Основные жалобы: Семейный анамнез

Возраст родителей, занятия родителей. Не работают ли на вредном производстве, не работали ли там в прошлом.

Состав семьи, семейно-бытовые условия. Отношения между родителями. Кто главенствует в семье. Отношения родителей к каждому ребенку. Взаимоотношения между детьми. К кому из членов семьи ребенок избирательно относится. Кто занимался воспитанием ребенка в разные возрастные периоды. Социальные и воспитательные установки родителей (отношение к труду, обучению, общественным обязанностям, религиозность). Характер воспитания (чрезмерно строгое, применение физических наказаний, изнеживающее, воспитание по типу «кумир семьи»).

Состояние физического, психического здоровья родителей и других членов семьи, а также близких родственников. Наличие у них эндокринных, сердечно-сосудистых заболеваний, (стационирований в психиатрическую больницу, припадков, суицидов), странностей в характере у членов семьи и родственников.

Физическое, моторное и психическое развитие: время появления зубов, когда начал держать головку, сидеть, брать в руки предметы, стоять, ходить. Когда стал узнавать мать, близких, понимать обращенную речь. Время появления первых слов, темп развития речи, правильность, ясность произношения. Время возникновения фразовой речи. Появление навыков опрятности.

Заболевания, перенесенные в течение жизни: диспептические явления, в первые месяцы жизни. Диатез. Острые инфекции и травмы, в т.ч. и ЧМТ, их длительность, тяжесть, осложнения. Ожоги, перегревы и т.п. Оперативные вмешательства, способ анестезии.
Развитие от 1 года до 3-х лет: Развитие навыков самообслуживания (еда, мытье, одевание). Дальнейшее развитие речи, величина словарного запаса, правильность грамматического строя, наличие расстройств речи. Заикание. Характер ребенка: общительный, самостоятельный, смелый, возбудимый, спокойный, ласковый, робкий, застенчивый, требовательный, капризный. Интересы, игры, взаимоотношения со сверстниками и родителями. Отношения к животным, характер задаваемых вопросов. Сон, аппетит. Наличие патологических привычек, страхов, влечений.

С 4 до 7 лет: Возможные перемены в характере, поведении, причины этих изменений. Преобладающий эмоциональный фон. Форма и содержание игр. Уровень интеллектуального развития, когда научился читать, писать. Интересы. Поведение в детском саду, навыки коллективной жизни. Психогении в этот период (длительная травматизиация в результате неблагоприятной семейной ситуации; испуг, и т.д.). Характер реагирования на психогенные вредности.
С 7 до 12 лет: Возраст поступления в школу (характер школы – массовая, вспомогательная, специальная). Способности, успеваемость, направленность интересов, отношение к учебе. Оставался ли на 2-й год, в каких классах. Причины дублирования. Поведение в семье и школе. Общественные интересы, участие в кружках. Время появления признаков полового созревания.
С 13 до 16 лет: Перемены в характере и поведении, их причины. Направленность интересов. Успеваемость в школе. Взаимоотношения со сверстниками и взрослыми. Изменения в аффективной сфере. Устойчивость настроения, работоспособности, интересов, привязанностей. Темп физического роста и полового созревания. Сексуальные интересы.
История настоящего заболевания:

С какого времени были отмечены изменения в психическом состоянии ребенка. Возникли ли эти нарушения внезапно, развивались ли постепенно. В чем проявились первые признаки заболевания. Какие моменты предшествовали появлению настоящего заболевания (травма, инфекция, интоксикация, психогения, изменения жизненной ситуации и прочее).

Срок, прошедший со времени воздействия вредности, до появления первых признаков заболевания. Проявились ли они в изменении деятельности ребенка – его активности, работоспособности, в его интересах, играх. Отмечались ли изменения в эмоциональной сфере – в настроении, аффективных проялвениях. Изменились ли поведение и характер. Наблюдались ли нарушения интеллектуальной деятельности, снижение интеллектуального уровня, отставания в физическом развитии, нарушение умственной работоспособности. Каков характер этих нарушений. Имели ли место изменения в самочувствии, физическом и неврологическом состоянии, моторной сфере?

В какой последовательности возникали эти патологические явления? Их динамика: погредиентно или регредиентно? Непрерывно или последовательно, приступообразно?

Находился ли больной ранее на стационарном лечении в связи с данным заболеванием? С каким диагнозом был стационирован и выписан? Чем или как лечился? Получал ли лечение в домашних условиях? Под чьим наблюдением?
Для больных эпилепсией:

Можно ли установить какие-либо продромальные явления до возникновения первого выраженного эпилептического припадка? В чем они проявились: головная боль, головокружение, расстройства сна, ночные страхи, сновидения, расстройства настроения, изменения характера, поведения и т.д.

Когда появился первый припадок, можно ли установить непосредственную связь во времени с каким-либо внешним фактором (физические травмы, шоковые психические травмы).

Подробно описать первый припадок – аура, дальнейшее развитие. Судорожный припадок, фокальный, генерализованный. Возникновение и последовательность в развитии судорожных проявлений. Бессудорожные малые припадки, припадки атипичные, абортивные. Острый приступ страха, висцеросенсорные приступы, мимолетные расстройства сознания с двигательными автоматизмами приступы.

Степени ясности сознания, аллопсихическая ориентировка (во времени, месте, окружении); аутипсихическая ориентировка (сознание своей личности, сознание изменения своей личности). При наличии ясного сознания -оценка своего состояния, критическое отношение к своей болезни. Степень доступности, степень контакта с врачом, персоналом, окружающими детьми. Отношение к беседе с врачом активное стремление к беседе или пассивное, подчиненное, полное безразличие, формальное. Стремление скрыть или подчеркнуть болезненные симптомы. Расстройства сознания: оглушенность, помрачение сознания: сумеречное, сновидное, суженное.

Восприятия: точность восприятия, отчетливость, неясность, недифференцированность. Изменения качества восприятия: нарушения схемы тела, времени, ощущение отчужденности переживаемого, эйдейттизм. Обманы восприятия: иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации Отношение больного к обманам восприятия.

Бредовые идеи, наклонность к их систематизации. Зависимость бреда от аффективных нарушений и расстройств восприятия. Резидуальный бред. Патологическое фантазирование.

Навязчивые мысли, их содержание, отношение к ним больного. Сверхценные идеи и переживания.

Внимание пассивное и активное. Объем и напряженность внимания. Наблюдательность, способность к длительному сосредоточению, отвлекаемость, способность к переключению внимания.

Память: быстрота и точность запоминания, ретенция, репродукция, точность воспроизведения. Расстройства памяти на прошлые и текущие события. Псевреминисценция. Конфабуляция. Ретроградная и антеградная амнезия. Явления амнестической афазии.

Мышление: правильность, последовательность и логичность мышления, способность к обобщению, сужениям и умозаключениям. Склонность к схематизации мышления, резонерство, вычурность, витиеватость. Расстройства мышления: ускорение или замедление мышления, отчуждение мыслей - «чужие мысли». Автоматизмы мышления: стереотипность, персеверативность мышления.

Преобладающее настроение (спокойное, серьёзное, угрюмое, веселое, гневливое, раздражительное и т.д.) Лабильность и устойчивость настроения. Расстройства настроения: патологически повышенное или подавленное, склонность к переменам настроения, спонтанное и реактивное их возникновение, лабильность, частота и периодичность смены настроения. Качественные особенности расстройств настроения; преобладание тоскливости, вялости, заторможенности, злобности, гневливости.

Возбудимость эмоций: патологическое усиление эмоциональной возбудимости, повышенная истощаемость эмоционального тонуса, повышенная чувствительность, раздражительность, обидчивость, плаксивость, пугливость. Понижение эмоциональной возбудимости: вялость, эмоциональная холодность, патологическая длительность переживаний, наклонность к заострению отдельных переживаний, способность к их подавлению. Быстрота отреагирования эмоций, способность к переключению. Способность к быстро преходящим и длительным вспышкам эмоционального возбуждения, внезапного застывания и др. Виды атипичных припадков (нарколептические, каталептические). Длительность припадка, характеристика послеприпадочного состояния.

Динамика в клинической картинке последующих припадочных состояний. Однотипность или полиморфизм их. Частота, ритм припадков. Эпизодическое или четкое периодическое возникновение. Одиночные или серийный характер, дневные или ночные, в период глубокого сна или при пробуждении. Наклонность к ремитирующему типу течения. Длительность свободных от припадков периода.

Появление других эпилептических пароксизмов: расстройства настроения, приступы аффективные, двигательные, возбуждения, выраженные сумеречные состояния сознания и др. эквиваленты.

Изменение внешнего вида ребенка в связи с заболеванием.

Отмечаются ли изменения личности и поведения ребенка, когда впервые они были отмечены, в чем проявились. Отмечены ли снижения памяти, интеллектуальное снижение, нарушения работоспособности.

1. 
   Оценка внешнего поведения.
   

• 
  Внешний вид: опрятен, неряшлив
  
• 
  Выразительность движений: быстрые, резкие, скованные, медленные, плавные, гиперкинезы.
  
• 
  Мимика: живая, маловыразительная.
  
• 
  Поза: устойчивая, неустойчивая: прихрамывает на левую, правую ногу, на согнутых ногах, на носочках, атаксичная усиливаются гиперкинезы.
  

2. 
   Сознание.
   

• 
  Ясное: ориентирован в месте, времени, осознание своей личности (знает имя, фамилию, возраст).
  
• 
  Контакт с экспериментатором: свободный, затруднен, формальный.
  
• 
  Отношение к обследованию: активное, пассивное, подчиненное, безразличное, формальное
  
• 
  Отношение к своей болезни: критичное, некритичное.
  
• 
  Изменённое сознание: оглушение, сопор, кома, сумеречное, сновидное, суженное.
  

3. 
   Особенности восприятия.
   

• 
  Восприятие времени: знание и узнавание времён года, месяцев, дней недели, времени суток, представление о часе, минуте, секунде.
  
• 
  Восприятие пространства: понимание категорий: близко – далеко, определение сторон у себя и перекрестное знание геометрических фигур, умение сложить фигуру по образцу из палочек разрезанную на 2,4,6 частей картинку особенности при написании букв: зеркальное, не дописывание элементов букв, несоблюдение строки при письме, неумение расположить рисунок на формате листа, понимание значения пространственных предлогов: «над», «под», «за», «перед», «слева», «справа».
  
• 
  Восприятие текста, картинки: целостное, фрагментарное, по деталям.
  

4. 
   Особенности мышления.
   

• 
  Абстрактное мышление: способен к обобщению, сравнению, суждению, умозаключению.
  
• 
  Конкретное мышление: образно-конкретный уровень сравнений.
  
• 
  Замедленность или ускоренность темпа мыслительных процессов.
  
• 
  Переключаемость мыслительных процессов: прилипчивость, стереотипность, персеверации, вязкость, инертность.
  

5. 
   Особенности памяти.
   

• 
  Запоминание: быстрое, замедленное, точное, неточное
  
• 
  Ретенция: помнит долго, быстро забывает.
  
• 
  Воспроизведение: в полном объёме, в суженном объёме, резко ограничено.
  

6. 
   Особенности внимания.
   

• 
  Внимание пассивное: в полном объёме, суженное.
  
• 
  Внимание активное: способен к длительному сосредоточению, отвлекаем, способен к быстрому переключению, переключение замедленно, внимание истощаемо.
  

7. 
   Запас знаний: соответствует возрасту, ниже возрастного уровня.
   

8. 
   Работоспособность.
   

• 
  Устойчивая.
  
• 
  Снижена из-за: не заинтересованности в конечном результате, истощаемости, медлительности, поражения конечностей.
  

9. 
   Оценка эмоционального состояния.
   

• 
  Понимание эмоциональной окраски ситуации: да, нет.
  
• 
  Повышенная чувствительность к внешним раздражителям: пугливость, наклонности к страхам.
  
• 
  Адекватность реакции раздражителю: да, нет.
  
• 
  Неустойчивость настроения, склонность к депрессивному, суицидальным желаниям.
  
• 
  Повышенная ранимость, обидчивость, впечатлительность, сензитивность.
  
• 
  Отношение к окружающему: критичное, некритичное.
  
• 
  Сохранность чувства дистанции: да, нет.
  
• 
  Степень активности в деятельности: активен, малоактивен, нуждается в стимуляции.
  
• 
  Наличие форм реагирования органического характера: эмоциональная лабильность, взрывчатость, злобность, агрессивность, гневливость.
  

10. 
    Инстинкты.
    

• 
  Самосохранения: отсутствие страха перед опасностью, повышенный страх опасности.
  
• 
  Эгоизм, жадность булимия, анорексия, повышенная сексуальность, онанизм.
  
• 
  Извращение влечений: садизм, мазохизм, жестокость.
  

11. 
    Социальные установки.
    

• 
  Чувство собственного достоинства: пассивность, неуверенность, нерешительность, сознание собственной неполноценности, стремление к одиночеству.
  
• 
  Отношение к окружающему: чувство товарищества, ответственности, принципиальности, сознание своего долга, общительность, избирательная общительность, отзывчивость, замкнутость, недоверчивость, неискренность, льстивость, грубость, лживость, мстительность, злопамятство.
  

12. 
    Наличие невротических черт характера: страхи, навязчивости, энурез, энкопрез, заикание.
    

13. 
    Характерологические реакции: протест, отказ, имитации.