Профилактика и лечение осложнений после операции удаления зуба у пациентов с различным уровнем гигиены полости рта 14. 01. 14 стоматология

КАРДАНОВА Карина Хасанбиевна

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА У ПАЦИЕНТОВ

С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА

14.01.14 – стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ставрополь – 2011

Защита состоится «___» __________ 2011 г. в _____ часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.098.01 в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «__» «___________» 20 года

диссертационного совета

Д 208.098.01,

доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова

Альвеолит и луночковое кровотечение являются одними из наиболее распространенных и часто встречающихся осложнений после операции удаления зуба. По данным ряда исследователей, частота возникновения альвеолита составляет от 3,4 до 42,8% от всех постэкстракционных осложнений (А.И. Евдокимов, 1964; С.Ю.Иванов, 2002; Т.Г. Робустова, 2004; Е.М. Суслов, 2009). Ряд исследователей выделяют в этиологии развития альвеолита инфекционный и травматический факторы (Т.А. Бабаев, 2003; Ю.А. Воскобойникова, 2007;). Развитию альвеолита способствует также высокая фибринолитическая активность тканей лунки, слюны, иммунологические сдвиги, сопутствующие заболевания (Е.А. Сабо, 1977; Л.П. Кисельникова, 2009).

Большинство из разработанных способов лечения, как правило, направлено на быструю ликвидацию воспалительных явлений в лунке удаленного зуба при помощи антибактериальных и противовоспалительных средств, магнито- и лазеротерапии, а также на купирование болевого симптома (С.Х. Азов, 1970; Г.С. Мироненко, 1976; А.А. Прохончуков с соавт., 1988; М.Д. Перова, 1999; М.Ю. Герасименко с соавт., 2000; А.Ю. Байкова с соавт., 2003; В.Л Таганов, 2008; И.Н Вавилова, А.И Протасевич, 2009). Препараты, предназначенные для лечения альвеолита не всегда обеспечивают длительное воздействие на ткани воспаленной лунки зуба, так как они быстро вымываются слюной или самостоятельно удаляются из лунки зуба при приеме пищи, разговоре или любой другой минимальной мышечной нагрузке со стороны мышц полости рта (А.А. Дмитриева, 2002; А.К. Иорданишвили, 2003; A. Mombelli, N. Lang, 2007).

В ходе лечения незащищенная кровяным сгустком и воспаленная лунка подвергается дополнительному инфицированию патогенной микрофлорой со стороны полости рта, попаданию остатков пищи, что не способствует купированию воспалительного процесса. Процессы гранулирования, эпителизации, регенерации лунки и формообразовательные процессы в альвеолярном отростке существенно замедляются (В.П. Федоров, 2005; J. Ericsson et al., 2005).

По данным литературы, неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта пациента и отсутствие у него правильных навыков по уходу за зубами и дёснами является прямым предрасполагающим фактором к развитию альвеолита после операции удаления зуба (И.М. Старобинский, 2007; I. Lee, S. Charles, 2006). Рядом исследователей проведен анализ гигиенического состояния полости рта у пациентов с альвеолитом, который показал достоверное повышение значений гигиенических индексов в 2-4 раза при гнойном и гнойно-некротическом альвеолите (С.Б. Улитковский, 2004; А.В Цимбалистов с соавт., 2009). Авторы подчеркивают важность проведения профессиональной гигиены полости рта больным альвеолитом как на стадии обращения к врачу, так и на протяжении всего лечения (В.П. Русанов, 2004; А.В Цимбалистов с соавт., 2009; S. Ramford, E. Morrison, 1998).

В то же время, недостаточно изученными остаются вопросы роли резистентности организма и местных защитных реакций тканей полости рта в развитии альвеолита при низком уровне гигиены, отсутствуют сведения о клинической апробации новых препаратов для лечения альвеолита и профилактики луночкового кровотечения в данных условиях. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Повышение эффективности профилактики и лечения осложнений после операции удаления зуба за счет использования остеопластических средств с адсорбирующими и гемостатическими свойствами в сочетании с профессиональной гигиеной полости рта.

1. 
   Изучить характер и частоту возникновения различных форм альвеолита в зависимости от групповой принадлежности удаленного зуба, вида оперативного вмешательства, возраста и пола пациента.
   
2. 
   Изучить исходный уровень гигиены полости рта больных альвеолитом.
   
3. 
   Определить состояние общей и местной неспецифической резистентности, активности системы антиоксидантной защиты и перекисного окисления липидов у пациентов изучаемых групп до и после начала лечения.
   
4. 
   Провести сравнительный анализ динамики показателей гигиенического индекса Силнес-Лоу и Федорова-Володкиной у пациентов с различными формами альвеолита.
   
5. 
   Разработать способ лечения альвеолита, в клинических условиях провести сравнительную оценку эффективности различных средств для профилактики и лечения воспалительных осложнений после операции удаления зуба.
   

Впервые на большом архивном материале изучена статистика альвеолитов после хирургических вмешательств различной сложности. Установлено, что переходу от серозной к гнойной форме альвеолита способствует неудовлетворительная гигиена полости рта, в том числе за счет изменения видового состава микрофлоры и активизации оппортунистической инфекции.

Впервые установлено, что проведение профилактических мероприятий по восстановлению уровня гигиены полости рта с «неудовлетворительного» до «удовлетворительного» в день обращения способствует уменьшению тяжести клинических проявлений в полости рта при альвеолите.

Впервые разработан способ лечения альвеолита в зависимости от формы его клинического течения. Установлено, что использование препаратов «Альвеост-Й», «Индост-Л» и «Тахокомб» оказывает положительное воздействие на окружающие лунку зуба ткани и препятствует образованию зубного налета при заживлении, осложненном воспалением.

Установлено, что полное заполнение костной тканью лунки удаленного зуба в контрольной группе происходит на 63,4±0,4 суток позже, чем в основной группе, при этом плотность новообразованной костной ткани (по шкале Хаунсфилда) в основной группе на 47,5% выше, чем контрольной группе.
Научно-практическая значимость полученных результатов

Практическому здравоохранению предложен новый метод лечения альвеолита, который прост в использовании и может быть применен в условиях частного стоматологического кабинета или стоматологической поликлиники.

На основании полученных результатов предложен дифференцированный подход к выбору тактики и препаратов для лечения альвеолита в зависимости от его клинической формы.

Результаты рентгенологического исследования, полученные при лечении больных в основной группе, показали, что применение препаратов «Альвеост-Й», «Индост-Л» и «Тахокомб» способствует усилению процессов регенерации в лунке зуба при альвеолите, опережая результаты пациентов контрольной группы в среднем, в 1,5 раза, что может быть использовано при определении сроков начала имплантологического и ортопедического лечения.

1. 
   Частота возникновения и тяжесть клинического течения альвеолита после операции удаления зуба зависит от гигиенического состояния полости рта пациента, возраста, характера оперативного вмешательства и степени операционной травмы окружающих тканей.
   
2. 
   Использование препаратов «Альвеост-Й», «Индост-Л» и «Тахокомб» предотвращает луночковые кровотечения и способствует купированию воспалительного процесса при альвеолите.
   
3. 
   Тяжесть клинических проявлений при альвеолите зависит от уровня резистентности организма, а также изменения соотношения сапрофитной, патогенной и условно патогенной флоры полости рта.
   
4. 
   Разработанный способ лечения альвеолита позволяет уменьшить длительность и тяжесть послеоперационного периода, сократить срок полного заживления лунки и число дней нетрудоспособности.
   

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ИПДО, терапевтической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии детского возраста Ставропольской государственной медицинской академии.

Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе государственных и частных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике Ставропольской государственной медицинской академии, Ставропольской краевой стоматологической поликлинике, в частных стоматологических клиниках «Фитодент», «Аполония» и «Полет».

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликованы 12 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ, получен 1 патент РФ на изобретение и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Материалы диссертации доложены на конференции «Дентал-экспо» (г. Ростов-на-Дону, 2008 г), XIII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2009» (г. Москва, 2009), на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3D технологии – новое развитие стоматологии» (г. Москва, 2010).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры стоматологии ФПДО, терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия».

Диссертационное исследование выполнено на кафедре стоматологии института последипломного и дополнительного образования ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия» в соответствии с планом научно- исследовательской работы в рамках научной отраслевой программы №22 – стоматология. Номер государственной регистрации - 01200950167.
Личный вклад автора в исследование

Диссертантом разработаны основные идеи и алгоритм обработки результатов проведённого исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы, статистические, микробиологические, рентгенографические и клиническое исследования, курировала больных в течение всего времени наблюдения. Результаты исследований зафиксированы в протоколах работы и в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнен автором самостоятельно. На основании проведённых исследований сделаны достоверные, обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации.

Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста, состоит из введения и следующих глав: обзора литературы, материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 222 источника, из них отечественных - 155, зарубежных - 67. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками, содержит 26 таблиц.

Основной причиной воспалительной реакции являлось наличие периодонтитного «причинного» зуба, низкий уровень гигиены, а также технические сложности при удалении корней с явлениями гиперцементоза. На верхней челюсти альвеолит наблюдали у – 89 больных (46,4%), на нижней у 103 человек (53,6%), причем у 107 человек (55,7%) альвеолит развился после удаления зуба по поводу обострения хронического периодонтита, а у 85 больных (44,3%) – после удаления ретенированного дистопированного третьего моляра, который ранее был лечен по поводу перикаронарита. В зависимости от проведенного лечения все больные были разделены на 2 группы, основную и контрольную. основная группа разделена на 3 подгруппы:

1 подгруппа (20,8% больных) – в которой перед оперативным вмешательством проводилось обезболивание, профессиональная гигиена полости рта, а после кюретажа лунки и удаления остатков тромба - медикаментозная обработка лунки с последующим введением препарата «Альвеост-Й» (ЗАО «Полистом», Россия) - остеокондуктивного средства с импрегнацией йодоформа, являющегося композицией органических (костный коллаген I типа) и неорганических (гидроксиапатит натрия) компонентов).

2 подгруппа (17,7% больных) – в которой перед оперативным вмешательством проводилось обезболивание, профессиональная гигиена полости рта, а после кюретажа лунки и удаления остатков тромба - медикаментозная обработка лунки с последующим введением препарата «Индост-Л» (ЗАО «Полистом», Россия) - остеокондуктивного средства с импрегнацией линкомицина, являющегося композицией органических (костный коллаген I типа) и неорганических (гидроксиапатит натрия) компонентов.

3 подгруппа (19,8% больных) – в которой перед оперативным вмешательством проводилось обезболивание, профессиональная гигиена полости рта, а после кюретажа лунки и удаления остатков тромба - медикаментозная обработка лунки с последующим введением препарата «Тахокомб» (ф. «Nycomed», Австрия) - специфического кровоостанавливающего средства местного действия, содержащего антибактериальный компонент (метронидазол), концентрированный фибриноген и тромбин.

В контрольной группе (41,7% больных) после обезболивания, кюретажа и удаления остатков тромба проводилась медикаментозная обработка лунки и дальнейшее заживление проходило под кровяным сгустком (табл. 1).

Таблица 1

Таблица 2

Определение миграции лейкоцитов в полость рта и количества десквамированных эпителиальных клеток (проба Ясиновского) проводилось с целью исследования выраженности воспалительных изменений в полости рта в до- и послеоперационном периоде по следующей методике: натощак пациент полоскал полость рта физиологическим раствором натрия хлорида в течение 5 минут, затем, после пятиминутного перерыва, пациент прополаскивал полость рта 15 мл физиологического раствора в течение 10 секунд. Данную порцию смывной жидкости собирали в пробирку и производили подсчёт форменных элементов и эпителиальных клеток в камере Горяева. В норме количество мигрировавших лейкоцитов составляет 80 – 120 клеток в 1 мкл, из них 90 – 98%жизнеспособных; эпителиальных клеток – 25-100 в 1 мкл.

Микробиологические исследования проводились с целью изучения состояния биоценоза полости рта в до- и послеоперационном периоде. Объектами исследований являлись ротовая жидкость и налёт в области корня языка. Исследования произведены в динамике у 192 больных. В группу сравнения вошло 104 здоровых лица.

Забор материала с корня языка исследуемых производили натощак стерильным тампоном, который затем помещали в пробирку с сахарным мясо-пептонным бульоном; ротовую жидкость также собирали натощак в стерильную пробирку в течение 5 минут. Выделение микроорганизмов кокковой группы осуществляли с использованием специальных питательных сред: желточно-солевого и кровяного агара. Посев на питательные среды для получения изолированных колоний и определения количественного состава изучаемых объектов проводили методом по Gould (1979). При микроскопии использовали окраску по Граму. Патогенные свойства выделенной культуры микроорганизмов изучали по способности вырабатывать гемолизин, фибринолизин, гиалуронидазу, плазмокоагулазу. Для обнаружения в исследуемых объектах грибов рода Candida проводили посевы на плотную питательную среду Сабуро. Для подавления роста сопутствующих бактерий перед посевом к среде добавляли антибактериальные препараты. Посевы культивировали при температуре 30⁰ С. Полученные изоляты исследовали на 5 – 6 день.

Для определения видового состава микрофлоры и ее количественной характеристики в динамике проводили бактериоскопические исследования до и после окончания лечения у пациентов с различными формами альвеолитов. Первый забор материала из лунки проводили в день обращения пациента: при серозной форме - с поверхности сохранившегося кровяного сгустка, при гнойной и гнойно-некротической формах материал получали при кюретаже лунки. Повторное исследование при серозных формах - на 3-4 сутки; при гнойных - на 5-7 сутки; при гнойно-некротических - на 7-10 сутки. Полученный материал наносили на обезжиренное предметное стекло, фиксировали смесью Никифорова в течение 5 минут, окрашивали гематоксилин-эозином. Всего изучено 104 препарата.

Иммунологические исследования проводились с целью изучения общей и местной неспецифической резистентности организма. Материалом для исследования служили сыворотка крови и ротовая жидкость. Кровь брали из локтевой вены натощак и центрифугировали. Ротовую жидкость получали после предварительного ополаскивания полости рта водой натощак путём сплёвывания в градуированную пробирку в течение 5 минут.

В сыворотке крови определяли содержание иммуноглобулинов класса A, G, M; в ротовой жидкости исследовали содержание S ІgA и лизоцима. Для исследования иммуноглобулинов в крови и ротовой жидкости применяли твердофазный метод иммуноферментного анализа.

Определение содержания лизоцима в ротовой жидкости проводили по методике Parry (1973). Исследована ротовая жидкость и сыворотка крови у всех больных в динамике наблюдения. Всего проведено 540 исследований.

С целью оценки состояния процессов свободнорадикального окисления и системы антиоксидантной защиты полости рта изучали следующие показатели ПОЛ: содержание малонового диальдегида (МДА), диеновых конъюгатов (ДК), оснований Шиффа (ОШ) по методике Ю.А. Владимирова и А.И. Арчакова (1972) на фотоколориметре КФК–2 МП. Кроме того, проводилось определение индуцированного перекисного гемолиза эритроцитов (ПГЭ). Изучались также ферменты АОЗ: супероксиддисмутаза (СОД) и каталаза (К) по методике Ч.Р. Рагимова с соавт. (1991).

Исследование уровня сиаловых кислот в сыворотке крови произведено в динамике у 192 больных. Полученные результаты сравнивали с результатами у практически здоровых лиц (104 человека). Всего проведено 296 исследований. Определение уровня сиаловых кислот в сыворотке крови производили по реакции с уксусно-сернокислым реактивом (реакция Гесса). По содержанию сиаловых кислот судили о степени выраженности воспалительного процесса. Все вышеперечисленные исследования проведены на базе специализированной лаборатории Ставропольского государственного аграрного университета (зав. лабораторией, профессор В.П. Толоконников).

Материалы исследования подвергнуты математической обработке на персональном компьютере с помощью пакетов статистических программ Exel 2007, Statistica for Windous 5.0. Результаты представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±т). Достоверность различий (р) между значениями в разные периоды времени внутри каждой из групп пациентов оценивалась с помощью Т-критерия Вилкоксона (для сопоставления показателей, измеренных в двух разных условиях на одной и той же выборке испытуемых). Для сопоставления двух, трех или более эмпирических распределений одного и того же признака использовали χ² - критерий Пирсона. При сравнении значений исследуемого показателя в разных группах в аналогичные периоды времени для оценки достоверности различий использовался U-критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и метод ранговой корреляции Спирмена.