Радиоволновая дезинтеграция лимфоидных элементов глотки при хроническом гипертрофическом фарингите 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа
жүктеу/скачать 269.12 Kb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Диссертации на соискание ученой степени
- Доктор медицинских наук, профессор
- Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»
- С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ
- Общая характеристика обследованных больных
- ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
На правах рукописиБОЧАРОВА МАРГАРИТА БОРИСОВНАРАДИОВОЛНОВАЯ ДЕЗИНТЕГРАЦИЯ ЛИМФОИДНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ ГЛОТКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОМ ФАРИНГИТЕ 14.00.04 – Болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТДиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наук МОСКВА – 2006 Работа выполнена в ГУЗ «Московский Научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения г. Москвы и МСЧ №1 АМО ЗИЛ г. Москвы. Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессорЛейзерман Михаил Григорьевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Гунчиков Михаил Викторович Доктор медицинских наук Шубин Максим Николаевич Ведущая организация:ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»Защита диссертации состоится «___»_______2006 года в _________часов на заседании Диссертационного Совета Д.850.003.01 при ГУЗ «Московский Научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения г. Москвы, по адресу: 125284, 2-й Боткинский проезд, дом 5, корпус 14. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «МНПЦО» ДЗМАвтореферат разослан «___»_______2006 года. Ученый секретарьДиссертационного Совета, Кандидат медицинских наук Лучшева Ю.В. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Хронический фарингит является одной из наиболее распространенных патологий в структуре ЛОР заболеваний. Частота заболевания среди взрослого и детского населения составляет 78% и неуклонно возрастает. Поэтому не исчезает постоянный исследовательский интерес к проблеме его этиопатогенеза и лечения (В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, 2001, Т.С. Полякова и соавт, 2002). Принято считать, что фарингит возникает в результате комплекса этиологических факторов. К ним могут быть отнесены как экзогенные факторы, действующие непосредственно на слизистую оболочку глотки (различные профессиональные вредности, особенности климатических условий и т.д.), так и эндогенные, связанные с патологией внутренних органов. Хроническое воспаление слизистой оболочки глотки обычно развивается, как следствие острого воспаления при недостаточном лечении и неустраненных причинах, его вызвавших. Хронический фарингит может возникнуть, как вторичное заболевание при распространении воспалительного процесса на слизистую оболочку глотки из полости носа и его околоносовых пазух, полости рта, небных миндалин и т.д. Хронический фарингит может развиться из-за повторяющихся острых воспалений слизистой оболочки глотки или с самого начала может носить хронический характер. Хронический фарингит часто является проявлением патологии желудочно-кишечного тракта: хронического атрофического гастрита, холецистита, панкреатита. Попадание кислого желудочного содержимого в глотку во время сна при гастроэзофагальной рефлюксной болезни и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы нередко являются скрытой причиной развития хронического фарингита (И.В. Горбоносов с соавт, 2002). На развитие хронического фарингита оказывают влияние болезни сердечно-сосудистой системы, женской половой сферы, шейный остеохондроз (С.И. Мостовой с соавт., 1974). Течение хронического воспалительного процесса может зависеть от вирулентности микрофлоры, состояния макроорганизма, а также состояния самой слизистой оболочки – ее иннервации, кровообращения, степени увлажненности, обсемененности и характера микрофлоры и т.д. Слизистая оболочка глотки обладает сложным мышечным, нервным, сосудистым, секреторным и лимфоидным аппаратом. Глотка является важным регулятором рефлекторных стимулов торможения, дыхательного акта и задержки глотания. С помощью глотки осуществляются такие функции, как голосообразование, речь, дыхательный акт, проведение пищевых масс к пищеводу. В условиях патологии происходит нарушение всех функций глотки, защитно-приспособительные реакции превращаются в патологические. Поэтому течение данного заболевания часто сопровождается тягостными для больных симптомами и нередко приводит к длительной утрате трудоспособности (М.Х. Елин с соавт., 1960, И.М. Испуганов, 1963). Все это обусловливает необходимость дальнейшего изучения этиологии хронического фарингита, характера влияния разных факторов на слизистую оболочку глотки, а также клинической картины и особенностей ее течения у разных индивидуумов и при разных формах заболевания (Ю.М. Овчинников с соавт., 2002). Для лечения хронического фарингита предложены различные медикаментозные, хирургические и физиотерапевтические средства. В настоящее время лечебные факторы при этих процессах базируются на последних достижениях науки и техники. Вместе с тем следует отметить, что большое количество предложенных методов лечения уже само по себе говорит об их недостаточной эффективности и диктует необходимость дальнейших поисков новых действенных средств, а также совершенствования существующих ныне. Несмотря на то, что этиология и патогенез заболевания постоянно изучается, и в практику внедряются все новые методы диагностики и лечения хронического фарингита, проблема лечения еще окончательно не решена и остается весьма актуальной в современной оториноларингологии. Поэтому разработка новых эффективных методов лечения этого заболевания имеет важное научное и практическое значение.
Цель работыОптимизация лечения больных хроническим гипертрофическим фарингитом с помощью радиоволнового воздействия на лимфоидные элементы глотки. Задачи исследования
боковых валиков.
ческим гипертрофическим фарингитом и их изменения под влиянием лече- ния.
рингитом в ближайшие и отдаленные сроки лечения. Научная новизна Впервые отработаны методики радиоволновой дезинтеграции лимфоидных элементов задней стенки глотки и боковых валиков. Изучена динамика иммунологических показателей после радиоволновой дезинтеграции у исследуемой группы больных. На основе большого клинического материала проведено сравнение различных инвазивных методов лечения у больных хроническим гипертрофическим фарингитом. Практическая значимость Внедрение результатов исследования в амбулаторную практику ЛОР-кабинетов позволит более эффективно лечить больных хроническим гипертрофическим фарингитом и сократить сроки их реабилитации. Внедрение в практику Метод внедрен в практику работы МСЧ № 1 АМО ЗИЛ, ГКБ № 59, ГКБ № 81 г. Москвы. Апробация диссертации Основные результаты диссертации доложены на международном конгрессе «Радиоволновая хирургия на современном этапе» (2004 г.), на третьей научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (2005 г.), на клинической конференции МНПЦО ДЗМ (2005г.), на четвертой научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (2006 г.). Апробация диссертации состоялась на клинической конференции МНПЦО ДЗМ в 2006 году. Публикации По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 6 диаграмм, 9 таблиц, 17 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 174 отечественных и 69 зарубежных источников. Положения, выносимые на защиту
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫОбщая характеристика обследованных больныхЗа основу распределения больных хроническим гипертрофическим фарингитом была взята классификация В.Т. Пальчуна и Н.А. Преображенского (1980 г.), где мы сочли возможным выделить наиболее важные в клиническом отношении основные формы хронического гипертрофического фарингита: гранулезную, гранулезно-боковую, боковую. Нами было обследовано и пролечено 135 больных с хроническим гипертрофическим фарингитом в возрасте от 16 до 82 лет, из них было 56 мужчин и 79 женщин. Все больные никогда не были оперированы на ЛОР органах (таблица 1). Таблица 1 Распределение больных по полу и возрасту n = 135
Мы установили, что наиболее характерными жалобами для обследованных нами больных, страдающих хроническим гипертрофическим фарингитом, являются боль в горле, першение, щекотание и покалывание. Анализируя данные анамнеза обследованных нами больных, мы установили также, что хронический гипертрофический фарингит может вызываться вредными привычками, профвредностями, а также сочетается с другими заболеваниями ЛОР-органов и патологией иных органов и систем, имеет длительное и упорное течение, а проводимое лечение дает лишь кратковременное улучшение состояния больного. Для диагностики хронического фарингита каждому пациенту проводился осмотр ЛОР органов по общепринятым методикам. Кроме того, мы использовали микроскоп для более точной диагностики, а также оценки состояния слизистой оболочки задней стенки глотки в процессе лечения. Больным хроническим фарингитом мы проводили комплексное обследование, которое включало: клинический анализ крови, определение глюкозы крови, общий анализ мочи, копрограмму и бактериологический анализ кала, изучение микробного пейзажа задней стенки глотки, исследование на хлами-диоз. С целью оценки иммунного статуса больных хроническим фарингитом мы исследовали содержание в сыворотке крови иммуноглобулинов классов А, М, G методом турбидиметрии и определяли уровень содержания секреторного иммуноглобулина А /sIg A/ в слюне (Mancini et al., 1965). Полученные данные вносились в карты развернутой программы обследования больных. Для решения поставленных задач все обследованные больные были разделены в 4 клинические группы. Первую клиническую группу составили 75 пациентов, вторую, третью и четвертую группы - по 20 пациентов. Больным первой группы выполняли радиоволновое воздействие на гранулы задней стенки глотки и/или боковые валики. Больным второй группы проводили лазерную деструкцию лимфоидных элементов глотки, больным третьей группы – криовоздействие и больным четвертой группы проводили прижигание гранул задней стенки глотки и боковых валиков 10% раствором нитрата серебра. Эффективность лечения мы оценивали по следующим параметрам: жалобы больного, объективная картина, температурная реакция на проведенное воздействие, динамика купирования болевого синдрома в зависимости от способа лечебного воздействия, фарингоскопическая картина с учетом толщины налетов при эндоскопическом исследовании полости глотки, а также динамика купирования реактивных явлений со стороны слизистой оболочки задней стенки глотки, изучали количество последующих обострений заболевания. Всем больным мы повторно исследовали содержание секреторного иммуноглобулина А в слюне через 10 дней и через 1 месяц после лечения, а также изучали микробный пейзаж задней стенки глотки через 10 дней и через 1 месяц после лечебного воздействия на лимфоидные элементы глотки. Для оценки результатов проведенного лечения мы проводили осмотры больных на 3-й, 5-й , 10-й дни и через 1 месяц. Отдаленные результаты лечения прослежены в течение 1 года. Они оценивались как хорошие, удовлетворительные и без перемен. Под хорошим результатом обычно понимали полное отсутствие обострений в течение 1 года, исчезновение неприятных ощущений, оценивали фарингоскопическую картину, соответствующую здоровой слизистой оболочке. Результат считали удовлетворительным при наличии одного обострения фарингита в течение года, периодически появляющиеся жалобы больного на першение, саднение в горле, ощущение «комка», которые длились не более 2 недель за период наблюдения. Фарингоскопическая картина имела тенденцию к нормализации слизистой оболочки задней стенки глотки, но имелись единичные фарингеальные гранулы и/или гипертрофированные боковые валики, которые на фоне проведенного лечения значительно уменьшились в размерах, стали более плоскими, уменьшился отек слизистой оболочки и ее гиперемия. В случае «без перемен» отмечали сохранение субъективных ощущений и объективной картины хронического гранулезного и/или бокового фарингита: на фоне гиперемированной слизистой оболочки задней стенки глотки определялись фарингеальные гранулы темно-красного цвета и/или отечные гиперемированные боковые валики, т. е. фарингоскопическая картина после лечения не изменилась. Используемая аппаратураМы использовали следующую аппаратуру: радиоволновый хирургический прибор «СУРГИТРОНтм», лазерную установку «Скальпель – 1» и криоаппликатор Комарова. Радиоволновый хирургический прибор «СУРГИТРОНтм», производство Ellman International, inc., США, представляет собой генератор высокочастотных электрических волн, излучаемых с переменной мощностью и постоянной частотой в 3,8 МГц, что соответствует частоте радиоволны в диапазоне FM. Прибор состоит из собственно генератора, панели управления, пассивного электрода-антенны и набора активных электродов с наконечниками. Работа прибора возможна в четырех режимах, в зависимости от поставленных целей, с которыми используется «СУРГИТРОНтм»- это разрез, разрез плюс коагуляция, только коагуляция и фульгурация. Мы в своей работе для дезинтеграции гранул задней стенки глотки и боковых валиков использовали монополярную методику в режиме КОАГУЛЯЦИЯ. Установка «Скальпель-1» является первой советской лазерной хирургической установкой, внедренной в серийное производство. При хроническом гипертрофическом фарингите мощность излучения составляла 10 Вт, регулировка плавная - от 20 до 100%. Используемая длина волны составляла 10,6 Мкм. Диаметр пучка излучения 2 мм. Экспозиция каждого импульса не более 1 сек. Количество импульсов зависело от выраженности патологического процесса. Для воздействия использовали контактный манипулятор-насадку на зеркально-шарнирном световоде и специальный шпатель с встроенным дымоотсасывающим устройством, сконструированные Лапченко А.С. (1990). Криоаппликатор Комарова представляет собой термоизолированный пластмассовый сосуд. В него наливают жидкий азот, который самотеком по трубе стекает в полый сменный рабочий наконечник. В наконечнике жидкий азот испаряется и охлаждает его до – 195С. Образовавшиеся в наконечнике пары вместе с остатками жидкого азота выходят вверх, в сторону наименьшего гидравлического сопротивления по зазору между трубками. Криоаппликатор имеет канюлю в виде пластмассовой трубки, которая может быть изогнута, и в случае необходимости, термоизолирована. Сменный металлический наконечник подбирается по объему подлежащей удалению ткани. Высокоохлаждающая способность наконечника создается за счет примененного металла с малым коэффициентом теплопроводности – меди, малой толщиной стенки наконечника и хорошего омывания внутренней полости наконечника парожидкостной смесью азота. Статистическая обработка результатов проводилась общепринятыми методами вариационной статистики (Б.С. Бессмертный, 1966) и альтернативного анализа с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (m), степени вероятности (р). Статистически значимым считалось различие при р0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При отработке методики воздействия с помощью радиоволнового метода лечения мы создали три группы больных по 5 человек в каждой. Везде был применен режим «Коагуляция». Больным первой группы мы произвели воздействие на гранулы задней стенки глотки и/или боковые валики глотки при мощности радиоволны в 1,0 единицу. В послеоперационном периоде больные отмечали неприятные ощущения в горле, першение, саднение, щекотание. При фарингоскопии – гранулы становились более гиперемированными, отечными, деструкции их не возникало. Больным второй группы мы произвели воздействие на лимфоидные элементы глотки при мощности радиоволны в 2,0 единицы. В послеоперационном периоде больные отмечали незначительные болевые ощущения в горле, перифокального отека не было. На гранулах сразу после воздействия появлялся нежный белый налет. Сами гранулы уменьшались в размерах. Больным третьей группы мы произвели воздействие при мощности радиоволны в 3,0 единицы. В послеоперационном периоде больные отмечали боль в горле, возникала реакция слизистой оболочки в виде перифокального отека тканей, в первые сутки у больных отмечалась субфебрильная температура тела. На основании проведенного исследования, мы пришли к выводу, что наиболее оптимальным воздействием на лимфоидные элементы глотки является мощность радиоволны в 2,0 единицы в режиме «Коагуляция». Поэтому мы использовали следующую методику. Всем больным проводили анестезию методом распыления в полости глотки растворов лидокаина или ксилокаина – этого было вполне достаточно для безболезненной манипуляции. Для обработки гранул и утолщенных боковых валиков применяли слабую радиоволну – в режиме «Коагуляция» при мощности около 2,0 единиц. Для проведения методики использовали длинный пуговчатый коагулятор. Сразу после воздействия на слизистой оболочке мы отмечали появление нежных беловатых налетов. Реактивных явлений со стороны окружающих тканей отмечено не было. Манипуляция практически безболезненна и легко переносилась пациентами. Полученные результаты лечения представлены в таблице 1. Таблица 1 Результаты лечения методом радиоволнового воздействия n = 75
При лечении больных с помощью лазерной деструкции мы использовали следующую методику. Больной находился в положении сидя. Включали микрохирургическую лазерную установку. Больной широко открывал рот. Для местной анестезии мы использовали 10% раствор лидокаина (спрей). Наводили свет, подводили непосредственно манипулятор к грануле или боковому валику глотки и контактно на них воздействовали. Излучение подавалось отдельными импульсами длительностью от 0,5 до 1 сек – в зависимости от выраженности процесса. Болевых ощущений во время операции больные не испытывали. После испарения гранул и гиперплазированных участков боковых валиков на поверхности задней стенки глотки оставался сероватого цвета налет. Реактивных явлений со стороны окружающих тканей не наблюдалось. Полученные результаты лечения представлены в таблице 2.
n = 20
При лечении больных с помощью криовоздействия мы всем больным проводили анестезию методом распыления в полости глотки растворов лидокаина или ксилокаина. Это позволяло также снять рвотный рефлекс, который неизбежно возникал во время проведения манипуляций у большинства пациентов. На канюлю криоаппликатора перед процедурой одевали фторопластовую трубку для изоляции окружающих тканей. Трубку предварительно обрабатывали спиртом. В резервуар криоаппликатора заливали около 100 см3 жидкого азота из сосуда Дюара. Криовоздействие проводили в положении больного сидя. Наконечник прикладывали к гранулам или участкам бокового валика. Трубку сдвигали в сторону аппликатора, освобождая от изоляции нужный по величине отрезок наконечника. Криовоздействие проводили одно- и двукратно, причем, одновременно подвергали действию низкой температуры или несколько гранул или несколько участков бокового валика глотки в зависимости от формы хронического фарингита. Рабочая экспозиция каждого приложения наконечника составляла 1 минуту. Болевых ощущений во время процедуры больные не испытывали. Сразу же на участке приложения холода появлялся «снег». Затем через 0,5 минуты после удаления криоаппликатора наступало оттаивание с последующей гиперемией слизистой оболочки. На следующий день возникал некроз в виде беловато-серого налета. Полученные результаты лечения представлены в таблице 3.
n = 20
При лечении больных с помощью прижигания гранул задней стенки глотки и/или боковых валиков с помощью 10% раствора нитрата серебра больные также находились в положении сидя. Перед воздействием всем пациентам мы проводили анестезию спреем 10% раствора лидокаина. При проведении воздействия ватник с раствором нитрата серебра хорошо отжимали, чтобы избежать попадания последнего в дыхательные пути, и затем производили им туширование гранул задней стенки глотки или боковых валиков. Сразу после проведения процедуры в местах воздействия на ткань препарата появлялся белесоватый налет. Процедура безболезненно и легко переносилась больными. Полученные результаты представлены в таблице 4. Таблица 4 Результаты лечения методом химической каустики n = 20
После того или иного вида воздействия на лимфоидные элементы глотки всем больным мы назначали диету с ограничением острой, соленой, горячей пищи, проводили полоскания горла отваром ромашки. Учитывая данные литературы, а также результаты собственных исследований, которые свидетельствуют о нарушении местного иммунитета у больных хроническим фарингитом, мы также использовали иммуномодулятор имудон (Solvay Рharma). Препарат имудон представляет собой смесь лизатов бактерий Lactobacillus acidophilus, helveticus, lactis, fermentatum, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Corynebacterium pseudodiphteriticum, Fusiformis fusiformis, Candida albicans, стрептококков группы A (S107, S170), группы H (S18), группы D(S19, S226). Воздействия на слизистую оболочку глотки препарата осуществляется через систему иммунологических механизмов. При этом возрастает фагоцитарная активность, стимулируется и увеличивается количество секреторного Ig A, увеличивается число иммунокомпетентных клеток, ответственных за выработку антител, а также возрастает содержание в слюне лизоцима, хорошо известного своей бактерицидной активностью. Таким образом, применение препарата имудон позволяет воздействовать на этиологические и патогенетические факторы, играющие важную роль в развитии острых и хронических воспалительных заболеваний глотки. Пациенты принимали имудон с первых суток, в течение 10 дней по 1 таблетке 8 раз в день. Таблетку больные рассасывали во рту не менее чем за 1 час до приема пищи. Больным, у которых при исследовании на хламидиоз был получен положительный результат и обнаружена Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae, лечение проводили по несколько иной схеме. Все эти больные (10 человек) перед тем или иным видом воздействия на лимфоидные элементы глотки получали макролид азитромицин. После проведенного лечения, больным делали перерыв в две недели, повторяли исследование на хламидиоз, а затем лечили с применением одного из видов дезинтеграции. При оценке отдаленных результатов проведенного лечения мы получили следующие данные: у больных первой группы, пролеченных с помощью радиоволнового воздействия, хороший результат отмечен у 70 больных, удовлетворительный - у 3 человек, без перемен – у 2 человек. У больных второй группы хороший результат от проведенного лечения отмечен у 15 больных, удовлетворительный - у 2 пациентов, без перемен - у 3 пациентов. У больных третьей группы, пролеченных с помощью криодеструкции, хороший результат от проведенного лечения отмечен у 13 больных, удовлетворительный – у 1 человека, без перемен – у 6 человек. У больных четвертой группы, получивших прижигания лимфоидных элементов глотки 10% раствором нитрата серебра хороший результат лечения отмечен только у 9 больных, удовлетворительный у 1 пациента, без перемен – у 10 человек. Полученные отдаленные результаты лечения представлены графически. 
Таким образом, при анализе полученных результатов следует отметить, что оптимальным методом лечения больных хроническим гипертрофическим фарингитом является метод радиоволнового воздействия на лимфоидные элементы глотки. Этот метод улучшает как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения больных. Мы считаем, что использование метода радиоволнового воздействия при лечении больных хроническим гипертрофическим фарингитом позволяет оптимизировать технику лечения больных с данным заболеванием. При этом обеспечивается хороший обзор всей области воздействия, не возникает кровоточивости тканей, больные не испытывают каких либо болевых ощущений при воздействии радиоволны, отсутствуют местные реактивные явления со стороны окружающих тканей, а отдаленные результаты лечения свидетельствуют о высокой эффективности метода. ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
жүктеу/скачать 269.12 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||