Рецензенттер

Қарағанды 2011

УДК 617- 089

ББК 545 я 7

Т86

Көрнектілік оқу құралы жас хирургтердің, интерн-дәрігерлердің, субординаторлардың тәжірибелік шыңдалуына арнайы шығарылған. 27 суреттен, 16 атты библиографиядан тұрады.

ҚММУ- тің Әдістемелік кеңесінде қаралып, мақұлданды

Хаттама № 8 13.04.2011ж

ҚММУ - тің Оқу кеңесімен мақұлданып, баспаға шығарылуға ұсынылды.

Хаттама № 9 21.04. 2011 ж

©Е. М.Тұрғынов, А. Б.Баширов, Т. С.Армиянов ,2011ж.

Мазмұны

Кіріспе......................................................................................................	4
Донор және рецепиент қанының сәйкестігін анықтау сынамасы, қан тобын анықтау техникасы....................................................................	5
Уақытша қан тоқтату ................................................................................	9
Терілік тігісті салу және шешу..................................................................	14
Жараны алғашқы хирургиялық өңдеу.......................................................	16
Новокаинды бөгеу.......................................................................................	18
Трахеостомия ..............................................................................................	23
Құрсақ қуысының пункциясы....................................................................	24
Катетермен диагностикалық лапароцентез..............................................	26
Окклюзиялық танғыш салу........................... ........................................	26
Плевра қуысының пункциясы ...................................................................	27
Бюлау бойынша плевра қуысына қабырғааралық түтікше қою.............	28
Люмбальді пункция...................................................................................	29
Жүрек қабының пункциясы.......................................................................	32
Венесекция ..................................................................................................	33
Қынаптың артқы күмбезі бойынша құрсақ қуысын пункциялау ........	33
Асқазанды жуу.............................................................................................	34
Клизмалар.....................................................................................................	36
Еркек зәр шығару өзегініңкатетеризациясы... ......................................	40
Саусақпен тік ішекті тексеру....................................................................	41
Трансиллюминация (диафаноскопия).......................................................	43
Қорытынды...................................................................................................	44
Бақылау сұрақтары......................................................................................	45
Жауаптар эталоны.......................................................................................	50
Қолданылған әдебиеттер тізімі..................................................................	51

Кіріспе
Дәрігер мамандығы қазіргі кездегі теориялық біліммен шектеліп қоймайды сонымен қатар керекті тәжірибелік дағдыларды,әсіресе шұғыл көмек көрсетуде, игеруді талап етеді.Бұл жағдай дәрігерлік мамандықтардың бәріне қатысты, олардың ішінде алдымен хирургтар мен рениматологтарға, сонымен қатар жалпы тәжірибе дәрігерлері мен терапевтерге.

Медициналық жоғарғы оқу орнын тәмамдағанда дәрігердің теориялық білімі тәжірибелік дағдылардан артық болады. Осы жетіспеушіліктің орнын толтыру үшін тиісті оқу құралы қажет.

Көптеген ем шарасын жас хирург шеберлікпен игеріп орындауға тиісті. Ем шараларын таңдап оларды бұлжытпай орындау науқас өміріне байла-нысты. Әдетте мамандық дағдылар жұмыс орнында оқыту кезінде игеріледі. Оқу-әдістемелік құрал жалпы хирургиялық дағдыларды техникалық дәлді-ліктерімен игеруге арналған негізгі ақпарат.Ол жас дәрігерге керекті дағды-ларды оқу кезінде кездесетін қауіп қатерсіз игеруге мүмкіндік туғызады. Құрал тек жас хирургтар үшін ғана маңызды болып қоймай басқа мамандық-тар үшін қолайлы болуы тиіс.
Донор және рецепиент қанының сәйкестігін анықтау сынамасы,

қан тобын анықтау техникасы
Кез-келген трансфузиялық заттарды, оның көлемін және трансфузия түрін емдеуші дәрігер клиникалық және лабораторлық мәліметтерге, соны-мен қоса, 2005 ж. 29 қыркүйегінде шыққан Қазақстан Республикасының ден-саулық сақтау министрлігінің №492 «Денсаулық сақтау ұйымдарында қан және оның алмастырушыларын құю және сақтау ережелерін бекіту» бұйры-ғына сәйкес тағайындайды.

25-30℅ көлемдегі айналымдағы қанның жоғалуы, гемоглобин мөлше-рінің 70-80 г/л және гемотакриттің 25%-ға төмендеуі, циркуляторлы бұзы-лыстың нәтижесінде дамыған жедел анемия, эритроцитарлы массаны құюға көрсеткіш болып табылады. Лейкомассаны- гемобластоздарда, ауыр иммуно-депрессия кезінде құяды; Тромбомассаларды - тромбоцитопенияда; жаңа тоңазытылған плазманы - қан ұю факторларының дефицитін түзетуде; криопреципитатты- гипофибриногенемиямен бірге жүретін қан кетуде, ҮІІІ фактордың дефицитінде (Виллебранд ауруында, А гемофилиясында), уремия кезідегі қанкетуде құяды.

Науқастың гематрансфузиядан бас тартуға құқығы заңмен қорғалады («Қазақстан Республикасының азаматтарының денсаулығын қорғау» заңының 25,45 ст.)

Алдын-ала АИВ, В және С гепатитіне, сифилиске тексерілмеген қан копмоненттерін құюға тыйым салынады.

Қан тобы эритроциттарда ақуызды фактордың болуымен және болмауымен анықталады – аглютиногендер (А және В). Эритроциттарда бұлардың біреуі ғана болады немесе болмауы мүмкін. Сонымен қоса, қан сарысуында аглютининдер болады (антидене α және β). Егер бірдей аглютиногендер мен аглютининдер кездесіп қалса, (А+α или В+β) эритроциттердің аглютинациясы (жабысу) болады. ІІ қан тобындағы адамдардың эритроциттерінде аглютоген А- А (ІІ) топ, сарысуында β агглютинин болады. ІІІ топтың эритроцитінде В аглютиногені- В (ІІІ), ал сарысуында α аглютинині болады. ІҮ топтың эритроцитінде АВ аглютиногені – АВ (ІҮ) топ, ал сарысуында аглютининдер болмайды.

Қан топтарын анықтау үшін стандартты сарысулардың көмегімен басқа топтағы қанмен аглютинациясы феноменін қолданады. Арнайы жиынтықта әрбір топтардың 2 сериясынан (бақылау үшін) тұратын І, ІІ, ІІІ қан тобының сарысулары, әрбір қан топтарына арналған белгіленген ойықтары бар металды ыдыс, 4 шыны таяқша, 8 пипетка, натрий хлоридінің изотоникалық ертіндісі, спирт, мақта болады.

Металды табақшаның әрбір ойығына стандартты сарысудың үлкен тамшысынан тамызады (әрбір топтың сарысуына жаңа пипетка қолданады). Зерттелушінің саусағының терісін майсыздандырады, зарарсыздандырады, құрғатып сүртеді және стерильді инемен теседі. Әрбір стандартты сарысуға зерттелушінің қанын 10 есе кіші тамшыдан тамызады. Тамшыларды жеке- жеке таяқшалармен араластырып, металды табақшаны араластырып тұрып, 5 минут бақылайды. Егер тамшылар түссізденіп, түйіндер пайда болса, аглютинация белгісі болып табылады. 2 минуттан кейін әрбір тамшыларға физиологиялық ертіндіден тамызып, дәрігер нақты қортынды жасайды және ауру тарихының бірінші бетіне нәтижесін жазып қояды. 1 – суретте зерттелуші стандартты сарысулармен аглютинация болуына байланысты қанның топтық сәйкестігін бағалауы көрсетілген.

1- сурет. Стандартты сарысулардың көмегімен қан топтарын анықтау.

а- О (І) топ; б- А (ІІ) топ; в- В (ІІІ) топ; г- АВ (ІҮ) топ;
Cтандартты универсальды реагенттің көмегімен резус- сәйкестілікті анықтау (сынама пробиркасында қыздырусыз)
Адамдардың эритроциттерінде А және В аглютиногендерімен қоса, резус – факторлары болады. Ол 75% адамдардың қанында болуы мүмкін де, ал қалған 25% – да болмауы мүмкін. Резус сәйкестілікті анықтау үшін адамдар эритроциттерінен резус жүйесінің D антигенін іздеу керек.

Әрбір анти-резус сарысыуының белсенділігі мен арнайылығын анықтау кезінде бақылау қою керек. Бақылау үшін стандартты О (І) топтың немесе солт зерттеліп отырылған қан тобының резус оң эритроциттері және стандартты резус-теріс эритроциттер қажет.

Екі шыны побиркаға зерттеліп отырылған қан иесінің фамилиясы, тегі жазылады. №1 пробирка штативтің бірінші қатарына қойылады, №2 пробирка штативтің екінші қатарына қойылады (бақылау қатары); сонымен қоса біріншісі- «стандартты Rh+эритроциттер», екіншісі «стандартты Rh- эритроциттер» жазылған екі пробирканы штаитвтің бірінші қатарына орналастырады; №1 және №2 пробиркалардың түбіне ұзын шыны пипетка арқылы зерттелуші эритроциттердің бір тамшысынан (0,05 мл) тамызады; «Стандартты Rh+эритроцит» және «Стандарты Rh-эритроцит пробиркалары-на сәйкес эритроциттердің бір тамшысынан тамызады; бірінші қатарда орналасақан барлық пробиркалардың түбіне шыны пипетканың көмегімен стандартты универсальды анти-резус реагентінен екі тамшыдан (0,1 мл) тамызады; екінші қатардағы пробиркалардың түбіне NaCI изотоникалық ертіндісінен екі тамшы (0,1 мл) және 33%-дық полиглюкин ертіндісінен 1 тамшы (0,05 мл) тамызады; пробирканың ішіндегілерді шайқап араластыра-ды, кейін пробирка ішіндегілер пробирканың қабырғасына жұғуы үшін ұзына бойы көлденең жағдайға дейін баяу қисайтады; 3 минут өткеннен кейін барлық пробиркаларға 2-3 мл физиологиялық ертінді қосып, пробиркаларды 2-3 рет төңкеру арқылы шайқамай араластырады, нәтижесін бағалайды (2- сурет)

2- сурет. Стандартты универсальды реагенттің көмегімен резус- сәйкестілікті анықтау (пробиркаларда қыздырусыз):

а - резус оң мәнді қан тобы; б - резус-теріс мәнді қан тобы
Пробиркаларды жарықта жай көзімен немесе үлкейткіш шынының қарап бағалайды. Зерттелуші эритроциттердің резус – сәйкестілігі №1 қатар-дағы пробиркалардағы аглютинация реакиясының нәтижесімен бағаланады. Аглютинаттар пайда болған қан резус-оң мәнді, ал аглютинаттар жоқ болған қан резус-теріс болып есептеледі. Нақты шешімді антирезус сарысуының белсенділігі мен арнайылығын нақтылайтын, яғни стандартты резус-теріс мәнді эритроциттермен аглютинацияның болмауы және стандартты резус-оң мәнді эритроциттердің сәйкес қан тобымен немесе О (І) топтағы қан тобы-мен аглютинацияның болуын көрсететін, бақылау үлгілерінің нәтижесін ба-ғалап барып қабылдаймыз. Екінші қатардағы (бақылау қатары) пробирка-ларда аглютинация белгісі болмауы керек. Бақылау қатарындағы аглютина-ция белгісінің болуы реакцияның сәйкессіздігін көрсетеді. Бұл жағдайда (№1 пробиркадағы) антирезус сарысуымен болған оң мәнді нәтиже жалған болып саналады. Бұл жағдайда зерттелуші эритроциттерді NaCI-дың жылы изотони-калық ертіндісімен жуып, олардағы антиденелерді кетіріп, сынаманы қайта жүргізу керек.

Сәйкестілік сынамасын жүргізу

Егер науқасқа бірнеше флакондардағы (контейнерлердегі) қан құйыла-тын болса, әрбір флакондағы (контейнердегі) қанға, бір донордан алынған деген жазу болса да сынама жасалуы керек. Науқастың сарысуы қан құятын күні немесе сол күннің алдында алынып, 4-8° температура жағдайында сақталады.

Консервіленген эритроциттері бар контейнерлерді жай көзбен бақылап, оның ыдысының бүтіндігіне, паспорттық мәліметтерінің (номерінің, жасал-ған мерзімі, қан тобы мен резус сәйкестілігі, консервант аты, донордың фамилиясы мен аты, дайындаған мекеменің аты, С гепатиті мен АИВ антиде-несіне, В гепатитінің беткей антигеніне, зерттелген нұсқамасы, Вассерман реакциясының терістігі, дәрігердің қолы) дұрыстығына көз жеткізеді. Қан сарысуының бұлыңғырлануы және бетіне мақта тәрізді бөлшектердің тұнуы бактериальды – ластанған болып есептеледі. Ондай қан құюға келмейді. Глобулярлы масса ұйымасыз, бір беткей қабатпен қапталады. Глобулярлы масса мен сарысу арасында айқын шекара көрініп тұуы керек. Эритроци-тарлы массада сарысу көлемі шамалы болады.

Тарелкенің ортасына ұзын шыны пипеткамен бес тамшы науқастың сарысуын және бір тамшы донордың қанын тамызады, тамшыларды шыны таяқшалармен араластырады, 5 минут өткенне кейін нәтижесін бағалайды. Аглютинация реакциясының болмауы- (донор қаны мен науқас сарысуы араласып гомогенді түрде қалды)- қанның сәйкестілігі болып табылады. Аглютинация реакциясының болуы- (донор қаны мен науқастың сарысуы араласқанда сарысу түссізденіп, түйіршіктер болды)- қан сәйкессіз болып табылады. Донор қанын құюға болмайды. Есте сақтау керек, кейбір патоло-гиялық жағдайлар, мысалға, күйік ауруы, бауыр циррозы, септикопиемия жағдайында науқастың сарысуы эритроциттердің сәйкес емес «тиындық бағаналар» деп аталатын жабысуларын тудырып, аглютинация сияқты баға-лануы мүмкін. Сондықтан ондай науқастарға сәйкес қан тобын таңдау қиынға соғады.

Бұл жағдайда донор қанының және науқастың қан тобын қайтадан тек-серіп, қате жібірілмегеніне көз жеткізу керек. Егер қате жіберілмесе, сәйкес-тілік нәтижесін NaCI-дің изотоникалық ертіндісін қосып қыздыру арқылы микроскопиялық қайта тексеру керек. Бұл үшін сынаманы қайта жүргізіп, 2-3 тамшы NaCI-дың изотоникалық ертіндісін қосып, 37ْºС-де қыздырып, микро-скопиялық қарау кезінде «тиындық бағаналар» бір- бірінен ажырап, гомоген-ді қалыпқа келсе, науқастың қаны мен донордың қаны АВО жүйесі бойынша сәйкес деп бағаланады.

Пробиркалардың түбіне рет-ретімен ұзын шыны пипетканың көмегімен 2 тамшы науқастың қан сарысуын, 1 тамшы донор қанын және 1 тамшы 33%-дық полиглюкин ертіндісінен тамызады, ингредиенттерді пробирканы қисай-ту және айналдыру арқылы араластырады. 5 минут айналдырып, флаконның жиегімен 3-4 мл физиологиялық ертінді құйып, араласырады. Пробирка ның ішіндегісін жай көзбен қарау арқылы бағалайды. Егер пробирка ның ішін-егісі бірдей боялған және түйіндер жоқ болса, донор қаны науқас қанымен сәйкес болып саналады. Егер пробирканың ішінде түссізденген сарысуда түйіршіктер пайда болса, онда қан сәйкессіз болып табылады және ондай қанды құюға болмайды.

Қан құю кезінде 10- 15 мл қанды тамшылатып құйып, 3 минут үзіліс жасайды. 3 минут ішінде науқастың жағдайын бақылайды. Науқастың тері түсіне, тамыр соғысына және тынысына көңіл аударады. Тамыр соғысы жиі-леп, тыныс алуы қиындаса, денесі жамылғысы қызарса, артериялық қысым төмендесе сынаманы оң мәнді деп бағалап, қан құюды тоқтатады. Қан құюға арналған жүйені қан тамырында тұрған инеден ажыратып, инеге тұзды ертіндісі бар басқа жүйені қосады. Егер 3 минуттан кейін жағымсыз әсері жә-не асқыну байқалмаса, сынаманы тағы да екі рет қайталайды. Үш реттік сы-намадан кейін жағымсыз әсер байқалмаса, қан құюды жалғастыуға болады.

Уақытша қан тоқтату: өмірге қауіпті қан жоғалтудың алдын- алуға, науқастарды емдеу мекемесіне жеткізуге, диагнозды нақтылау үшін диагностикалық емшаралар жүргізуге, науқасты соңғы гемостаз жасау үшін операциялаға дайындауға мүмкіндік береді.

• 
  Қысып тұратын байлам салу
  
• 
  Жараны дәкелік тығыздау (тампондау)
  
• 
  Аяқ- қолға жоғары қалып беру
  
• 
  Бұрау салу
  
• 
  Аяқ- қолға гемостатикалық қалып беру
  
• 
  Жарадағы қанап тұрған тамырға қысқыш қою
  
• 
  Тамырды уақытша шунттау
  
• 
  Жараға ауыр салмақ басу
  
• 
  Жараға суық басу
  

Қатты байлам дәкелік, эластикалық немесе резиналы таңғыштан жаса-лады. Эластикалық және резиналық таңғышты негізінде аяқтың көк тамыр-ларының варикозды кеңеюінде қолданған абзал.

Гемостаздың нәтижесі тез болуы үшін 33%-дық оттегінің қостотығына малынған сүлгіні қолдануға болады.

Қолдың бұлшықетінің тез шаршауына байланысты, тіпті екі қолды кезек-кезек алмастырған күнде де немесе екі қолмен бірдей басқан күнде де, бұл әдіспен ұзақтығы 15- 20 минутке ғана қан тоқтату мүмкін болады.

3 сурет. Артериялық тамырлардың сызбасы және артериядан қан кетуді тоқтату

үшін саусақпен басылатын нүктелер
Бас пен мойынның тамырлары жарадан төмен, ал аяқ-қолдың және құрсақ қолқасының жарақатында жарадан жоғары басылады.

Бұрау салу

Көрсеткіштері: жалпы ұйқы артериясынан, аяқ-қолдардың магистраль-ды тамырларынан артериалық қан кету.

Техникасы: Қанап тұрған тамырды қашықтан саусақпен басып, жгут са-лынатын жара үстіне киімдерден немесе жұмсақ матадан қатпар түзілмей-тіндей етіп жасалған (орамал, танғыш, сүлгі) жапқыш қояды. Аяқ-қолдардан көктамырлық қанның ағысын қайтару үшін, аяқ-қолдарды 20-30 см жоғары көтереді, жгутты оң қолымен ұшынана ұстап, сол қолымен 30-40 см дисталь-ды бөлігінен ұстап, барынша тартып, кереді, жараға жақын жерде аяқ-қолдың артқы бетінен бастап бірінші турда бұраудың байламдары бір-бірінің үстіне түсетіндей етіп, айналдырып байлайды. Бұраудың дұрыс салынуының крите-рийі қан ағудың тоқтауы болып саналады.

4- сурет. Резиналы жгутты салудың техникасы:

а- жгутты керу; б- жгутты үнемі керіп тұрып, айналдыра салу; в- жгуттың айналымдағы ұштары бір- бірінің үстінде орналасады. г- жгут салынған уақытты көрсету
Бұраудың бірінші айналымын салғаннан кейін, жұмсақ тіндердің жан-шылып қалмауы үшін, капиллярлы қан кету пайда болғанға шейін босаңсыту керек, кейін қайтадан капиллярлы қан кету тоқтағанға дейін қысып, байлай-ды. Екінші және үшінші айналымдарды бұрауды керіп тұрып, салады да, қал-ған айналымдарды жгутты кермей, спираль тәрізді етіп, алдындағы айналым-ның жарты бөлігін жауып тұратындай етіп салады (жұмсақ тіндерді жаншып тастамас үшін). Бұрауды бекітеді. Жараға асептикалық таңғыш қойылады. Бұрау салынған аяқ-қолдарды тасымалдағыш шинамен немесе қолда бар заттармен бекітеді; бұрау жақсы көрініп тұруы үшін, оның үстінен таңғыш салмайды. Науқастың киіміне немесе бұрауға бұрау салынған уақыты (күні, сағат, минуты) көрсетілген қағаз іліп қояды, егер ондай мүмкіндік болмаса, науқастың иығына жазып қояды. Бұрау салынған науқасты жедел түрде нақ-ты гемостаз қалыптастыру мақсатында емдеу мекемесіне жеткізеді. Алдын-ала жансыздандыру дәрілерін береді. Науқас басын төмен түсірген қалыпта жатқызылып, медициналық қызметкерлердің бақылауымен тасымалданады. Күннің суық мерзімдерінде бұрау салынған жерде үсіп қалу қаупін болдыр-мау үшін, үстінен жауып қояды. Қыстың күндері 1-1,5 сағаттан, жаздың күн-дері 2 сағаттан кейін магистральды тамырларды бұрау салынған аймақтан жоғары жерден саусақпен басып, 10-20 минутке бұрауды босатады (тамыр басып тұрған адамның қолы шаршағанға дейін). Кейін бұрауды бастапқы жерінен сәл жоғары немесе төмен жерінен қайтадан байлайды. Бұрауды қай-та шешу қажеттілігі туындаса, қыстың күндері 30 минуттан кейін, ал жазды күндері 50-60 минуттан кейін қайталауға болады.

Артериальды қан кетулер кезінде бұрау салудың асқыныстары:

• 
  Бұрауды 2 сағттан артық мерзімге салғаннан қол-аяқтың гангренасының дамуы
  
• 
  Жүйке бағаналарын қатты қысу нәтижесінде аяқ-қолдарда парез және салдану дамуы мүмкін.
  
• 
  Аяқтардың облитерлеуші атеросклерозы бар науқастарда бұрау салудың нәтижесінде сан артериясының тромбозы немесе тромбоэмболиясы дамуы мүмкін
  
• 
  Терең немесе беткей тамырлардың тромбофлебиті бар науқастарға бұрау салу барысында тромбоэмболияның дамуы
  
• 
  Лимфа тамырларында қабыну үрдісі бар (лимфангит), жұмсақ тіндер мен сүйектердің, ампутация жасалған аяқ-қолдарда инфекцияның ағзаға жайылып кету қаупі жоғарылайды, сол себепті аталған үш жағдайда науқа-старға бұрау салынбайды.
  
• 
  Жарақаттанған кезде тіндедің ишемиясы болатындықтан анаэробты инфекцияның дамуына (газды гангрена, сіреспе) қолайлы жағдай жасау
  
• 
  Жгутты бос байлау нәтижесінде венозды стаз болып, қан кетудің күшеюі