Я использую данный термин в соответствии с психоаналитической договорен­ностью, согласно которой соматизация (физическое неблагополучие, привязанное к эмоциональному стрессу) отличается от конверсии (когда определенный физичес­кий недостаток, например, паралич или слепота, не может считаться физиологи­ческим). Соматизация в данном контексте относится к более общему физическо­му неблагополучию.

31 Данная категория официально перестала существовать после второй редакции DSM. Однако многие аналитические диагносты помнят этот термин. Кернберг (1984) утверждает, что описание театральной личности в DSM-III и последующих руководствах включает в себя некоторые аспекты более поздней концепции инфан­тильной личностной организации. Диагноз "Личностное расстройство в виде за­висимости" в последней редакции DSM включает отсылку к регрессии.

32 Термины "обсессивный" и "компульсивный" не обязательно несут уничижи­тельный смысл, когда ими определяется личностная структура. Эти "ярлыки" ро­дились из попыток понять патологические состояния обсессии и компульсии. Че­ловек, страдающий от Эго-дистонных, навязчивых, нежелаемых мыслей (обсессии) или навязчивых, нежелаемых действий (компульсии), стремится получить помощь. И наоборот, человек, счастливо захваченный написанием романа или с удоволь­ствием занятый обязательным копанием в саду, едва ли может считаться "больным". В описываемом характере, который может быть хорошо адаптированным и здоро­вым, термин "обсессивный" применим к "думающим" типам, "компульсивный" — к тем, кто для адаптации прибегает к действию.

33 Фрейд привел очаровательный по своей сомнительности аргумент (очевидно, исходящий из его собственного желания верить в то, что его мать никогда не про­являла агрессивных чувств по отношению к нему, когда он был ребенком): суще­ствует только одно исключение из этой священной для психоанализа предпосыл­ки — чувство, которое никогда не бывает амбивалентным. Это любовь матери к ребенку мужского пола. Большинство психоаналитиков не согласились с ним (Stolorow & Atwood, 1979; Gay, 1988).

34 Я намеренно использую здесь местоимение мужского рода. После описания, данного Фрейдом, понимание данного процесса, базирующееся на его видении де­тей мужского пола и затем распространенное на женский пол, мыслящие читате­ли, особенно женщины, находят несколько надуманным и неэмпатичным приме­нительно к маленькой девочке (Ногпеу, 1926; Thompson, 1964; Chassequet-Smigrel, 1971; Miller, 1973; Silverman, 1986; Chodorow, 1989; Fast, 1990; Bernstein, 1993).

35 Большинство современных аналитиков считают, что идентификация с агрес­сором имеет более ранние корни, уходящие в страхи и фантазии, типичные для первого года жизни, как было отмечено в главе 5 (Segal, 1964).

36 Как и в других областях, где психоаналитическая терминология применяется к человеческим наклонностям, здесь также не предполагается, что какой-то из этих процессов носит внутренне негативный и даже по сути своей защитный характер. Например, предполагается, что для людей нормальным является иметь вуайерист-ские и эксгибиционистские потребности, которые обычно удовлетворяются соци­ально приемлемым путем рассматривания или нахождения в роли рассматриваемо­го. Мазохистические и садистические импульсы также являются нормальными аспектами человеческого жизненного опыта, находящими свое позитивное выра­жение в актах личного самопожертвования и, соответственно в доминировании.