Руководство для врачей Москва 2013


Дифференциальная диагностика



жүктеу/скачать 7.94 Mb.
бет12/16
Дата14.06.2016
өлшемі7.94 Mb.
#134669
түріРуководство
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   16

Дифференциальная диагностика

Сходную с синдромом обструктивного апноэ сна клиническую картину может давать синдром центрального апноэ сна (дыхание Чейна-Стокса), при котором также могут наблюдаться циклические остановки дыхания. В практическом плане важно дифференцировать указанные выше расстройства, так как они требуют различных лечебных подходов. Кардинальным дифференциально-диагностическим признаком синдрома обструктивного апноэ сна и дыхания Чейна-Стокса является наличие или отсутствие дыхательных движений во время эпизода апноэ. При синдроме обструктивного апноэ сна, несмотря на отсутствие носо-ротового потока воздуха, дыхательные усилия сохраняются. При дыхании Чейна-Стокса прекращение вентиляции обусловлено нарушением импульсации дыхательного центра и отсутствием движений грудной клетки и брюшной стенки. В клинической практике при дифференциальной диагностике следует учитывать следующие моменты:



  • Если при циклических апноэ/гипопноэ регистрируется храп, всегда следует предполагать наличие синдрома обструктивного апноэ сна.

  • Если остановки дыхания регистрируются только в положении на спине, то, скорее всего, они носят обструктивнозависимый характер, даже в том случае, когда нет явного храпа и дыхательных усилий в момент апноэ (это обусловлено западением языка и фарингеальным коллапсом с последующим торможением дыхательного центра).

  • У пациентов с выраженным ожирением видимое отсутствие дыхательных движений во время апноэ не должно исключать обструктивный генез нарушений.

  • «Чистое» дыхание Чейна-Стокса следует предполагать только в том случае, если остановки дыхания регистрируются в любом положении тела, при этом не отмечается дыхательных усилий, а в вентиляционную фазу полностью отсутствует храп.

  • У пациентов с дыханием Чейна-Стокса часто можно отметить нестабильность дыхания с периодами гипер- и гипопноэ даже в состоянии бодрствования.

  • Наличие у пациента тяжелой сердечной недостаточности, инсультов или тяжелых травм головы в анамнезе с большей вероятностью указывает на возможность дыхания Чейна-Стокса, хотя не исключает сопутствующего синдрома обструктивного апноэ сна.

При возникновении каких-либо сомнений в диагнозе необходимо проведение полисомнографического исследования, а в ряде случаев пробного курса CPAP-терапии. СРАР-терапия полностью устраняет синдром обструктивного апноэ сна, но практически не влияет на центральное апноэ сна.

На основании собственных данных (более 4000 полисомнографических исследований) было показано, что диагноз синдрома обструктивного апноэ сна устанавливался приблизительно в 20 раз чаще, чем диагноз дыхания Чейна-Стокса [40]. Таким образом, для установления диагноза центрального апноэ сна нужны веские основания и, прежде всего, исключение синдрома обструктивного апноэ сна. Следует, однако, отметить, что это была селективная популяция пациентов санатория и амбулаторных пациентов, которые не имели тяжелых сердечно-сосудистых и неврологических нарушений. Не исключено, что в отделениях интенсивной терапии и реанимации частота дыхания Чейна-Стокса может быть существенно выше.

Определенные трудности с интерпретацией данных компьютерной пульсоксиметрии возникают у пациентов с ночной гипоксемией на фоне хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, нейро-мышечных заболеваний. В данной ситуации требуется проведение полисомнографии или кардио-респираторного мониторинга для уточнения диагноза.

Циклические колебания сатурации также могут отмечаться у пациентов с синдромом периодических движений конечностей во сне. Подергивания ног с периодичностью 30-60 секунд приводят к микропробуждениям и закономерному усилению дыхания. Это, в свою очередь, вызывает циклические изменения насыщения крови кислородом, весьма напоминающие изменения сатурации при синдроме обструктивного апноэ сна. Точный диагноз устанавливается при проведении полисомнографии, которая обеспечивает регистрацию электромиограммы конечностей и оценку связи двигательных нарушений с микропробуждениями и изменениями сатурации.



Формулировка клинического диагноза

Формулировка развернутого клинического диагноза возможна только на основании результатов полисомнографии, кардио-респираторного или респираторного мониторинга, а также дополнительных обследований, направленных на выявление причин и осложнений заболевания. При этом следует указать:



  • Нозология: Синдром обструктивного апноэ сна.

  • Степень тяжести: легкая степень, средняя (умеренная) степень, тяжелая степень.

  • Связь с положением тела или стадией сна: позиционнозависимая, REM-зависимая (если разница индекса апноэ/гипопноэ составляет более 50% в положении на спине или REM-сне по сравнению с положением на боку или в других стадиях сна соответственно).

  • Осложнения, сопутствующие состояния: ночная гипоксемия, нарушения ритма сердца и проводимости, артериальная гипертония.

  • Причинные заболевания: ожирение, ретрогнатия, гипотиреоз, хронический тонзиллит и др.

Пример диагноза: Синдром обструктивного апноэ сна, тяжелой степени. Синоатриальная блокада 2 степени, связанная с нарушениями дыхания во сне. Ожирение 3 степени. Хронический тонзиллит, гипертрофия небных миндалин 2 степени.

При впервые выявленном синдроме обструктивного апноэ сна в общеклинической практике можно ограничиться только формулировкой собственно диагноза без указания тяжести состояния. Следует, однако, понимать, что это лишь предварительный диагноз, который должен послужить основанием для направления пациента на обследование в сомнологический центр.



Список литературы


  1. Бузунов, Р.В.; Ерошина, В.А. Зависимость тяжести синдрома обструктивного апноэ во время сна от увеличения массы тела после возникновения у пациентов симптома храпа.//Терапевтический архив.- 2004.- №3.- С. 59-62.

  2. Smith, WM. Obstructive Sleep Apnea, Home Sleep Monitoring on line. - URL: http://emedicine.medscape.com/article/1518830-overview, 2009.[Cited: 2012.01.08]

  3. Standards of Practice Committee of the American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the use of portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea. Sleep, 1994, 17 - pp.372-377.

  4. American Medical Association. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Therapy for Obstructive Sleep Apnea (OSA). MLN Matters Number: MM6048. 2008. - URL: http://www.cms.gov/mlnmattersarticles/downloads/mm6048.pdf. [Cited: 2012.01.08].

  5. Grote, L; Sommermeyer, D; Zou, D; Eder, DN; Hedner, J. Oximeter-Based Autonomic State Indicator Algorithm for Cardiovascular Risk Assessment. CHEST, 2011, 139(2) - pp.253-259.

  6. Mancia, G; De Backer, G;Dominiczakc, A; Cifkova R; et al. ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension . Journal of Hypertension, 2007, 25 - pp.1751–1762.

  7. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2008.-№7(6),- Приложение 2.

  8. Chobanian, AV; Bakris, GL; Black, HR; Cushman, WC; Green, LA; et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension, 2003, 42(6) - pp.1206-1252.

  9. Golpe, R; Jiminez, A; Carpizo, R; et al. Utility of home oximetry as a screening test for patients with moderate to severe symptoms of obstructive sleep apnea. Sleep, 1999, 22 - pp. 932-937.

  10. Gonzalez-Moro, RJM; de Ramos, LP; Juanes, SMJ; et al. Usefulness of the visual analysis of night oximetry as a screening method in patients with suspected clinical sleep apnea syndrome. Arch Bronconeumol, 1996, 32 - pp.437-441.

  11. Lacassagne, L; Didier, A; Murris-Espin, M; et al. Role of nocturnal oximetry in screening for sleep apnea syndrome in pulmonary medicine: study of 329 patients. Rev Mal Respir, 1997, 14 - pp.201-207.

  12. Levy, P; Pepin, JL; Deschaux-Blanc, C; et al. Accuracy of oximetry for detection of respiratory disturbances in sleep apnea syndrome. Chest, 1996, 109 - pp.395-399.

  13. Nuber, R; Varvrina, J; Karrer, W. Predictive value of nocturnal pulse oximetry in sleep apnea screening. Schweiz Med Wochenschr Suppl, 2000, 116 - pp.120-122.

  14. Olson, LG; Ambrobetti, A; Gyulay, SG. Prediction of sleep-disordered breathing by unattended overnight oximetry. J Sleep Res, 1999, 8 - pp.51-55.

  15. Sano, K; Nakano, H; Ohnishi, Y; et al. Screening of sleep apnea-hypopnea syndrome by home pulse oximetry. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 1998, 36 - pp.948-952.

  16. Schafer, H; Ewig, S; Hasper, E; et al. Predictive diagnostic value of clinical assessment and nonlaboratory monitoring system recordings in patients with symptoms suggestive of obstructive sleep apnea syndrome. Respiration, 1997, 64 - pp.194-201.

  17. Vazquez, JC; Tsai, WH; Flemons, WW; et al. Automated analysis of digital oximetry in the diagnosis of obstructive sleep apnea. Thorax, 2000, 55 - pp.302-307.

  18. Gyulay, S; Olson, LG; Hensley, MJ; et al. A comparison of clinical assessment and home oximetry in the diagnosis of obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis, 1993, 147 - pp.50-53.

  19. Wiltshire, N; Kendrick, AH; Catterall, JR. Home oximetry studies for diagnosis of sleep apnea/hypopnea syndrome. Chest, 2001, 120 - pp.384-389.

  20. Davila, DG. Oximeter's acquisition parameter influences the profile of respiratory disturbances. Sleep, 2003, 26(1) - pp.91-95.

  21. Farre, R; Montserrat, JM; Ballester, E; et al. Importance of the pulse oximeter averaging time when measuring oxygen desaturation in sleep apnea. Sleep, 1998, 21 - pp.386-390.

  22. Cooper, BG; Veale, D; Griffiths, CJ; et al. Value of nocturnal oxygen saturation as a screening test for sleep apnea. Thorax, 1991, 46 - pp.586-588.

  23. Nakamata, M; Kubota, Y; Sakai, K; et al. The limitation of screening test for patients with sleep apnea syndrome using pulse oximetry. Nihon Kokyu Kanri Gakkaishi. 2003, 12- pp.401-405.

  24. Epstein, LJ; Dorlac, GR. Cost-effectiveness analysis of nocturnal oximetry as a method of screening for sleep apnea-hypopnea syndrome. Chest, 1998, 113 - pp.97-103.

  25. Kripke, DF; Ancoli-Israel, S; Klauber, MR; et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in ages 40-64 years: a population-based survey. Sleep, 1997, 20 - pp.65-76.

  26. Loube, DI; Andrada, TF. Comparison of respiratory polysomnographic parameters in matched cohorts of upper airway resistance and obstructive sleep apnea syndrome patients. Chest, 1999, 115 - pp.1519-1524.

  27. Mooe, T; Rabben, T; Wiklund, U; et al . Sleep-disordered breathing in women: occurrence and association with coronary artery disease. Am J Med, 1996, 101 - pp.251-256.

  28. Stradling, JR; Crosby, JH. Predictors and prevalence of obstructive sleep apnea and snoring in 1001 middle aged men. Thorax. 1999, 46 - pp.85-90.

  29. Rauscher, H; Popp, W; Zwick, H. Model for investigating snorers with suspected sleep apnea syndrome. Thorax, 1993, 48 - pp.275-279.

  30. Williams, AJ; Yu, G; Santiago, S; et al. Screening for sleep apnea using pulse oximetry and a clinical score. Chest, 1991, 100 - pp.631-635.

  31. Deegan, PC; McNicholas, WT. Predictive value of clinical features for the obstructive sleep apnea syndrome. Eur Respir J, 1996, 9 - pp.117-124.

  32. Ryan, PJ; Hilton, MF; Boldy DAR; et al. Validation of British Thoracic Society guidelines for the diagnosis of the sleep apnea-hypopnea syndrome: can polysomnography be avoided? Thorax, 1999, 50 - pp.972-975.

  33. Straus, SE; Richardson, WS; Glasziou, P; Haynes, RB. Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM/ Third Edition. . Churchill Livingstone: Edinburgh: 2005.

  34. Collop, NA; Anderson, WM; Boehlecke, B; et al. Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. Portable Monitoring Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med, 2007, 3(7) - pp.737-747.

  35. Lindberg, E.; Gislason, T. Epidemiology of sleep-related obstructive breathing. Sleep Med Rev, 2000, 4 - pp.411–433.

  36. Lavie, P; Ben-Yosef, R; Rubin, AE. Prevalence of sleep apnea syndrome among patients with essential hypertension. Am Heart J, 1984, 108 - pp.373-376.

  37. Jennum, P; Soul, A. Epidemiology of snoring and obstructive sleep apnoea in the Dannish population age 30-60. J Sleep Res, 1992, 1 - pp.240-244.

  38. Schulz, R; Grebe, M; Eisele, HJ; Mayer, K; Weissmann, N; Seeger, W. Obstructive sleep apnea-related cardiovascular disease. Med Klin (Munich), 2000, 101(4) - pp.321-327.

  39. Diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in adults. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Bloomington (MN); 2007 - 55 p.

  40. Ерошина, В.А.; Бузунов, Р.В. Дифференциальная диагностика обструктивного и центрального апноэ сна при полисомнографическом исследовании.//Терапевтический архив.-1999.-№ 4.- С.18-21.


жүктеу/скачать 7.94 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   16



©dereksiz.org 2024
әкімшілігінің қараңыз
    Басты бет