Профилактика байпас-энтерита при комбинированном хирургическом лечении экзогенно-конституционального ожирения по методу е. В. Николаева >14. 01. 17 хирургия

14.01.17 – хирургия

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор – д.м.н., профессор В.П.Молочный).

доктор медицинских наук,

профессор кафедры хирургии с курсом

эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС

ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский

университет» Министерства здравоохранения РФ Бояринцев Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой общей и факультетской хирургии

ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский

университет» Министерства здравоохранения РФ,

Заслуженный врач РФ Корита Владимир Романович

заведующий кафедрой хирургических болезней,

эндоскопической и детской хирургии

КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации

специалистов здравоохранения» Министерства

здравоохранения Хабаровского края Воронов Александр Викторович

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д. 208.026.01

доктор медицинских наук, доцент Сенькевич Ольга Александровна

Эпидемия избыточного веса и ожирения является одной из наиболее острых проблем здравоохранения во всем мире (Яшков Ю.И. и соавт., 2003; Седлецкий Ю.И., 2007; Dukhno O., 2003). В Российской Федерации процент лиц, страдающих избыточным весом (более 5% от идеального), достигает 40 – 52,7%, а ожирение встречается в 22,8 – 36,5% случаев и не имеет тенденции к уменьшению (Кузин Н.М. и соавт., 1996; Бутрова С.А., 2001; Яшков Ю.И. и соавт., 2003; Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.И., 2007).

Превышение массы тела более чем на 25 % выше нормы статистически достоверно приводит к увеличению показателя смертности от сопутствующих заболеваний по сравнению с людьми без ожирения (Хатьков И.Е., 2004; Chiаng B. и соавт., 2000; Alexander I., 2002; Bray G., 2002).

Консервативное лечение, широко применяемое при легких степенях ожирения, является неэффективным при его тяжелых формах (Кузин Н.М. и соавт., 2000; Яшков Ю.И. и соавт., 2003; Седлецкий Ю.И., Мирчук К.К., 2007; Fisher B., Schauer P., 2002; Dukhno O., 2003).

Одним из способов лечения стал разработанный и внедренный в клиническую практику в 1988 году Е.В. Николаевым комбинированный метод хирургического лечения экзогенно-конституционального ожирения (патент № 2138201 от 27 сентября 1999 г.), основанный на сочетании гастропластики и еюноилеошунтирования.

При еюноилеошунтировании из процесса пищеварения выключается значительная часть тонкой кишки. За счёт рефлюкса в отключенную кишку тонкокишечного и толстокишечного содержимого формируется избыточное количества неклостридиальной анаэробной микрофлоры, продуцируются гепатотоксины, которые в итоге приводят к развитию байпас-энтерита (Матвеев В.И., Радбиль О.С. 1978, Седлецкий Ю.И., Белякова Н.А., 2007, Николаев Е.В., 2010; Brannon Hubbard T., 1978; Bjorneklett A. et all 1981).

Известно, что желчь, орошая слизистую тонкой кишки, активизирует моторику кишечных ворсинок, стимулирует пролиферацию энтероцитов, а вследствие бактериостатического и бактерицидного действия угнетает развитие патогенной кишечной микрофлоры и предотвращает гнилостные процессы в отключенном отрезке тонкой кишки (Коротько Г.Ф. 2009). Однако ранее не было предложено использовать это положительное влияние желчи на микрофлору кишки с целью профилактики байпас–энтерита.

Несмотря на имеющиеся работы, посвященные байпас–энтериту, который встречается при выполнении некоторых бариатрических операций от 10 до 25 % случаев (Глебов Е.В., Воротников Ю.А. 1999, Савельев Ю.И., 2007, Николаев Е.В., 2011, Stephen N., Joffe S., 1982,), до настоящего времени отсутствуют четкие критерии его диагностики и эффективные методы его профилактики. Всё это обусловливает актуальность рассматриваемой проблемы.

1. 
   Систематизировать критерии диагностики байпас–энтерита.
   
2. 
   Разработать метод профилактики байпас–энтерита при комбинированном хирургическом лечении экзогенно–конституционального ожирения по Е.В. Николаеву и оценить его эффективность.
   
3. 
   Изучить влияние предложенного метода профилактики байпас–энтерита при комбинированном хирургическом лечении экзогенно–конституционального ожирения по Е.В. Николаеву на функциональное состояние печени.
   
4. 
   Провести сравнительную оценку динамики массы тела после применения стандартного и модифицированного комбинированного хирургического лечения экзогенно–конституционального ожирения по Е.В. Николаеву.
   

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ профилактики байпас–энтерита при комбинированном хирургическом лечении экзогенно–конституционального ожирения по Е.В. Николаеву и доказано положительное влияние данной модификации на функциональное состояние печени.

Дополнение комбинированного хирургического лечения экзогенно–конституционального ожирения по Е.В. Николаеву холецистоеюноанастомозом позволяет избежать такого нежелательного осложнения, как байпас–энтерит, что, в конечном итоге, позволяет улучшить отдаленные результаты данного вмешательства.

Комбинированный метод хирургического лечения больных экзогенно–конституциональным ожирением с профилактикой байпас-энтерита внедрен в клиническую практику хирургических отделений КГБУЗ ГКБ № 11 г. Хабаровска, Хабаровской больницы ФГУ ДВОМЦ ФМБА России, МБУЗ городской больницы № 7 гор. Комсомольска-на-Амуре, областной больницы гор. Петропавловска-на-Камчатке и используется в учебном процессе на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

1. 
   Комбинация гастропластики и еюноилеошунтирования, дополненная наложением холецистоеюноанатомоза с выключенной петлей тонкой кишки, эффективно снижает избыточную массу тела и показана для лечения больных экзогенно–конституциональным ожирением тяжелой степени с ИМТ > 40 кГ/м² и пациентов с ИМТ от 35 до 40 кг/м² с прогрессированием гипертонической болезни, сахарного диабета, гиперхолестеринемии, хронической сердечной недостаточности и остеоартроза.
   
2. 
   Наложение холецистоеюноанастомоза с выключенной петлей тонкой кишки в дополнение к гастропластике и еюноилеошунтированию, является эффективным методом профилактики байпас-энтерита.
   
3. 
   Наложение холецистоеюноанастомоза с выключенной петлей тонкой кишки в дополнение к гастропластике и еюноилеошунтированию, позволяет избежать развития тяжелых нарушений функции печени.
   

Автор самостоятельно планировал и проводил исследования по всем разделам диссертации. Им сформулированы цель и задачи, определен объем и методы исследования, осуществлялось непосредственное участие в оперативном лечении, до – и послеоперационном ведении больных с экзогенно–конституциональным ожирением, осуществлялся анализ данных литературы и проводилась статистическая обработка полученных данных.

Основные положения диссертационной работы доложены на Итоговой научной конференции ДВГМУ (Хабаровск, 2010 год) и на VI Российском симпозиуме Общества бариатрических хирургов России (Калининград, 2011 год).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ в научно-практической литературе, 4 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Получена приоритетная справка 2012130977/14(048716) от 17.07.2012 г. на «Способ профилактики байпас – энтерита при хирургическом комбинированном лечении больных алиментарным ожирением тяжелой степени».

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указателе литературы приведено 144 отечественных и 113 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 21 рисунком, 1 схемой и 1 диаграммой.

Работа выполнена на базе КГБУЗ «Городская клиническая больница № 11» г. Хабаровск (главный врач – П.В.Крячек) и Хабаровской больницы ФГУ ДВОМЦ ФМБА России (главный врач – Э.Л.Шапошников).

Изучены результаты оперативного лечения 112 больных экзогенно–конституциональным ожирением, которые в соответствии с поставленными задачами были разделены на 2 группы.

Контрольную группу составили 88 больных, страдающих экзогенно–конституциональным ожирением, которым с 1988 по 2005 год проводилось стандартное комбинированное оперативное вмешательство по Е.В. Николаеву (рис. 1).

Рисунок 1. Стандартная комбинированная операция по Е.В. Николаеву при экзогенно–конституциональном ожирении

Предлагаемый нами метод профилактики байпас-энтерита заключается в том, что стандартная комбинированная операция по Е.В. Николаеву дополняется наложением холецистоеюноанастомоза с целью осуществления постоянного пассажа желчи в отключенный участок тонкой кишки. Схема операции представлена на рисунке 2.

Рисунок 2. Модифицированный метод комбинированного хирургического лечения экзогенно–конституционального ожирения по Е.В. Николаеву

• 
  индекс массы тела равен 40 кг/м² или более;
  
• 
  индекс массы тела от 35 до 40 кг/м², и прогрессированием гипертонической болезни, сахарного диабета, гиперхолестеринемии, хронической сердечной недостаточности, остеоартроза;
  
• 
  отсутствие эффекта от консервативного лечения экзогенно–конституционального ожирения в течение более 5 лет.
  

• 
  индекс массы тела менее 35 кг/ м²;
  
• 
  тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов, декомпенсация сопутствующих заболеваний;
  
• 
  выраженный спаечный процесс в брюшной полости после перенесенных операций,
  
• 
  возраст менее 18 и более 60 лет.
  

Лабораторная диагностика включала в себя исследование общего анализа крови, биохимического анализа крови (билирубин, АсТ, АлТ, общий белок, альбумины), а также основных электролитов крови (калий, натрий).

Из инструментальных методов исследования больным выполнялось соноскопическое исследование органов брюшной полости и обзорная рентгенография органов брюшной полости.

При повторных оперативных вмешательств у пациентов контрольной и основной групп бралась биопсия из отключенного участка тонкой кишки с последующим гистологическим исследованием.

Распределение больных по полу представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Половая структура больных экзогенно–конституциональным ожирением

Пол	Мужчины	Женщины
Контрольная группа (n=88)	8 (9,1%)	80 (90,9%)
Основная группа (n=24)	3 (12,5%)	21(87,5%)

В контрольной и в основной группах женщины страдали ожирением значительно чаще, чем мужчины.

Распределение больных по возрасту представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Возрастная структура больных экзогенно–конституциональным ожирением

В контрольной группе подавляющее большинство (92,1%) составляли больные в возрасте до 50 лет. В основной группе пациенты в возрасте от 20 до 49 лет составили 91,7%.

Большинство пациентов в обеих группах имели разнообразные сопутствующие заболевания (таблица 3).

Таблица 3.

Характер и частота сопутствующих заболеваний

у больных экзогенно–конституциональным ожирением

Как следует из таблицы 3, наиболее частыми сопутствующими заболеваниями экзогенно–конституционального ожирения были гиперхолестеринемия, гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца и жировой гепатоз. Значительно реже выявлялись стенокардия, сахарный диабет II типа и ЖКБ.

Количественные показатели, полученные в ходе исследований, обработаны методом вариационной статистики. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакетов программ Statsoft Statistica 8.0 и SAS 9.13. Рассчитывалась средняя арифметическая (M) вариационного ряда и ее стандартное отклонение (σ), коэффициент различия средних величин по критерию Манна Уитни (U). Различие считалось достоверным при р<0,05.

Результаты исследования

Нами, на основании собственного опыта и данных других исследователей (Седлецкий Ю.И., 2007; Hubbard B. 1978), было установлено, что наиболее часто клиническими проявлениями байпас-энтерита были диспептические расстройства, вздутие живота, стойкая (свыше 10-15 раз в сутки) диарея, наличие жидкого, зловонного стула. В анализах крови у этих больных имелся: умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, гипоальбуминемия, гипонатриемия и гипокалиемия, умеренная гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, повышение уровня АсТ и АлТ. На обзорной рентгенографии выявлялся пневматоз отключенного участка тонкой кишки, при соноскопическом исследовании наблюдались явления гепатита или цирроза печени. При гистологическом исследовании отключенного участка тонкой кишки выявлялась гипертрофия слизистой с преобладанием макрофагов.

В контрольной группе проявления байпас-энтерита были вывяленны у 12 (13,6 %) больных. В связи с этим нами у 10 (11,4%) больных с клиникой байпас-энтерита проводилась консервативная терапия, включающая введение растворов кристаллоидов, спазмолитиков, антибиотиков, гепатопротекторов. Полученные нами данные позволили предложить алгоритм комплексной диагностики и лечения байпас-энтерита, который представлен на схеме 1.

Схема 1.

С целью профилактики байпас-энтерита мы модифицировали стандартную комбинированную операцию Е.В. Николаева, дополнительно накладывая анастомоз между желчным пузырем и отключенным участком тонкой кишки.

С 2005 по 2011 г.г. при экзогенно–конституциональном ожирении были выполнены 24 модифицированных оперативных вмешательства.

Основной целью комбинированной операции являлось эффективное снижение массы тела, что было доказано работами Е.В. Николаева. Мы поставили перед собой задачу исследовать эффективность снижения массы тела при модифицированной комбинированной операции.

Нами измерялась фактическая масса тела и следующие показатели: процент от идеальной массы тела, процент к исходной массе тела и индекс массы тела. В таблице 4 отражена динамика снижения массы тела в контрольной и основной группах в килограммах.

Таблица 4.

Сравнительная динамика массы тела у больных экзогенно–конституциональным ожирением контрольной и основной групп (килограммы)

Масса тела	До операции	6 месяцев	12 месяцев	3 года
Контрольная группа	133,8±13,1 кГ (n=88)	97,0±9,2 кГ (n=88)	90,9±8,9 кГ (n=63)	86,8±8,5кГ (n=52)
Основная группа	138,5±14 кГ (n=24)	101,4±9,8 кГ (n=24)	92,6±9,3 кГ (n=21)	84,8±8,7 кГ (n=19)

Диаграмма 1.

Сравнительная динамика массы тела у больных с алиментарным ожирением тяжелой степени контрольной и основной групп (проценты)


Таким образом, анализируя результаты хирургического лечения больных экзогенно–конституциональным ожирением можно утверждать, что при стандартной и при модифицированной методике операции Е.В.Николаева масса тела эффективно снижается, при этом достоверных различий между показателями массы тела в группах не выявлено.

При модифицированном комбинированном оперативном вмешательстве по Е.В.Николаеву функциональное состояние печени ранее не изучалось.

В связи с этим мы провели исследование некоторых показателей функционального состояния печени у 24 больных, которым выполнена модифицированная комбинированная операция по Е.В.Николаеву в сроки до 3 лет и сравнили их с аналогичными показателями у больных контрольной группы. Функциональное состояние печени оценивалось по ряду простых и наиболее информативных показателей (Боровских Н.А., Седлецкий Ю.И., 2007). Так, нарушение целостности клеточной мембраны гепатоцитов определялось по содержанию в крови аминотрансфераз, билирубина и общего белка; функциональная недостаточность гепатоцитов определялась по содержанию альбумина, билирубина и состояния ретикуло-эндотелиальной системы печени по данным протеинограммы.

Таблица 5.

Белковый обмен у больных экзогенно–конституциональным ожирением

после хирургического лечения контрольной и основной групп

Разница показателей протеинограммы в основной и контрольной группах статистически не достоверна (р>0,05). Таким образом, полученные данные позволяют нам сделать вывод об относительно удовлетворительном состоянии белкового обмена у больных, оперированных по поводу экзогенно–конституционального ожирения стандартным и модифицированным методом Е.В.Николаева.

Что касается концентрации общего билирубина крови (таблица 6), то в контрольной группе его содержание в плазме крови было 17,8±1,5 ммоль/л, а в основной группе больных общий билирубин составил – 12,1±1,3 ммоль/л. Следует отметить, что эти показатели не вышли за пределы нормы. Разница показателей общего билирубина в этих группах была статистически значима р<0,05.
Таблица 6.

Показатели пигментов и некоторых ферментов печени

после хирургического лечения у больных

экзогенно–конституциональным ожирением

Как видно из таблицы 6, АлТ в основной группе составила 24,4±2,1 ед/л, АсТ – 16,5±1,7 ед/л. Так, показатель АлТ в контрольной группе составил 32,3±3,1 ед/л и АсТ – 31,6±2,8 ед/л, причем у 12 (13,6%) пациентов данные показатели значительно превышали норму как следствие активного разрушения гепатоцитов и значительного нарушения функции печени. У этих же 12 (13,6%) больных наблюдались признаки байпас-энтерита, а именно: вздутие живота, длительная стойкая диарея, пневматоз кишечника, диспептические расстройства, желтуха, отеки, асцит, анорексия, отхождение зловонного газа. При этом в крови у них выявлялись электролитные нарушения, а именно - гипокалиемия и гипонатриемия. В основной группе, где была выполнена модифицированная комбинированная операция с целью профилактики байпас-энтерита, электролитных нарушений не было выявлено (табл. 7).

Таблица 7.

Показатели некоторых электролитов после хирургического лечения у больных

экзогенно–конституциональным ожирением контрольной и основной групп

Некоторые авторы (Montorsi W., Doldi S., 1980) для контроля за состоянием печени после таких операций рекомендуют проводить морфологический контроль посредством проведения ежемесячных биопсий. Учитывая опыт отечественных исследователей в этой области (Лебедев Л.В. и Седлецкий Ю.И., 2007), мы также считаем, что биопсия печени показана лишь в случаях, когда решается вопрос о вынужденном устранении еюноилеошунта. Поэтому мы не ставили перед собой задачи выполнения подобных исследований, тем более, что при современной соноскопической аппаратуре можно достоверно оценить морфологическую структуру печени и выявить ее цирроз или жировую дистрофию, не прибегая к биопсии.

У 18 пациентов контрольной группы в отдаленном послеоперационном периоде выполнялись повторные операции по поводу вентральных грыж с иссечением кожно-жирового фартука передней брюшной стенки. Интраоперационно у больных выполнялась биопсия из отключенного отдела тонкой кишки. При этом у 13 пациентов, не имеющих клинику байпас-энтерита, при гистологическом исследовании биопсийного материала патологии со стороны слизистой оболочки тонкой кишки выявлено не было.

При исследовании биопсийного материала из отключенного участка тонкой кишки у 5 пациентов контрольной группы с признаками байпас-энтерита гистологическая картина сопровождалась гипертрофией слизистой с преобладанием макрофагов.

У 5 пациентов основной группы, которым была выполнена профилактика байпас-энтерита, также были проведены операции по поводу вентральной грыжи и иссечения кожно-жирового фартука и у них бралась биопсия из отключенного участка тонкой кишки.

У одной пациентки контрольной группы через 5 месяцев после операции наблюдались выраженные проявления байпас-энтерита, не купируемые консервативным путем. Ей пришлось восстановить целостность тонкой кишки с помощью повторного хирургического вмешательства с благоприятным исходом в отдаленном периоде. Одна пациентка с выраженной картиной байпас-энтерита, отказавшись от дальнейшего лечения, умерла на фоне прогрессирования печеночной недостаточности через 8 месяцев после операции. На секции патологоанатомами выявлен цирроз печени и энтерит отключенного участка тонкой кишки.

У пациентов основной группы клиники байпас-энтерита и явлений печеночной недостаточности не было.

В таблице 8 отражены характер и частота повторных операций после стандартной комбинированной операции по Е.В. Николаеву и ее модификации.

Таблица 8.

Характер и частота повторных операций после стандартной

комбинированной операции по Е.В. Николаеву и ее модификации

Характер операции	Контрольная группа, абс. %	Основная группа, абс. %
герниопластика с иссечением кожно-жирового фартука	18 (20,5%)	5 (20,8%)
восстановление целостности тонкой кишки	1 (1,4%)	0 (0%)

ВЫВОДЫ

1. 
   Основными критериями диагностики байпас-энтерита являются клиническая картина, лабораторная диагностика, включающая определение билирубина, АлТ, АсТ, соноскопическое и рентгенологическое исследование органов брюшной полости.
   
2. 
   Применение модифицированной комбинированной операции по Е.В. Николаеву позволяет исключить развитие байпас–энтерита по сравнению со стандартной комбинированной операцией по Е.В. Николаеву, после проведения которой данное осложнение наблюдается у 13,6% больных.
   
3. 
   Модифицированная комбинированная операция по Е.В. Николаеву не сопровождается нарушением функционального состояния печени по сравнению со стандартной комбинированной операцией по Е.В.Николаеву.
   
4. 
   Снижение избыточной массы тела после проведения стандартной и модифицированной комбинированной операции по Е.В. Николаеву составило в период наблюдения до 3 лет соответственно 64,8% и 64,1% по отношению к исходной.
   

1. 
   С целью ранней диагностики байпас-энтерита рекомендуется в течение первого года после проведения стандартной комбинированной операции по Е.В. Николаеву не менее одного раза в месяц проводить исследование билирубина, АлТ и АсТ, а в течение последующих лет не менее одного раза в полгода.
   
2. 
   При проведении комбинированной операции по Е.В. Николаеву с целью профилактики байпас-энтерита рекомендуется наложение холецистоеюноанастомоза между дистальным отрезком тонкой кишки и дном желчного пузыря двухрядными швами. При формировании данного анастомоза можно использовать скрепки с металлом памятью формы.
   
3. 
   Показанием к проведению модифицированной комбинированной операции по Е.В.Николаеву являются больше с ИМТ 40 кг/м² в возрасте от 20 до 55 лет и с ИМТ от 35 до 40 кг/м², с развитием и прогрессированием гипертонической болезни, сахарного диабета, гиперхолестеринемии, хронической сердечной недостаточности, остеоартроза
   
4. 
   Учитывая возможность развития метаболических нарушений в различные сроки послеоперационного периода после комбинированной операции по Е.В.Николаева рекомендуется проводить исследование общего белка с глобулиновыми фракциями и электролитов не менее 1 раза в месяц в течение первого года после операции и не менее 1 раза в год в течение последующих лет.
   

1. 
   Убиенных Н.В. Исторические аспекты развития бариатрической хирургии / Николаев Е.В., Убиенных Н.В., Ташкинов Н.В., Убиенных В.В., Сучков А.В., Хромова Н.В., Богуш А.В. // Дальневосточный медицинский журнал. –2010. –№2.– С.125–128.
   
2. 
   Убиенных Н.В. Хирургическое лечение алиментарного ожирения / Николаев Е.В., Ташкинов Н.В., Хромова Н.В., Сучков А.В., Убиенных Н.В., Шабурова Г.П. //Дальневосточный медицинский журнал. – 2010. – № 3. – С.22–25.
   
3. 
   Убиенных Н.В. Гистологическая оценка эффективности профилактики бай-пасс энтерита при комбинированном хирургическом методе лечения ожирения / Николаев Е.В., Убиенных Н.В., Ташкинов Н.В., Сучков А.В., Хромова Н.В., Богуш А.В., Григорьев С.В. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2010. – № 5. – С. 165.
   
4. 
   Убиенных Н.В. Оригинальный метод гастропластики в лечении экзогенно-конституционального ожирения / Николаев Е.В., Сучков А.В., Убиенных Н.В., Бояринцев Н.И. // Дальневосточный медицинский журнал. –2011. – №3. – С.16–18.
   
5. 
   Убиенных Н.В. Хирургическое лечение алиментарного ожирения / Николаев Е.В., Хромова Н.В., Убиенных Н.В., Ташкинов Н.В., Бояринцев Н.И., Сучков А.В., Семеренко Л.А. // Анналы хирургии. 2011. – № 3. Приложение. – С. 47-48.
   
6. 
   Убиенных Н.В. Комбинированное хирургическое лечение тяжелых форм алиментарного ожирения по Е.В. Николаеву / Хромова Н.В., Ташкинов Н.В., Бояринцев Н.И., Шашко М.А., Сучков А.В., Убиенных Н.В., Даненков А.С. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2012. – № 40. – С.131.
   
7. 
   Убиенных Н.В. Результаты модифицированного комбинированного лечения морбидного ожирения по Николаеву Е.В. / Убиенных Н.В., Бояринцев Н.И., Убиенных В.В., Хромова Н.В., Индыченко Н.Е., Щуров К.Ю., Музалева Т.В. // Современные научные достижения Прага, Чехия 5 – 6 февраля 2013 г. – 2013. – № 1. – С.15–16.
   
8. 
   Убиенных Н.В. Отдаленные результаты модифицированного комбинированного лечения тяжелых форм алиментарного ожирения / Убиенных Н.В., Бояринцев Н.И. // Международная научно-практическая конференция «Вопросы современной медицины» Новосибирск 11.02.2013 г. – 2013. – С. 99–103.
   
9. 
   Убиенных Н.В. Оптимизированный способ комбинированного хирургического лечения морбидного ожирения с профилактикой байпас – энтерита / Убиенных Н.В., Ташкинов Н.В., Бояринцев Н.И., Убиенных В.В., Сучков А.В. // Дальневосточный медицинский журнал. 2013. – № 1. – С.19–21.
   

Автор выражает глубочайшую признательность и благодарность своему научному руководителю профессору кафедры хирургии ФПК и ППС Николаю Ивановичу Бояринцеву и заведующему кафедрой хирургии ФПК и ППС профессору Николаю Владимировичу Ташкинову за неоценимую помощь в работе. Хочу с благодарностью вспомнить Евгения Витальевича Николаева, под чьим руководством начиналась эта работа, и идеи которого я разрабатывал в процессе выполнения данного исследования. Выражаю искреннюю благодарность заведующему кафедрой гистологии профессору Борису Яковлевичу Рыжавскому за помощь в интерпретации и создании электронного вида гистологического материала и ассистенту кафедры патологической анатомии Дмитрию Анатольевичу Цекатунову за помощь при изготовлении гистологического материала. Также я благодарен врачам–хирургам хирургических отделений № 1 и № 2 городской клинической больницы № 11 за большую помощь в послеоперационном ведении оперированных больных.