Центр гражданского содействия розыску
Миротворческая Миссия имени генерала Лебедя
пропавших без веcти (ЦГСР)
|
357513, Ставропольский край
г. Пятигорск, пл. Ленина 13
гостиница «Интурист», ком. 409, 411
|
тел./факс. (87933) 3 85 81
тел. Москва: (495) 728 99 40
e-mail: missionpeace@megalog.ru
|
Дело №:______________________
Памятка по заполнению анкеты:
Сбор максимально полной информации проводится в интересах пополнения электронного банка данных и активизации розыска лиц, пропавших без вести на территории Северного Кавказа.
Просьба максимально точно и подробно ответить на вопросы анкеты. Перед заполнением анкеты внимательно ознакомьтесь со всеми вопросами, соберите необходимые данные, продумайте формулировки ответов. Пишите разборчиво. Имена собственные, географические названия пишите печатными буквами. Одновременно с анкетой необходимо отправить в ЦГСР имеющиеся копии документов, указанных в анкете (фотографии, образец почерка, медицинская карта и др).
При заполнении Анкеты в случае нехватки места используйте дополнительные листы. На каждом листе укажите раздел и пункт и приложите его к Анкете.
Анкета разыскиваемого
Раздел А.
|
Персональные данные и связи
|
1. Фамилия:______________________________________________________________________________________________
Имя:__________________________________________________________________________________________________
Отчество:______________________________________________________________________________________________
Урожденная, др. фамилии:_________________________________________________________________________________
Сокращенное имя и возможные
прозвища (уличные, армейские, домашние):__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Пол:__________________________ Семейное положение:_______________________________________________________
Национальность:________________________________________Гражданство:______________________________________
|
2. Дата
рождения:_____________________
(число, месяц, год)
|
3. Место
рождения:______________________________________________________
(обл., район, нас. пункт)
|
4. Паспорт, военный билет, другие удостоверения личности (серия, номер, кем и когда выдан). Приложить копии документов к анкете
1._______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
5. Для военнослужащих Номер жетона:
_____________________
|
6. Приложите фотографии разыскиваемого. Портрет и в полный рост. Желательно оригинальные и из последних (с возвратом).
|
7. Приложите образец почерка. Оригиналы или копии документов, исполненные разыскиваемым, предпочтительно его последние письма.
|
8. Место(а) жительства (обл., район, нас. пункт, улица, номер дома, телефон) – по прописке и фактическое:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
|
9. Уровень образования, специальность по образованию. Наименование и дата окончания образовательного(ых) учреждения(ий):
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
|
10. Профессия, место(а) работы (официальное и фактическое) – 3 последних, вид деятельности,
должность, обязанности (с указанием адресов и круга знакомых):
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
|
11. Специальные навыки, умения, знания (профессиональные и общие, в том числе владение иностранными языками):
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
|
12. Образ жизни до происшествия. Где фактически служил или работал. Какие функции выполнял. Чем увлекался, как проводил время, какие привычки имел. Чем тяготился. Какие планы строил на будущее:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
|
13. Для военнослужащих:
13.1 Информация о призыве в армию: дата и военкомат призыва (номер, адрес). Когда и куда направлен, переведен. Воинское звание. Приложить копию медицинской карты военной медкомиссии
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
|
13.2 Информация о службе в армии: Воинское звание и должность на момент исчезновения, номер и наименование в/ч, род войск, бригада, дивизия, ведомство. Адреса местонахождения. Характер службы, какие задачи выполняло подразделение (выезд на операции в зоны конфликтов на Северном Кавказе, охрана, дежурство, было прикомандировано и т.д.). Круг общения (сослуживцы, подчиненные, командиры – указать ФИО, контакты):
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
|
13.3 Близкие родственники разыскиваемого: родители, братья, сестры, супруг, дети
(укажите ФИО, группу крови, дату рождения, адрес, телефон):
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
|
13.4 Близкие друзья. Их осведомленность о разыскиваемом и обстоятельствах исчезновения, возможность установить с ними связь (укажите ФИО, адрес и телефон):
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
|
Раздел Б.
|
Медицинские сведения
|
1. Заболевания:
1.1 Болезни сердца, легких, желудка, эндокринной системы, иное:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
|
1.2 Переломы, неврологические и псих. заболевания, иное:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
|
2. Для женщин: роды, беременности (были/не были, даты, как протекали):
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
|
3. В каких медицинских учреждениях лечился, проводил диспансеризацию и медицинские проверки. Адреса, телефоны. Приложить копии имеющихся важных мед. документов. Возможность получить копии дополнительных медицинских документов в интересах идентификации:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
|
Раздел В.
|
Физические данные разыскиваемого
|
Нужное подчеркнуть или указать
|
1. Рост:
низкий (до 160 см)
средний (160-174 см)
высокий (более 174 см)
точный рост, см: _____________
|
3. Телосложение:
крепкое
среднее
слабое
др. __________
_____________
|
4. Упитанность:
очень худой
худощавый
нормальный
полный
тучный
др._______________
|
5. Крайняя плоть:
есть нет
|
6.
Размер обуви:
_______________________
Длина стопы:
_______________________
|
2. Размер одежды:
______________________________
|
7. Группа крови
по системе AB0:
I(0) II(A) III(B) IV(AB)
|
8. Голова: Окружность головы (см),
размер головного убора:
___________________________________
___________________________________
Форма затылка в профиль (вертикальный, скошенный, выступающий):
___________________________________
___________________________________
|
9. Волосы: Цвет. Густота. Длина (в затылочной и лобной области). Форма (прямые, волнистые, кудрявые). Контур линии роста в передней части лба:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Особенности: наличие седины, степень облысения, вид стрижки, др.:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
|
10. Усы, борода, бакенбарды: длина, форма, цвет:
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
|
11. Волосы на теле (избыточное оволосение): грудь, предплечья, голени, др.:
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
|
12. Оттенок
кожи:
_________________
_________________
_________________
|
13. Лицо: Размер. Форма лица в фас (круглая, овальная, треугольная и др. – см. рис. 1 в Приложении):
___________________________________________________
___________________________________________________
Тип лица (европейский, среднеазиатский, кавказский, монгольский, др.)
___________________________________________________
Общий контур лица в профиль (выпуклый, прямой, вогнутый)
____________________________________________________
Особенности: степень полноты, морщины, ямочки, цвет, конопатость:
____________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
|
14. Лоб: Высота (высокий, средний, низкий) и положение в профиль (скошенный, вертикальный, выступающий) – рис. 2 и 3 в Приложении:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Ширина (широкий, средний, узкий):
__________________________________________
__________________________________________
Наличие надбровных дуг и лобных бугров:
__________________________________________
__________________________________________
|
15. Брови:
Высота относительно глаз (высокие, низкие, средние):
______________________________________________
Форма (прямые, дугообразные, извилистые):
______________________________________________
Густота, размер, цвет:
______________________________________________
______________________________________________
Др. особенности (сросшиеся, отсутствуют):
______________________________________________
______________________________________________
|
16.
Глаза: Цвет, размер, форма. Положение глазных щелей:
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Отмечается косоглазие, наличие бельма, прищуривание, носит очки / линзы, др. особенности:
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
|
17. Нос:
Размер в профиль: большой, средний, малый
_________________________________________
Длина и контур спинки носа (см. рис. 4 в Приложении). _________________________________________
Выступание носа, форма кончика и крыльев:
_________________________________________
_________________________________________
|
18. Губы:
Толщина (тонкие, средние, полные) _____________________________________________________
Форма (приподнятые углы, опущенные углы, ровные) _____________________________________________________
Выступание или приподнятость (отвисание) губы. «Заячья» губа, др. особенности:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
|
19. Зубы:
Цвет (белые, желтые, потемневшие, черные):__________________________________________________________
Форма (прямые, кривые):___________________________________________________________________________
Размер (крупные, средние, мелкие):__________________________________________________________________
Особенности прикуса, зубного ряда: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
На схеме ниже (Зубная формула) опишите стоматологический статус разыскиваемого - отсутствие, повреждения отдельных зубов, наличие пломб, коронок и протезов с использованием следующих обозначений напротив каждого зуба:
Зубная формула
Верх
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Верх
|
Левая сторона
|
8
|
7
|
6
|
5
|
4
|
3
|
2
|
1
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
Правая сторона
|
Низ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Низ
|
Обозначения: З – здоровый зуб; Ад – адентия (врожденное отсутствие зубов и их зачатков); Э – эктопия (неправильное положение зуба в зубном ряду); НП – зуб не прорезался ; ЧП – частичное прорезывание; О – прижизненное удаление зуба ( О/6 – более 6 мес., О/3- 3 – 6 мес., О/1 – менее 3 мес.); К – кариес; Кн – корень; П – пульпит; РК – радикулярная киста; Пт – периодонтит; А – амфодонтоз (пародонтоз – подвижность I, II, III ст.); Пл – пломба пластмассовая; Пц – пломба цементная; Пм – пломба металлическая; Па- пломба амальгамная; Плб – пломба (материал не определен); КМЖ – коронка металлическая желтая, КМБ – коронка металлическая белая; ИМБ – искусственный зуб металлический белый; КБ – коронка белая (фарфоровая); ); М – мостовидный протез; МФ – мостовидный протез-фасетка; МЖ – мостовидный протез желтый; МБ – мостовидный протез белый; Пр – съемный протез; Ск – скол коронки; ПУ – посмертно утраченный зуб.
Доп. информация (характер и сроки оказанной стоматологической помощи): _______________________________
________________________________________________________________________________________________
|
20. Подбородок:
Высота в профиль:
_____________________________________
Ширина (в фас):
_____________________________________
Наклон и форма нижнего края (выступающий, вертикальный, скошенный – рис. 5 в Приложении):
_____________________________________
_____________________________________
Особенности (раздвоенность, ямка, др.):
____________________________________
_____________________________________
|
21. Ушная раковина (имеет устойчивое информативное и идентификационное значение!)
Размер ушей (большие, средние, малые):
_________________________________________________________
Форма (овальная, круглая, прямоугольная, треугольная – рис. 6 в Приложении):
_________________________________________________________
Степень прилегания (оттопыренности):
_________________________________________________________
Строение мочки уха, противокозелка, завитка и противозавитка:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
|
22. Шея:
Высота и толщина: ____________________
_____________________________________
Выступание кадыка:____________________
_____________________________________
Окружность шеи (размер ворота), см: _____
_____________________________________
|
23. Плечи:
Ширина (широкие, средние, узкие): ___________________________
_________________________________________________________
Наклон (опущенные, прямые, приподнятые): ___________________
_________________________________________________________
Асимметричность:_________________________________________
_________________________________________________________
|
24. Грудь:
Ширина: _____________________________
_____________________________________
Выступание или впалость:_______________
_____________________________________
_____________________________________
|
25. Спина: Прямая (плоская), с изгибами (сутулость):
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Выступание лопаток, искривление позвоночника, сутулость:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
|
26. Конечности: Длина и толщина рук и ног. Длина и толщина пальцев, отсутствие фаланг пальцев и конечностей, возможные переломы, травмы конечностей, утолщение суставов, др. особенности:
26.1 Руки: ________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
26.2 Ноги: ________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
|
Особые приметы
27. Анатомические признаки: размерные несоответствия частей тела человека, цветовые аномалии, кожные дефекты, телесные наросты, шрамы и другие резко выраженные отклонения от нормального анатомического строения тела (укороченности, атрофии и контрактуры конечностей, ампутации, отсутствие или дефекты глаза, уха, носа, губы; искривления позвоночника, горб, косолапость; рубцы, родимые пятна, крупные родинки, бородавки, следы оспы; стойкие опухоли и мозоли; необычный цвет кожи, а также профессиональное окрашивание ее отдельных участков, хронические кожные заболевания, татуировки, др.).
Отметить местоположение на схеме, пронумеровать и детально описать по степени выраженности, размерам, форме, направлению:
Описание: _______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
|
28. Функциональные (динамические) признаки: осанка, походка, жестикуляция, мимика, голос (высота, тембр, сила, чистота), речь (быстрая, отрывистая, внятная, с дефектом произношения, акцент, употребляет характерные обороты, междометия), привычки (держать руки по швам, в карманах, класть ногу за ногу, сплевывать и т.д.):
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
|
29. Психологические особенности, характерные черты поведения
Положительные и нейтральные: скромный; молчаливый / разговорчивый; вежливый; легко входит в доверие; решительный; осторожный; дисциплинированный; ответственный; целеустремленный; обладает хорошей (плохой) памятью; уверенный; добросердечный, др.:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Отрицательные: корыстолюбивый; жестокий; агрессивный; вспыльчивый; распущенный; трусливый; склонен ко лжи; плаксивый; безвольный; ленивый, др.:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Производит впечатление: интеллигента, спортсмена, больного, алкоголика, др. _____________________________
_________________________________________________________________________________________________
|
30. Одежда, личные вещи, носимые предметы: документы, одежда, обувь, амулеты, нательные кресты, серьги и др. украшения, предметы личной гигиены, часы, мундштуки, зажигалки, записные книжки, письма, записки, имеющие значение для розыска:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
|
Раздел Г.
|
Известные обстоятельства пропажи (гибели) разыскиваемого
|
1. Время, число, месяц, год пропажи (гибели):
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
|
2. Цель пребывания в зоне конфликта:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
|
3. Точное или предполагаемое место происшествия с приложением плана-схемы и привязки к карте местности:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
|
4. Данные на лиц, также пропавших в этом месте и в это время:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
|
5. Свидетели происшествия (ФИО, адреса) и другие источники информации по делу. Даты и результаты опроса свидетелей. Возможность установления с ними контакта:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
|
6. Обстоятельства происшествия. Излагаются максимально подробно в произвольной форме:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
|
7. Предполагаемое местонахождение разыскиваемого:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
|
8. Где и кем возбуждено розыскное дело? уголовное дело?. Кто его ведет в настоящее время. Адрес, телефон:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
|
9. Материалы переписки родственников с розыскными структурами по вопросам розыска. Иные сведения о предпринятых поисках и их результатах. Приложите копии документов
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
|
10. Дополнительная информация:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
|
Раздел Д.
|
Кто разыскивает (родственники, иные контактные лица по делу)
|
ФИО, степень родства, адрес и телефон, место работы, должность, раб. адрес и телефон,):
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
|
Дата заполнения анкеты: ___________________________________________________________________________
Кто заполнил:_____________________________________________________________________________________
|
Подпись:_________________________________________________________________________________________
|
Настоящим даю МНОО «Миротворческой миссии им. генерала Лебедя»
бессрочное согласие на хранение, обработку и использование личных персональных данных и персональных данных пропавшего без вести для его розыска
___________________________________________________________________________________ (фамилию, имя, отчество, дату рождения, семейное, социальное положение, антропометрические данные и другую информацию, содержащуюся в анкете разыскиваемого).
Согласие может быть отозвано письменным заявлением.
Дата ______________
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________
Подпись _______________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом №152-ФЗ «О персональных данных»
Приложение.
Рис. 1 Лицо по форме
Рис. 2 Лоб (по высоте) Рис. 3 Лоб (по положению в профиль)
 
Рис. 4 Контур спинки носа Рис. 5 Подбородок
 
Рис. 6 Форма ушей
Достарыңызбен бөлісу: |
