Неотложные заболевания пищевода
А. Прободные гастродуоденальные язвы
жүктеу/скачать 2.39 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Исходы
- Этапы операции
А. Прободные гастродуоденальные язвыБольные с прободными гастродуоденальными язвами, по нашим данным, составили 1,6% среди пациентов, поступивших по экстренной хирургической помощи. 83% больных с гастродуоденальными перфорациями были в; возрасте от 20 до 60 лет. Соотношение лиц мужского и женского пола составляет 1 : 10. Перфорации острых язв без анамнеза отмечены в 19% случаев. 1. Основным предрасполагающим фактором, ведущим к возникновению прободения, является обострение язвенной болезни, сопровождающееся прогрессирующим процессом деструкции и некрозом стенки желудка. Поэтому больных на фоне общего благополучия начинают беспокоить боли в эпигастральной области, отрыжка, изжога, тошнота, а иногда и рвота. Таким образом, уже анамнестические данные нередко позволяют выявить «предперфоративное состояние». Подтверждением тому является и наибольшее количество прободных язв весной и осенью (55,6%), т. е. в периоды обострения течения язвенного процесса. Практически у всех больных, включая и лиц с отсутствием язвенного анамнеза, гистологически имелись признаки хронического течения язвенного процесса с явлениями острого воспаления, проявляющегося обширным некрозом клеточных элементов и выраженной, лейкоцитарной инфильтрацией (В. А. Самсонов, 1959; Ю. М. Панцырев, А. А. Гринберг, 1979). Другими факторами, способствующими прободению язв, являются физическое напряжение, переполнение желудка пищей, злоупотребление спиртными напитками (В. А. Баскаков, 1973). 2. Существуют различные предположения о патогенезе острой перфорации. Некоторые авторы связывают этот процесс с проникновением в стенку желудка вирулентной инфекции (С. С. Юдин, 1935). Имеется и другая обоснованная точка зрения, объясняющая возникновение перфорации сосудистой реакцией гиперергического типа, способной привести к тромбозу вен желудка. Поэтому тромбоз вен желудка и двенадцатиперстной кишки относился к основе патогенеза острого прободения этих органов (С. О. Бадылькес,. 1962; И. И. Неймарк, 1979). Признавая неврогенный фактор ведущим в патогенезе язвенной болезни, строилось заключение, подтверждаемое патанатомически, что расстройство венозного кровообращения, главным образом тромбоз вен, играет важную роль в патогенезе острой прободной язвы. Возникает вопрос, имеются ли реальные пути для местной гиперсенсибилизации сосудов желудка? На вероятность такой ситуации указывают многие авторы (О. Я. Гриншпун, 1965; К. И. Мышкин, Л. А. Франкфурт, .1971). Ими острое прободение гастродуоденальной язвы рассматривается как местная манифестация аутоиммунного конфликта. Доказательством тому являются иммуноморфологические изменения в области язвы и характеризующиеся фибриноидными изменениями стенок сосудов с накоплением кислых мукополисахаридов по периферии язвы, высоким коэффициентом плазматизации слизистой оболочки, большим количеством тучных клеток в состоянии дегрануляции (К. И. Мышкин). Таким образом, можно совместить три точки зрения в единую патогенетическую цепочку: инфекция — местная гиперсенсибилизация сосудов — тромбоз и тромбофлебит вен желудка — перфорация. 3. Анамнестические данные указывают на возникновение перфорации в интервале между 12 и 20 часами, т. е. на протяжении рабочего дня и вскоре после его окончания. У 29% больных перфоративная язва располагалась на передней стенке двенадцатиперстной кишки. Если добавить к этому числу перфоративные язвы пилоруса и пилорического канала не выше 3 см от привратника, имеющих общий генез с дуоденальными язвами, то прободные язвы пилородуоденального канала по классификации Ю. М. Панцырева и А. А. Гринберга, 1979) составляют 70%. В 2,1% случаев наблюдалась прикрытая перфорация, и в 1,05% прободение сочеталось с кровотечением. Анализ числа больных, поступивших по годам за последние 5 лет, показал, что снижения частоты этого осложнения при язвенной болезни не наступило. Клинические признаки. Согласно рекомендации Мондора в клинической картине целесообразно выделять главные симптомы и побочные симптомы. Главные симптомы: язвенный анамнез, «кинжальная» боль, напряжение брюшной стенки. Побочные симптомы: 1. Общие: пульс, дыхание, температура. 2. Функциональные: общая слабость, жажда, сухость во рту, рвота, задержка стула и газов. 3. Физические, обнаруживаемые при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации. К ним относятся: а) симптом Щеткина и гиперстезия кожи живота; б) исчезновение печеночной тупости (симптом Спижарного); в) подтягивание яичек к наружному отверстию паховых каналов (симптом Бернштейна); г) «симптом плеска», выявляемый при перкуссии эпигастральной области (симптом Гефтера — Шипицина); д) ощущение при пальпации толчка газов, проникающих через прободное отверстие (симптом Юдина — Якупова). Аускультативные симптомы: а) шум трения диафрагмы, возникающий при накоплении желудочного содержимого между диафрагмой и вздутым желудком (симптом Бруннера); б) триада Гюстена: распространение сердечных тонов до пупка; перитонеальное трение, напоминающее шум трения плевры в области края реберной дуги; металлический звон или серебристый шум, появляющиеся при вдохе и связанные с наличием свободного газа, выходящего через перфорационное отверстие. Наиболее рациональным является деление клиничеческого течения прободения на три фазы: шок, «мнимое благополучие» и перитонит (Мондор, 1939). Фаза шока (продолжительность 6 часов) характеризуется резчайшей, «кинжальной» болью, заставляющей больного лечь и принять вынужденное положение. Боли локализуются в подложечной области или правом подреберье, иррадируют в правое наплечье и ключицу. Иногда наблюдаются явления шока и брадикардия. Лицо больного бледное, губы цианотичные. Доскообразное напряжение живота и кожная гиперстезия. Фаза «мнимого благополучия» (6—12 часов). Следует хорошо помнить об этой фазе, так как здесь легко совершить диагностическую и тактическую ошибки, упустив благоприятное время для операции. В этой фазе состояние больных улучшается, они успокаиваются, боли ослабевают. Появляется вздутие в верхних отделах живота. На смену напряжения приходит разлитая ригидность, больше выраженная справа, определяется распространенный симптом Щеткина. Таким образом, для этого периода характерно перемещение локальных симптомов и появление общих признаков воспаления. Фаза перитонита развивается спустя 12 часов после перфорации. Состояние больных вновь резко ухудшается. Боли становятся мучительными, появляется выраженное вздутие живота и напряжение живота почти не определяется. Кишечные шумы не выслушиваются. В отлогих отделах живота — тупость, которая по мере накопления выпота становится тотальной (симптом Кервена). В то же время развивается прогрессирующая гипотония, малый частый пульс. Однако следует помнить, что клиническая картина прободения может варьировать в зависимости от перфорации в свободную брюшную полость, сальниковую сумку, забрюшинное пространство, прикрытой перфорацией и т. д. Возможные диагностические ошибки. При анализе нашего клинического материала мы установили, что 43% больных поступили в стационар с диагнозом другого «острого» заболевания в брюшной полости, что приближается к данным, приводимым ранее другими авторами (С. С. Курбанаева, 1961; В. А. Баскаков, 1973). В первую очередь это был диагноз аппендицита, реже острого холецистита, кишечной непроходимости, острого панкреатита. Ошибочный диагноз при поступлении был поставлен дежурными хирургами примерно в 10% случачаев. Трудности чисто клинической постановки диагноза действительно имеются, поскольку ряд «главных признаков» перфорации по Мондору на практике оказались непостоянными. Так, симптом «кинжальной боли» наблюдался лишь у 46% больных, в то время как у 42% больных боли были постоянно нарастающими по интенсивности. Хотя и редко (в 3,3%), но при перфорациях наблюдались и схваткообразные боли по всему животу. Непостоянным оказалось и напряжение брюшных мышц. Этот симптом наблюдался у 79% больных. Обращает внимание и то обстоятельство, что у 25% больных была однократная и многократная рвота, отсутствию которой некоторые авторы придают важное дифференциально-диагностическое значение (И. М. Стельмашонок, 1938). Урежение пульса имело место лишь у 5,8% больных, снижение АД до 100 мм рт. ст.— у 12,5% пациентов, а 5,8%, напротив, АД было выше нормы. Следовательно, отсутствие рвоты и брадикардия практически являются непостоянными симптомами и им не следует придавать особое дифференциально-диагностическое значение. Диагностическая программа. У значительной части больных поставить диагноз перфорации гастродуоденальной язвы чисто клиническими путями оказывается сложно и потому приходится применять дополнительно инструментальные методы диагностики. Объем инструментальной диагностики зависит от трудности клинической постановки диагноза. В ряде случаев при наличии типичной клинической картины, язвенного анамнеза и лабораторных данных бывает вполне достаточно для установления диагноза. Без необходимости нецелесообразно расширять показания к применению инструментальных методов диагностики, что требует дополнительного времени и может утяжелить состояние больного. Поэтому этапность инструментальной диагностики следующая: 1. Рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости под диафрагмой справа или слева (С. В. Иванова-Подобед, 1935; Н. Е. Дуденко, 1945; С. В. Лобачев и соавт., 1962). Частота пневмоперитонеума колеблется в широких пределах — от 42 до 80%. По нашим данным, свободный газ в брюшной полости был обнаружен в 43% случаев. Следует помнить, что газ под диафрагмой может симулировать интерпозиция толстой кишки (симптом Челаидити). Для исключения подобной ошибки следует изменить положение больного. При наличии свободного газа под диафрагмой после изменения положения полоска газа соответственно смещается, что не наблюдается при интерпозиции кишки. 2. Пневмогастрография и пневмогастроманометрия (Henelt, 1963; В. А. Милославский, 1969; Р. Ш. Вахтангишвили, 1980). Метод состоит в принудительном введении воздуха в желудок и обнаружении его после этого под диафрагмой при рентгенографии. Для этого в желудок вводится по зонду 400—500 мл кислорода. Нёдостатком метода является невозможность создания в желудкe обычным способом замкнутого пространства. Поэтому требуется специальный зонд, позволяющий создать в желудке замкнутое пространство, что значительно повышает информативность метода. Имеется предложение проводить одновременно при введении кислорода с помощью манометра измерение внутрижелудочного давления. При перфоративной язве давление повышается до 80—160 мм вод. ст., а затем медленно снижается. При остром панкреатите оно поднимается до 500 мм вод. ст., но вызывает боль, в то время как при перфоративной язве больные не испытывают дополнительных болевых ощущений (Р. Ш. Вахтангишвилй, 1980). 3. Контрастная гастрография осуществляется введением в желудок 40—60 мл водорастворимого контрастного вещества (кардиотраст, урографин, гипак и др.). После этого осуществляется полипозиционное рентгенологическое исследование на правом и левом боку. При прободных язвах желудка контрастное вещество скапливается в области малой кривизны, а при прободениях язвы двенадцатиперстной кишки затекает под печень или в область правого бокового канала живота. Более перспективным является метод двойного контрастирования (М. К. Щербатенко, 3. А. Береснева, 1977). Для этого после откачивания содержимого из желудка в него вводят 400—600 мл воздуха и 40—60 мл водорастворимого контрастного вещества. 4. Лапароцентез. При абдоминальной пункции, выполняемой ниже пупка, стилет троакара направляется в правое подреберье. После этого вводится 30-сантиметровая полихлорвиниловая трубка, из которой при подтягивании ее из брюшной полости аспирируется экссудат. При сомнении в характере экссудата может быть применена диагностическая проба И. И. Неймарка. Для выполнения ее к 2—3 мл экссудата, добытого из брюшной нолости, добавляют 4—5 капель 10% йодной настойки. Если в, жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она становится грязновато-синей (из-за остатков крахмала). В нашей клинике лапароцентез был применен у 37 больных. В 17 случаях результаты его были сомнительны и тогда была произведена лапароскопия. 5. Лапароскопия. Значение этого метода показывают результаты 17 лапароскопий, произведенных при подозрении на перфорацию гастродуоденальной язвы (И. А. Ким, 1980). Диагноз был подтвержден у 7 больных, а у остальных 10 обследованных больных установлены заболевания, не требующие экстренной операции. Эндоскопическая картина прикрытой прободной язвы характеризуется: 1) воспалительными изменениями стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в области перфорации; 2) признаками воспаления в прикрывающих перфоративное отверствие органах (сальник, печень, желчный пузырь); 3) специфической жидкости в брюшной полости. Кроме того, общим в лапароскопической картине прободения является изменение обычного соотношения органов, располагающихся в зоне перфорации (В. С. Савельев и соавт., 1977). Так, над областью прободения на обычно свободной передней стенке располагается прядь инфильтрированного и отечного сальника, которая легко сдвигается концом лапароскопа, открывая прободное отверстие. При этом в брюшной полости появляется большое количество характерного слизеподобного мутного выпота, становящегося все более прозрачным по мере удаления от места перфорации. Лечение. Консервативное лечение может быть осуществлено в очень редких случаях у тяжелых ослабленных больных или при других безусловных противопоказаниях к операции. Применяемый в таких случаях метод активной аспирации из желудка рассчитан на спонтанное закрытие перфорационного отверстия (Taylor, 1946). Метод заключается в назогастральной интубации, постоянной активной аспирации желудочного содержимого, введении средств, подавляющих желудочную секрецию (атропин), введении в желудок и внутримышечно антибиотиков широкого спектра действия, инфузионной терапии и рентгеновского контроля состояния брюшной полости. В нашей стране этот метод не получил распространения. Оперативное лечение. Выбор метода операции. Хирургическое лечение должно начинаться с активной предоперационной подготовки. Объем предоперационной подготовки зависит от фазы прободения. В первой фазе простейшие противошоковые мероприятия сочетаются с диагностикой патологии и не должны отодвигать время операции. Введение анальгетиков и простая инфузионная терапия бывают вполне достаточными для осуществления операции. Во второй и третьей фазах, реаниматологическое пособие должно быть более фундаментальным. Наряду с диагностическими мероприятиями нужно проводить активную инфузионно-трансфузионную программу, а при подозрении на септический шок и антибиотики широкого спектра действия. Активная предоперационная подготовка в таких случаях занимает 2—3 часа и может отодвинуть операцию. В настоящее время в хирургии прободных гастродуоденальных язв нет единого метода лечения, а используются три вида операции: ушивание прободного, отверстия, первичная резекция желудка; стволовая или селективная ваготомия в сочетании с различными дренирующими операциями или без них. Анализ нашего клинического материала (табл. 2) показывает, что хирургическая тактика при этой патологии должна быть дифференцированной, а приверженность к одному хирургическому методу не оправдана реальной ситуацией. Так, при перфоративной язве, осложненной перитонитом, операция простого ушивания язвы является в конкретной ситуации и самой лучшей. Таблица 2 Вид и исходы оперативных вмешательств при перфоративной гастродуоденальной язве
В то же время постоянное применение только этой операции являтся нецелесообразным. Опыт многих хирургов, как и нашей клиники (С. С. Курбанаева, 1961), показывает, что именно после этой операции у 48% больных наблюдаются плохие результаты, причем 21 % этих пациентов нуждается в повторной операции. Поэтому нам представляется, что следует говорить не о конкуренции того или иного метода лечения перфоративной язвы, а о наиболее целесообразном способе операции в данной ситуации. При перфоративных же язвах пилородуоденального канала все большее число хирургов склоняется к целесообразности применения ушивания и ваготомии (М. И. Кузин, 1978; В. С. Савельев, 1978; Ю. Д. Панцырев и А. А. Гринберг, 1979; М. И. Лыткин и соавт., 1979; В. М. Ситенко, А. И. Нечай и соавт., 1981 и др.). Сошлемся при этом на рекомендации Конгресса интернациональной ассоциации хирургов в Сан-Франциско (1979) и решения XXX Всесоюзного съезда хирургов по этому вопросу (Минск, 1981). На основании проведеного анализа клинического материала мы стали придерживаться следующих принципов лечения прободных гастродуоденальных язв (О. С. Кочнев, И. А. Ким, Р. Ш. Шаймарданов, 1980): 1. При прободных язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка в первые 6 часов перфорации показана трункулярная или селективная проксимальная ваготомия. Условиями для ее выполнения являются: а) перфорация язв передней стенки двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка, но не выше 3 см от привратника; б) наличие большого язвенного инфильтрата, переходящего на окружающие ткани; в) молодой и средний возраст больных; г) отсутствие распространенных форм перитонита. 2. При прободной гастродуоденальной язве на сроках от 6 до 24 часов и свыше (в токсической и терминальной стадиях перитонита) проводили ушивание язвы и лечение перитонита в зависимости от распространения. 3. При прободной язве желудка, кроме пилорического отдела, до 6 часов с момента перфорации показана резекция желудка. 4. При прободной язве желудка позднее 6 часов — ушивание перфоративной язвы и лечение перитонита. Этапы операцииI. Ушивание перфоративной язвы. Оно обычно сочетается с оментопластикой перфорационного отверствия по Оппелю — Поликарпову. а. Для ее осуществления сначала на край выкроенной ножки сальника накладывается обвивной кетгутовый шов нитью № 3. Свободные концы кетгутовой лигатуры проводят через все слои желудочной стенки или двенадцатиперстной кишки, отступя на 1 —1,5 см от края перфорационного отверстия, начиная прокол со стороны слизистой. Сальник затем погружается в перфорационное отверстие и шов затягивается. Вокруг перфорационного отверстия на расстоянии 1,5—2 см производится дополнительная фиксация распластанного по стенке желудка сальника. б. На ранних сроках перфорации (в первые б часов) при отсутствии в брюшной полости большого количества жидкости после удаления ее и промывания брюшины лапаротомная рана ушивается наглухо. При наличии диффузного перитонита после санации брюшной полости целесообразно, использовать «веерный» метод лечения перитонита. Для этого микроирригаторы проколом вводятся в подпеченочное пространство, в мезогастрий, а более толстая трубка — в малый таз. При наличии разлитого перитонита целесообразно применить метод перитонеального диализа. Опыт нашей клиники показывает, что перитонеальный диализ не препятствует приживлению сальника. II. Органосохраняющие операции. а. Лапаротомия, ревизия желудка и двенадцатиперстной кишки, удаление экссудата на брюшной полости электроотсосом, забрюшинная новокаиновая блокада. б. Ушивание перфоративного отверстия после иссечения язвы делается двухрядно в поперечном направлении. Далее производится в зависимости от состояния больного и подготовленности хирурга стволовая, селективная или проксимальная селективная ваготомия. в. Наиболее простая по выполнению стволовая ваготомия начинается с мобилизации левой доли печени и надсечения брюшины над пищеводом. Желудок оттягивается справа налево за малую кривизну. Натяжение за большую кривизну желудка опасно из-за повреждения коротких желудочных сосудов и надрыва капсулы селезенки. Натяжение пищевода позволяет обнаружить натянутый ствол левого блуждающего нерва на переднебоковой поверхности пищевода. Нерв выделяется из клетчатки и иссекается на протяжении 1,5 – 2 см. Оба конца пересеченного нерва лигируются. После этого желудок снова натягивают и перемещают задний ствол (правый нерв) на боковую, правую, поверхность пищевода и также резецируют. После этого брюшина над пищеводом восстанавливается (рис. 6). 
Рис. 6. Стволовая ваготомля (Ю, М. Панцырев, А. А. Гринберг. 1977): а) операционный доступ; б) рассечение брюшины над пищеводом; в) выделение и резекция ствола левого блуждающего нерва; г) перевязка проксимального отрезка блуждающего нерва; д) выделение правого блуждающего нерва; е) ушивание брюшины над пищеводом. г. Если позволяют условия, лучше сделать проксимальную селективную ваготомию, не сопровождающуюся денервацией внутренних органов, кроме желудка, и вызывающую наименьшее нарушение его моторной деятельности. Приводим описание стандартизированной техники расширенной проксимальной селективной ваготомии, предложенной М. И. Кузиным и соавт. (1980) и позволяющей более надежно произвести полноценную денервацию желудка и избежать рецидивов язвы. 1 этап. Верхняя срединная лапаротомия, уточнение диагноза, определение степени патологических изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке, проверка проходимости привратника с помощью желудочного зонда. Если привратник хорошо .проходим, то СПВ может быть выполнена с сохранением привратника, т. е. без дренирующей операции. Далее следует мобилизация левой доли печени. 2 этап. Мобилизация и денервация большой кривизны желудка с пересечением правой и левой желудочно-сальниковых артерий вместе с ветвями вагуса, идущими вместе с сосудами. Пересечение правой желудочно-сальниковой артерии производят отступя 4—5 см влево от привратника (рис. 7). Сосуды, идущие к большой кривизне, пересекают и перевязывают вблизи стенки желудка. 3 этап. Выделение и взятие на держалки основных ветвей блуждающих нервов после рассечения брюшины, покрывающей пищевод в поперечном направлении тотчас ниже диафрагмы. Этот прием позволяет предохранить блуждающие нервы от повреждения при скелетировании кардии и дистальной части пищевода. 4 этап. Пересечение ветвей вагуса (вместе с сосудами), отходящих от главного желудочного нерва (ветвь Латарже) к малой кривизне тела желудка. Для этого пересекают и лигируют сосуды, идущие к малой кривизне тела желудка и вверх, рядом с которыми имеются холинергические нервы. Пересечение их производится непосредственно у стенки желудка во избежание повреждения нерва Латарже сначала в переднем, а затем заднем листке малого сальника, сохраняя при этом ветви, идущие к антральному отделу («гусиную лапку»). 
5 этап состоит в скелетировании кардии и нижней (4—5 см) части пищевода. Именно здесь расположено большинство ветвей, идущих к верхней части тела и дна желудка. При этом вначале отодвигают взятые на держалки стволы блуждающего нерва и, подтягивая желудок за держалки, наложенные на малую кривизну, вперед и влево, берут на зажимы в мелкие пряди клетчатку вместе с веточками блуждающего нерва и мелкими сосудами, пересекают и лигируют их. После этого освобождают абдоминальный отрезок пищевода и кардиальный отдел желудка слева в области угла Гисса, При этом следует помнить, что по левой стенке его в клетчатке проходит ветвь вагуса, идущая ко дну желудка, которую следует пересечь. После этого пищевод, скелетированный со всех сторон, необходимо тщательно ощупать со всех сторон и пересечь все натягивающиеся мелкие ветви, которые идут вместе с продольной мышцей пищевода. 6 этап. Пищевод, взятый на держалку во время скелетирования, подтягивают книзу и производят на протяжении 2—3 см фундопликацию по Нисену, подтягивая к пищеводу переднюю и заднюю стенки желудка в области кардии. Если пищеводное отверстие широкое, производят его сужение 1—2 швами, изложенными на ножки диафрагмы (операция Аллисона). Дно желудка после фундопликации подтягивают к пищеводно-диафрагмальной брюшине и диафрагмальной связке. 7 этап. Восстановление целостности желудочно-ободочной связки во избежание ущемления тонкой кишки. 8 этап. Если проходимость в области привратника не нарушена и нет опасности ее возникновения при рубцевании язвы, то дренирующей операция лучше не делать. При стенозе или опасности его появления необходимо дренирование с помощью пилоропластики по Финнею или Гейнеке— Микуличу, гастродуоденоанастомоза по Джабулею или заднего гастроэнтероанастомоза. Выбор метода дренирующей операции. Выбор метода дренирующей операции после ваготомии представляет непростую задачу и не является окончательно решенным. Дело в том, что более простые методы дренирования (типа Финнея, Гейнеке—Микулича и другие) часто сопровождаются рубцеванием с последующим нарушением проходимости из желудка. Другие же, более надежные в отношении рубцевания анастомоза, в будущем приводят к развитию демпинг-синдрома пептической язвы (особенно при неустановленном ранее дуоденостазе) или к выключению из пассажа двенадцатиперстной кишки. Нам представляется, что подход к выбору дренирующей операции должен быть дифференцированным и обоснованным в каждом конкретном случае. 1. После иссечения язвы пилоропластика по Гейнеке — Микуличу. 2. При наличии стеноза и после ушивания язвы прл отсутствии признаков дуоденостаза гастродуоденоанастомоз по Джабулею. 3. При явлениях стаза в двенадцатиперстной кишке задний гастроэнтероанастомоз на короткой петле. Техника пилоропластики по Гейнеке — Микуличу: А. Двумя полуовальными или ромбовидным разрезом иссекают язвенный инфильтрат. Иссечение инфильтрата лучше произвести в пределах здоровых тканей. Следует помнить, что необходимо широко раскрыть выход из желудка и что маленькие разрезы ведут к рубцовому сужению привратника. Поэтому длина продольного разреза на передней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки после иссечения язвенного инфильтрата должна составить от 6 до 8 см. Середина краев раны расширяется в поперечном направлении. Б. Рана зашивается в поперечном направлении двухрядным швом, причем первый ряд непрерывного кетгутового шва необходимо накладывать на слизистую двенадцатиперстной кишки и желудка, а второй ряд — узловатые шелковые серозно-мышечные швы (рис. 8). Гастродуоденоанастомоз по Джабулею: А. Мобилизация нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Теперь передняя поверхность дистальной части желудка у большой кривизны и внутренний край двенадцатиперстной кишки могут быть сближены без натяжения. Б. Наложение гастродуоденоанастомоза выполняем асептическим электрохирургическим методом. Для этого сначала накладываем два шва-держалки. Один на 1—2 см ниже привратника, между передней поверхностью желудка у большой кривизны и стенкой двенадцатиперстной кишки вблизи от стыка ее с поджелудочной железой, а второй — на 6 см ниже. Между ними накладывается двухрядный непрерывный шов капроном № 3. В. После этого, рассекается серозно-мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки и желудка на протяжении 5 см и слизистая их коагулируется. Затем по краям разреза накладывается два полукисета, а между ними спереди от коагулята — двухрядный капроновый шов. Восстановление проходимости производится разминанием коагулята. Во избежание перекрута двенадцатиперстной кишки линия подшивания ее к желудку должна быть строго параллельна вертикальной оси кишки. 
Рис. 8. Пилоропластика по Гейнеке — Микуличу (Ю, М. Панцырев, А. А. Гринберг, 1978): а) продольное рассечение стенки желудка и двенадцатиперстной кишки через привратник; б) швы на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки; в) серозно-мышечные узловые швы 
Рис. 9. Интраоперационная рН-метрия: a) в интермедиарной зоне определяется участок слизистой оболочки с сохраненной секреторной активностью; б) после пересечения проксимальной веточки нерва Латарже рН слизистой интермедиарной зоны достиг уровня окружающей слизистой (6.0). Нужна ли интраоперационная рН-метрия для контроля полноты ваготомии? При технически правильно выполненной СПВ она бывает достаточно полной. Поэтому при достаточном опыте в проведении расширенной СПВ от интраоперационного контроля полноты ваготомии можно отказаться. Однако интраоперацнонный контроль позволяет более уверенно судить о полноте ваготомии. Наиболее достоверной и перспективной из применяющихся методик считается тест, предложенный Grassi (1976). Он основан на регистрации изменений рН слизистой оболочки желудка в ответ на ваготомию на фоне максимальной стимуляции желудочной секреция (М. И. Кузин и соавт., 978). Стмуляция желудочной секреции производится гистамином в сочетании с супрастином (2 мл 2,5%) или пентагастрином в дозах соответственно 0,024 и 0,006 мг/кг. Применение пентагастрина предпочтительнее, так как он лишен нежелательных побочных эффектов. Стимуляцию начинают с таким расчетом, чтобы момент определения рН слизистой оболочки желудка совпадал с пиком стимуляции секреции. Аппаратура для определения интраоперационного теста состоит из обычного рН-метра типа рН-340 и рН-метрического датчика-щупа с сурьмяным и каломельным электродами. Индифферентный каломельный электрод располагается в полости рта в контакте со слизистой оболочкой, а сурьмяным электродом обследуется слизистая оболочка желудка, он вводится в желудок через гастротомическое отверстие. Показатели рН слизистой оболочки желудка при полной ваготомии находятся на уровне 6,0—7,0, несмотря, на продолжающуюся стимуляцию. При оставлении интактной желудочной ветви блуждающего нерва в зоне ее иннервации определяются низкие показатели рН (1,5-3,5) (рис. 9). Удлинение времени операции на 20—30 минут окупается ценными данными о полноте ваготомии. жүктеу/скачать 2.39 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||