Руководство для врачей Санкт-Петербург «гиппократ» 1992

ПОДКЛАСС 1В

У лиц с нормальной печенью кли­ренс лидокаина приближается к ве­личине печеночного кровотока; после однократной внутривенной инъекции он равен 10—17 мл/(мин-кг), а пе­риод полувыведения—1,2—1,8 ч. Такие же показатели клиренса и пе­риода полувыведения отмечаются и при капельном вливании лидокаина в течение 3—12 ч. Вливание продол­жительное 12 ч (24—48—60 ч) со­провождается понижением клиренса на 35—50% и возрастанием концент­рации препарата в плазме. Кумуля­ция наблюдается как у больных, так и у здоровых людей: она связана с ослаблением метаболизма лидокаина в печени. Ограничение печеночного кровотока у больных с застойной не­достаточностью кровообращения (ин­фаркт миокарда) тоже вызывает по­нижение клиренса лидокаина. Этому же у таких больных способствуют 8-адреноблокаторы, уменьшающие сердечный выброс и объем печеноч­ного кровотока, а также норадрена-лин, вызывающий сужение сосудов печени. Выведение лидокаина замет­но ослабевает и у больных, имеющих выраженные изменения печени: пе­риод полувыведения может удлиниться в 3 раза. Во всех подобных слу­чаях скорость внутривенного влива­ния лидокаина должна быть сниже­на, что позволит избежать чрезмер­ного возрастания его концентрации в плазме и интоксикации. По мень­шей мере два метаболита лидокаина обладают фармакологической актив­ностью; одному из них — моноэтил-глицину ксилидиду — свойствен как противоаритмический, так и токси­ческий эффект; другой метаболит — глицин ксилидид — может усиливать судороги, вызываемые избытком ли­докаина.

В терапевтической концентрации лидокаин in vitro не влияет на мем­бранный потенциал покоя предсерд-ных, желудочковых волокон и воло­кон Пуркинье; практически не замед­ляется проведение импульса. Если же возрастает концентрация лидо­каина, то наступает ухудшение про­водимости, особенно выраженное в клетках, в которых подавлен физио­логический быстрый электрический ответ. Клетки с физиологическим медленным электрическим ответом не реагируют на терапевтические концентрации лидокаина. В отличие от препаратов подкласса IA, лидока­ин укорачивает ПД волокон Пуркинье [Carmeliet E., Saikawa Т., 1982]. Пред­полагают, что ускорение реполяри-зации связано с блокированием вхо­дящего в клетку Na-тока в фазе 2 ПД [Colatsky Т., 1982]. В волокнах Пур­кинье с нормальным автоматизмом лидокаин замедляет спонтанную ди-астолическую деполяризацию. При концентрациях, вызывающих этот эффект' не сказывается воздействие лидокаина ни на анормальный авто­матизм, ни на автоматизм СА узла. Лидокаин устраняет задержанные постдеполяризации, вызванные диги­талисом. Наконец, лидокаин облада­ет способностью подавлять триггер-ньте ритмы в волокнах Пуркинье, ин­дуцируемые ранними постдеполяри­зациями.

Препарат особенно эффективен при реципрокных (re-entry) ЖТ итпеми-ческой природы. СА узел, как упоминалось, слабо реагирует на тера­певтические концентрации лидокаи­на в плазме. При синусовой бради-кардии у больных с нижним инфарк­том миокарда введение лидокаина сопровождается даже некоторым уча­щением синусового ритма за счет ваголитического действия препарата. Однако большие дозы лидокаина мо­гут вызвать угнетение СА узла и за­медление СА проведения. В сердце с нормальной проводящей системой лидокаин практически не оказывает влияния на продолжительность ин­тервалов Р—А, А—Н, Q—Т, комп­лекс QRS. Проведение через АВ узел мало меняется даже при выражен­ной АВ узловой (А—Н) блокаде. Заслуживают упоминания случаи, когда введение лидокаина при ТП способствовало улучшению АВ узло­вой проводимости и увеличению чис­ла сокращений сердца до опасного предела.

Иначе реагирует на введение ли­докаина система Гиса — Пуркинье: высокие концентрации препарата (а иногда и обычные) замедляют здесь движение импульса (удлинение ин­тервала Н—V), особенно если уже имелись нарушения внутрижелудоч-ковой проводимости. Описаны редкие эпизоды полной дистальной АВ бло­кады, вызванной лидокаином. У больных с постоянной полной АВ блокадой введение лидокаина не приводит к угнетению замещающего водителя ритма из АВ соединения, однако замещающий идиовентрику-лярный центр может подавляться с развитием синдрома Морганьи — Адамса — Стокса (MAC). Если уро­вень лидокаина в плазме поддержи­вается в терапевтических границах, гемодинамические нарушения возни­кают редко. После внутривенной инъ­екции 100 мг препарата сердечный выброс и АД изменяются мало. Быст­рое введение большой дозы лидокаи­на (200—500 мг) приводит к угнете­нию сократительности миокарда и снижению АД.

Хотя лидокаин рассматривается как достаточно безопасный препарат, он ивогда вызывает токсические аф­фекты. Если внутривенную инт ек-цию лидокаина производить быстрее, чем за 2 мин, уровень лидокаина в плазме может превысить 5 мг/л, что ведет к тяжелым повреждениям ЦНС в виде судорог, парестезии, дез­ориентации, эйфории, тошноты. Эти симптомы интоксикации, вызванные однократной инъекцией препарата, обычно быстро исчезают. При дли­тельном вливании лидокаина иногда появляются сонливость, головокру­жение, эпилептиформные припадки, психотические расстройства. Возрас­тание концентрации лидокаина до уровня>9 мг/л угрожает останов­кой дыхания и комой. Угнетению ЦНС более подвержены больные старше 75 лет, а также лица, имею­щие печеночные и почечные дис­функции. Относительные противопо­казания к введению больших доз ли­докаина: далеко зашедшая блокада ножек, резкое уменьшение МО серд­ца, глубокая артериальная гиио-тензия.

По своим электрофизиологическим свойствам токаинид весьма напоми­нает лидокаин, укорачивая ПД и ЭРП волокон Пуркинье и замедляя их автоматизм [Rosen M., Wit A., 1983]. При внутривенном введении препарата происходят умеренное по­вышение ОПС и легкий подъем АД. У больных в первые сутки острого инфаркта миокарда после внутри­венного введения токаинида несколь­ко учащается синусовый ритм, по­нижается МО (*»—6%), возрастают ОПС ( + 10%) и диастолическое давление (~ + 5 %). Через 30— 45 мин все гемодинамические показатели возвращаются к исходному уровню. Прием токаинида внутрь не отражается на функции сердца и системе кровообращения.

Токаинид показан больным с же­лудочковыми аритмиями, в основном тем, которые страдают хронической ИБС и перенесли инфаркт миокарда. Однако, подобно многим другим про-тивоаритмическим препаратам, он не предотвращает возникновение ФЖ при остром инфаркте миокарда и вне­запную смерть у больных хроничес­кой ИБС, страдающих тяжелыми желудочковыми аритмиями.

Побочные реакции при дозировке токаинида 400 мг 3 раза в день встре­чаются редко. Более высокие дозы препарата могут вызывать преходя­щие симптомы, связанные с повреж­дением ЦНС (парестезии, атаксия, нечеткость зрения). Иногда появля­ются легкие желудочно-кишечные расстройства, а также небольшое по­вышение титра антиядерных антител. Сочетанное лечение больных токаи-нидом и дигиталисом протекает без дополнительных осложнений. Ком­бинация токаинида с пропранололом или с хинидиноподобными вещества­ми усиливает противоаритмические эффекты, при этом можно использо­вать сниженные дозы препаратов. Токаинид может быть назначен боль­ному, имеющему удлинение электри­ческой систолы. Однако проаритмо-генное действие токаинида наблюда­ется в 10% случаев [Podrid P., 1983]. Препарат противопоказан при повы­шенной иммунологической активно­сти и склонности к лейкопении.

Мексилетин (мекситил). Структур­но сходный с лидокаином, мексиле-тина гидрохлорид быстро и хорошо всасывается. Однако этот процесс за­медляется при инфаркте миокарда, а также на фоне действия обезболи­вающих наркотических средств, осо­бенно морфия. Биодоступность пре­парата при приеме внутрь составляет 85%, эффективная терапевтическая концентрация в плазме лежит в пре­делах 0,5—2 мг/л; она достигается в течение 2—4 ч после приема 200—400 мг и поддерживается на том же уровне, если больной продолжает принимать от 600 до 1000 мг мекси-летина в день. После внутривенной инъекции противоаритмическое дей­ствие проявляется уже через 4— 5 мин. Примерно 70% препарата свя­зывается с белками плазмы. Период полувыведения у здоровых людей ко­леблется от 9 до 12 ч; он удлиняется у больных острым инфарктом мио­карда до 18,6 ч. Препарат удаляется из организма в основном в результа­те метаболизма в печени; почечный клиренс в среднем равен 49 мл/мин. Лишь около 10% принятого внутрь мексилетина выводится в течение 72 ч в неизмененном виде с мочой, однако при понижении рН мочи до 5 почечная экскреция возрастает до 40-60% [Ronfeld R. et al., 1980].

В электрофизиологических реак­циях мексилетин тоже весьма сходен с лидокаином. Уменьшение У_тах фа­зы О ПД сопровождается замедлени­ем скорости проведения импульса; ПД и ЭРП волокон Пуркинье укора­чиваются, их автоматизм тормозится, последнее в основном связано со сме­щением порогового потенциала к бо­лее положительному уровню. Препа­рат не воздействует на клетки с мед­ленным электрическим ответом, по­давляет вызванную дигиталисом триггерную активность [Rosen M., Wit A., 1983]. После внутривенной инъекции 200—250 мг мексилетина за 5 мин и последующего его влива­ния со скоростью 60—90 мг/ч не про­исходит изменений автоматизма СА узла, скорости СА проведения и реф-рактерности мышцы предсердий. Ско­рость проведения в АВ узле и его ЭРП тоже не претерпевают сущест­венных сдвигов. Интервал Н—V не меняется либо несколько удлиняется (в '/з случаев). В терапевтических дозах мексилетин не оказывает отри­цательного влияния на кардиогемо-динамику. D. Jewitt (1980) не обна­ружил каких-либо заметных призна­ков ослабления миокарда у больных, принимавших внутрь мексилетин в течение 3 мес.

Как лидокаину и токаиниду, мек-силетину присуще особенно сильное противоаритмическое действие при расстройствах желудочкового ритма у больных в остром периоде инфарк­та миокарда, при хронической ИБС, аритмиях, связанных с реваскуляри-зацией ранее ишемизированного мио­карда и т. д. [Кипшидзе Н. Н., 1980; Бобкова В. И. и др., 1981; Кулико­ва А. Г. и др., 1981; Литвицкая П. Ф. и др., 1981; Смоленский В. С. и др., 1585; Адамян К. Г. и др., 1987; Kim S. et si., 1986]. Значительным препятствием для широкого и дли­тельного применения мексилетина являются вызываемые им токсичес­кие эффекты. Они возникают почти у 65% больных (особенно тогда, ког­да его концентрация в плазме пре­вышает 2 мг/л); более тяжелые ос­ложнения регистрируются у 35% больных; у 19% больных приходится прерывать лечение. В основном на­блюдаются патологические отклоне­ния со стороны ЦНС: нистагм, тре-мор, тошнота, рвота, судороги, атак­сия, головокружение. Описаны сер­дечно-сосудистые нарушения: арте­риальная гипотензия, остановка СА узла, СА блокада; аритмогенное дей­ствие— в 7% случаев.

Дифенин (дифенилгидантоин нат­рий, фенотоин, дилантин). С 1938 г. используется как противосудорожное средство при эпилепсии; в 50-х годах была показана эффективность этого препарата для лечения ЖТ. При приеме внутрь фенотоин медленно, но почти полностью всасывается. Об­менные превращения он претерпева­ет в печени, где его метаболиты свя­зываются с глюкуроновой кислотой и поступают с желчью в кишечник. Ос­новная часть метаболитов вновь ре-абсорбируется в кровь и выделяется с мочой (от 50 до 76% введенной до­зы); с мочой экскретируется до 5% неизмененного препарата. В плазме 93% фенотоина связывается с белка­ми. После однократного приема внутрь 400 мг фенотоина максималь­ный его уровень в плазме (2—5 мг/л) достигается в среднем к 8 ч (от 3 до 12 ч) с падением концентрации на 50% к 18—24 ч. При систематичес­ком приеме в дозе 400 мг в день ус­тойчивая терапевтическая концент­рация (10—12 мг/л) устанавливает­ся только к 6—12-му дню. 90% арит­мий, чувствительных к фенотоину, подавляются при его концентрации в плазме ниже 18 мг/л. Период полу­выведения препарата составляет 22-24ч.

Электрофизиологические эффекты фенотоина зависят от: прямого влия­ния на клеточные мембраны; воздей­ствия на ЦНС и периферические нервные структуры [Аничков С. В., 1953; Заводская И. С., 1953]; кон­центрации ионов К⁺ во внеклеточной среде. Подобно лидокаину, фенотоин заметно ускоряет процесс реполяри-зации, укорачивая ПД и ЭРП в во­локнах Пуркинье. Скорость спонтан­ной диастолической деполяризации замедляется в волокнах Пуркинье в большей мере, чем в СА узле. Препа­рат подавляет анормальный автома­тизм и задержанные постдеполяри­зации, вызываемые в волокнах Пур кинье дигиталисом. Кроме того, фе­нотоин обладает способностью пони­жать Vmax и амплитуду ПД в пов­режденных волокнах Пуркинье, у которых быстрый электрический от­вет сменяется на медленный. У боль­ных фенотоин в терапевтических до­зах не меняет либо ускоряет АВ уз­ловое проведение, ФРП А В узла укорачивается, интервал Р—R и комплекс QRS не претерпевают из­менений, интервал Q—Т заметно уко­рачивается. У дигитализированных больных, имеющих удлинение интер­вала Р—R, препарат может восстано­вить нормальное время АВ проведе­ния. При внутривенном введении от­мечается некоторое увеличение коро­нарного кровотока; частота сокраще­ний сердца практически не меняется; МО сердца остается на исходном уровне либо слегка понижается; мо­жет возникнуть легкая преходящая артериальная гипотензия. При прие­ме препарата внутрь гемодинамические сдвиги мало заметны.

Основным показанием для назна­чения фенотоина является дигита-лисные токсические аритмии, особен­но желудочковые. Известны трудно­сти, встречающиеся при лечении этих аритмий. Сердечные гликозиды выводятся медленно (дигоксин за первые сутки — на 38 %, дигиток-син — на 10%), и одна их отмена оказывается недостаточной для лик­видации тяжелых, иногда фатальных аритмий. Между тем особенно важно провести активное лечение дигита-лисной интоксикации в первые Здня. Имеющийся в распоряжении врача выбор лекарственных средств неве­лик. Пропранолол эффективен, но иногда он вызывает или усиливает артериальную гипотензию. Кроме то­го, этот препарат противопоказан больным, имеющим заболевания бронхов и легких. Электрическая кар-диоверсия опасна, поскольку она мо­жет спровоцировать ФЖ (см. гл. 5). В этих условиях фенотоин должен рассматриваться как препарат выбо­ра. После внутривенной инъекции 250 мг препарата (в 5 мл изотониче­ского раствора натрия хлорида) за 3—5 мин с повторением той же дозы через 5—10 мин (если возникает не­обходимость). ЖЭ и ЖТ, вызванные избытком дигиталиса, исчезают у 90% больных в течение 5 мин, диги-талисные наджелудочковые аритмии подавляются у 53%. В среднем эф­фективность фенотоина при аритми­ях этого рода составляет 62%. При нарушениях ритма недигиталисного происхождения успех достигается лишь в 4% случаев [Rosen M. et al., 1983]. Существует мнение, что само по себе удачное противоаритмическое лечение служит подтверждением ди-гиталисной природы аритмии. Веро­ятно, фенотоин следует использовать и для профилактики аритмий у лиц с повышенной чувствительностью к сердечным гликозидам. Правда, у де­тей активность фенотоина при неди-гиталисных желудочковых аритмиях выше, чем у взрослых.

К побочным реакциям, вызывае­мым фенотоином, относятся, прежде всего, изменения со стороны ЦНС: расстройства сна, головокружение, нистагм, нарушения координации, тошнота. У отдельных больных появ­ляются эозинофилия, артралгия, ги­пертрофия десен, артериальная гипо-тензия. Вещества, замедляющие ме­таболизм фенотоина, могут способст­вовать более быстрому повышению его концентрации в плазме и разви­тию интоксикации (дикумарин, бута-дион, гидразид изоникотиновой кис­лоты и др.). Барбитураты, напротив, ускоряют обмен фенотоина, и в ре­зультате его фармакологическое дей­ствие понижается. Фенотоин проти­вопоказан пожилым больным с сер­дечной недостаточностью, А В блока­дой высокой степени, выраженной синусовой брадикардией, при бере­менности.

Основные показания к назначению априндина: желудочковые аритмии; реципрокные ПТ при синдроме WPW; фибрилляция (ФП) и трепе­тание предсердий (ТП) при синдро­ме WPW; дигиталисные токсические аритмии. Побочные реакции возника­ют часто; легкие неврологические на­рушения отмечаются при превыше­нии концентрации 2 мг/л (тремор рук), затем появляются головокру­жение, атаксия, диплопия, сонли­вость, судороги. Априндин изредка вызывает холестаз с желтухой. Пре­парат не следует назначать больным с АВ блокадами II—III степени, бло­кадами ножек пучка Гиса, заболева­ниями печени, эпилепсией, а также при беременности. Аритмогенное дей­ствие — л 3% случаев.

ПОДКЛАСС 1C

Флекаинид (тамбокор). Сильный местный анестетик, хорошо всасыва­ется; биодоступность — 95 %; пик плазменной концентрации отмечает­ся через 2—4 ч после однократного приема внутрь 200 мг. Границы тера­певтической концентрации — от 0,3 до 1 мг/л (средняя — 0,4 мг/л). Этот уровень достигается при приеме внутрь 200—300 мг флекаинида ацетата 2 раза в день. Около 40% препарата связываются с белками плазмы. Период полувыведения ко­леблется от 12 до 27 ч (в среднем 19 ч). Флекаинид претерпевает ин­тенсивную биотрансформацию в пе­чени. Приблизительно 27% общей дозы выводятся с мочой в неизменен­ном виде. Метаболиты препарата не­активны.

Флекаинид резко угнетает V_max фазы О ПД без существенного угне­тения его продолжительности. В ре­зультате отчетливо тормозится проводимость как в специализированной системе, так и в сократительном мио­карде. Удлиняются интервалы Р—А. P-R (на 15-22%) и особенно Н— V (на 27—47%); комплекс QRS рас­ширяется на 11—27% от исходного. Хотя флекаинид несколько удлиняет ЭРП желудочков, интервал J—Т (ин­декс желудочковой реполяризации) остается неизменным. У больных с дисфункциями GA узла флекаинид увеличивает корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ), мало воздействуя на частоту синусового ритма. ЭРП в ДП возрастают в антероградном на­правлении и еще в большей степе­ни — в ретроградном направлении [Holmes В., Heel R., 1985]. При внут­ривенном введении (2 мг/кг за 5 мин) отмечается умеренный отрица­тельный инотропный эффект, дли­тельный прием препарата внутрь ма­ло сказывается на сократительной функции сердца.

Срапиение противоаритмической активности флекаинида при желу­дочковых аритмиях с хинидином, ди-зопирамидом, токаинидом и мексиле-тином показало преимущество фле­каинида. Он с успехом используется и для лечения наджелудочковых аритмий (см. гл. 10—13, 17). В тера­певтических дозах флекаинид в ос­новном удовлетворительно перено­сится. У 3,8% больных появляются парестезии; у 1,6% — зрительные расстройства; гипотензия — у 0,9 %; нарушения проводимости — у 1,2%. Проаритмогенные эффекты регист­рируются у 2,2—9% больных, осо­бенно после инфаркта миокарда [Zi-pes D., 1988].

Энкаинид — производное бензани-лида. Он быстро и почти полностью всасывается; его биодоступностъ не­одинакова у людей с интенсивным и медленным метаболизмом. У первых, которых большинство (около 90%), биодоступность составляет 26—30%, у вторых — 83—88%. Связь с белка­ми плазмы у тех и других колеблет­ся от 70 до 78%. В результате об­менных превращений образуются 2 метаболита: 0-деметилэнкаинид (ОДЕ) и З-метокси-0-деметилэнкаи-нид (МОДЕ), обладающие фармако­логической активностью. В частности, ОДЕ в среднем в 9 раз активнее эн­каинида в подавлении аритмий (Som-berg J. et al., 1987]. После однократ­ной дозы энкаинида пик его концент­рации в плазме достигается между 1,1 и 3 ч, ОДЕ-через 1,36 ч, МОДЕ — к 5, 7 ч. При приеме боль­ными от 100 до 250 мг энкаинида в день через 3—5 дней устанавливают­ся концентрации в плазме: энкаини­да— 56 мкг/л, ОДЕ —215 мкг/л, МОДЕ — 185 мкг/л. Средняя устой­чивая концентрация энкаинида не коррелирует с дозой. Период полувы­ведения энкаинида у больных с ин­тенсивным метаболизмом равен 2,34 ч, у больных с медленным метаболиз­мом— 11,28 ч. У лиц с интенсивным метаболизмом только 4,9% препара­та выделяются с мочой в неизменен­ном виде, при медленном метаболиз­ме—39,3% [Brogden R., Todd P., 1987].

На клеточном уровне энкаинид от­четливо понижает Vmax фазы О ПД, оказывая лишь слабое влияние на его амплитуду, процесс реполяриза-ции и длительность. У людей вскоре после введения препарата в вену от­мечается удлинение интервала Н—V и расширение комплекса QRS. При приеме препарата внутрь можно, кроме того, видеть увеличение про­должительности интервала А—Н, ЭРП АВ узла, предсердий и желудоч­ков. Согласно наблюдениям Е. Prys-towsky и соавт. (1984), энкаинид спо­собен замедлять аитероградное и ретроградное проведение по ДП при синдроме WPW и удлинять их реф-рактерность. Функция СА узла мало изменяется под воздействием энкая-нида. Ухудшение гемодинамики про­исходит только у больных с повреж­денным миокардом. Энкаинид обла­дает высокой эффективностью при лечении желудочковой экстрасисто-лии и тахикардии у больных ИБС, превосходя в этом отношении хини-дин [Somberg J. et al., 1987]. Его применяют и при синдроме WPW. Еже­дневная доза препарата составляет 75—150 мг внутрь или внутривенно. Оба способа введения дают эквива­лентный результат, но после приема энкаинида внутрь его действие ока­зывается более продолжительным. В основном энкаинид хорошо перено­сится больными. Среди нечасто воз­никающих побочных эффектов мож­но выделить неврологические (голо­вокружение, головная боль, атак­сия), желудочно-кишечные расстрой­ства (тошнота, рвота, диарея). Про­тивопоказания к назначению энкаи­нида: глубокие нарушения внутри-желудочковой проводимости, кардио-мегалия, выраженное ослабление со-кратительности миокарда, СССУ. У больных с диффузными заболева­ниями печени (цирроз) концентрация энкаинида в плазме может возрастать в 3—4 раза, однако уровень активных метаболитов при этом не меняется, что позволяет сохранить обычные ле­чебные дозы препарата. Проаритмо-генные реакции — в 12% случаев [Zipes D., 1988].

Лоркаинид — дериват ацетанили-да, локальный анестетик. Он всасы­вается почти полностью и претерпе­вает значительные изменения при первом пассаже через печень. Фар-макокинетика лоркаинида характе­ризуется нелинейными зависимостя­ми. Его биодоступность варьирует от 4 до 30—60%. Клиренс лоркаинида, почти соответствующий величине пе­ченочного кровотока, превышает 15 мл/(мин-кг). Главный метабо­лит — норлоркаинид — накаплива­ется в крови после 1—2 дней приема лоркаинида внутрь, но не выявляет­ся при остром внутривенном введе­нии препарата. Период полувыведе­ния лоркаинида колеблется у здоро­вых людей от 5 до 9 ч, у сердечных больных он затягивается до 15 и да­же 66 ч. Период полувыведения нор-лоркаинида в 3 раза длиннее (около 26—27 ч). Только 2% принятой внутрь дозы лоркаинида выделяются с мочой в неизмененном виде [В1е-vins R. et al., 1986].

Лоркаинид вызывает заметное уд­линение времени внутрипредсердной, внутрижелудочковой проводимости и проводимости в системе Гиса—Пур-кинье. ЭРП предсердий и желудоч­ков, в общем, не меняется. Тормозит­ся проводимость и в ДП. Лоркаи­нид — активный противоаритмиче-ский препарат при наджелудочко-ных и, в особенности, при желудоч­ковых тахиаритмиях. Его эффектив­ность, но-иидимому, выше, чем хини-дина. В дозировке 100 мг 2 раза в день внутрь он обеспечивает подав­ление 82% ЖЭ, однако при рециди­вах ЖТ и ФЖ, устойчивых к другим препаратам, шансы на успех лечения лоркаинидом не столь уж велики [Echt D. et al., 1985]. Внутривенное введение лоркаинида менее эффек­тивно, чем прием препарата внутрь. Применение лоркаинида ограничива­ется его побочными воздействиями на ЦНС (расстройства сна у 56% боль­ных, головокружение и т. д.); усиле­ние недостаточности кровообращения отмечается у 12% больных; проарит-мические эффекты — в 10% случаев.

Индекаинид. Новый препарат — химический дериват новокаинамида, вызывающий типичные для веществ подкласса 1C электрофизиологиче­ские эффекты. Он удлиняет интерва­лы А—Н и Н—V, значительно увели­чивает время внутрижелудочкового проведения без существенного изме­нения желудочковой или предсерд-ной рефрактерности. Для него харак­терен линейный тип фармакокинети-ки с образованием основного метабо­лита деизопропилиндекаинида. Пре­парат вводят внутривенно в дозах 60—100 мг со скоростью 12,5— 15 мкг/(кг-мин) либо внутрь в кап­сулах по 50 мг 3 раза в сутки с по­следующим увеличением дозы до 75—100 мг каждые 8 ч. Индекаини-да гидрохлорид полностью всасывает­ся, метаболизируется в печени; его период полувыведения равен около 9 ч. Клинические исследования пока­зали, что ипдекаинид способствует заметному снижению частоты желу­дочковых аритмий, включая аритмии, потенциально летальные. От 63 до 82% больных освобождаются на 80% от ЖЭ, от 60 до 82% больных -на 95% от парных ЖЭ и у 56 — 74% больных исчезают приступы ЖТ. Эти результаты выше по сравнению с эквивалентными курсами лечения хинидином, дизопирамидом, априн-дином, токаинидом [Miura D. et al., 1987]. Степень подавления желудоч­ковых аритмий индекаинидом сопо­ставима с активностью энкаинида и флекаинида [Nestico P. et al., 1987]. Побочные эффекты: головокружение (у 24% больных), онемение губ и языка (у 24%), диплопия (у 12%), головная боль (у 6%), диарея (у 6 %). Проаритмогенное действие вы­является у 5% больных. АД, частота пульса и дыхания не меняются, не нарастают проявления недостаточно­сти кровообращения. В общем, инде-каинид — перспективный препарат для лечения и профилактики тяжело протекающих желудочковых арит­мий.

Этмозин (морицизина гидрохло­рид). Синтезированный в 1964г. Н. В. Кавериной и сотр., этмозин явился первым противоаритмическим средством — производным фенотиа-зина. Препарат хорошо всасывается в желудке и тонком кишечнике; его биодоступность колеблется от 30—40 до 70%, что указывает на достаточно интенсивную инактивацию препара­та при первом прохождении через пе­чень. Биотрансформация этмозина в печени сложна, с образованием боль­шого числа метаболитов, связь кото­рых с противоаритмическими свойст­вами препарата остается неясной [Woosley R. et al., 1987]. После прие­ма внутрь 300 мг этмозина максимум концентрации в плазме достигается в пределах 1—2ч и равняется 4— 6 мг/л. Период полувыведения колеб­лется у здоровых людей от 2,5 до 3,5 ч; через 5 ч уровень препарата в плазме понижается до 0,5—1 мг/л, через 8 ч он в плазме не определяет­ся [Пиотровский В. К. и др., 1983]. У больных с аритмиями период полу­выведения этмозина заметно удлиняется — до 6—13 ч (в среднем — 10 ч) [Woosley R. et al., 1987].

При струйном внутривенном вве­дении 150 мг этмозина фармакокине-тические показатели следующие: пе­риод полураспределения равен в среднем 8,3 мин; период полувыведе­ния— 1,86 ч; противоаритмическое действие начинается раньше 5 мин. Около 92—95% этмозина связывают­ся с белками плазмы. Удаление этмо­зина в основном обеспечивается за счет метаболизма в печени; его кли­ренс приближается к средней вели­чине печеночного кровотока (около 1,5 л/мин). С мочой и калом выводит­ся в неизмененном виде незначитель­ная часть препарата (<1%). Кли­ренс этмозина понижается, а его кон­центрация в плазме возрастает у больных с застойной сердечной недо­статочностью: при осложненном ост­ром инфаркте миокарда клиренс бы­вает в среднем на 30% меньше, чем у больных без нарушений кровообра­щения. Высокое значение клиренса и короткий период полувыведения яв­ляются причиной того, что противо­аритмическое действие этмозина ока­зывается недостаточно длительным при его разовом введении.

Этмозин замедляет Vmax фазы О ПД и ткани предсердий, желудочков и волокнах Пуркинье без воздействия на уровень потенциала покоя. При этом не меняются процессы актива­ции, инактивации и реактивации быстрых Na каналов мембраны. ЭРП желудочков изменяется несуществен­но, умеренно повышается диастоли-ческий порог возбуждения и замед­ляется проводимость. Этмозин стиму­лирует медленный входящий Са-ток и замедляет идиовентрикулярный ритм, не чувствительный к цезия хлориду [Розенштраух Л. В., 1985; Rosenshtraukh L. et al,. 1987; Ruffy R. et al., 1979].

Хотя препарат не оказывает непо­средственного влияния на скорость спонтанной диастолической деполя­ризации в нормальных волокнах Пуркинье, он смещает их пороговый потенциал к более положительному уровню и тем самым ослабляет авто­матизм. Существенно угнетается анормальный автоматизм в деполя­ризованных волокнах Пуркинье, а также подавляются задержанные постдеполяризации в инфарцирован-ных мышечных волокнах. ПД клеток с физиологическим медленным элек­трическим ответом мало чувствитель­ны к этмозину [Dangman К., Hoff-man В., 1983; Rosen M., Wit A., 1983; Dorian P. et al., 1986]. Как показали электрофизиологическпе исследова­ния X. X. Шугушева, Л. В. Розен-штрауха (1982), введение больным внутривенно этмозина в дозе 2 мг/кг (не больше 150 мг) сопровождается угнетением внутрипредсердного про­ведения без изменения продолжи­тельности ЭРП и ФРП мышцы пред­сердий, небольшим удлинением ин­тервала А—Н при устойчивости ЭРП и ФРП АВ узла, расширением QRS, увеличением интервала Н—V; ЭРП желудочков, по-видимому, меняется мало [Mann D. et al., 1984; Smet-nev A. et al., 1987; Wyndham C. cL al., 1987]. При нормальной функции СА узла этмозин не оказывает на него тормозящего влияния. У больных с дисфункциями СА узла этмозин иногда нарушает СА проведение до развития СА блокады II степени [Сметнев А. С., Шугушев X. X., 1985]. При синдроме WPW происходит уг­нетение проводимости в ДП в антеро-градном и, особенно, г. ретроградном направлении [Чазов Е. И. и др., 1984]. Этмозину присущи умеренные коро-нарорасширяющий, спазмолитиче­ский, противогистаминный и слабый М-холинолитический эффекты. Пре­парату не свойственно местноанесте-зирующее действие. Его воздействие на сократимость миокарда и уровень АД весьма невелико. Даже у больных со сниженной ФВ не происходит дальнейшее понижение сократитель­ной функции, что согласуется с ре­зультатами изучения этмозина in vit­ro (усиление медленного входящего тока, положительный инотропный эффект) [Pratt С. et al., 1984, 1987; Urthaler F. et al.. 1986].

Начальная доза этмозина ые долж­на быть ниже 600 мг в день (за ред­ким исключением). Внутривенно вво­дят 6 мл 2,5% раствора (150 мг) раз веденных в 14 мл изотонического раствора натрия хлорида, в течение 4—5 мин (осторожно при остром ин­фаркте миокарда). Для внутримы­шечной инъекции такое же количе­ство этмозина разводят в 2—4 мл 0,5% раствора новокаина. Этмозин тщательно изучался многими отече­ственными и зарубежными исследо­вательскими группами, которые при­шли к единому заключению об его эффективности в лечении как надже-лудочковых, так и желудочковых аритмий [Сметнев А. С. и др., 1982, 1987; Каверина Н. А. и др., 1984; Ро-зенштраух Л. В. и др., 1984, 1990; Singh В. et al., 1984; Miura D. et al., 1986; Evans V. et al., 1987].

Побочные реакции при лечении эт-мозином встречаются у 11,5—15% больных. Это желудочно-кишечные расстройства (давление и болезнен­ность в эпигастрии, тошнота, рвота); неврологические изменения (голово­кружение, чувство жара в голове, онемение губ и кончика языка, ухуд­шение зрения; все отклонения исче­зают через 3—5 мин после окончания внутривенной инъекции); сердечно­сосудистые дисфункции (СА блока­да, нерезкая артериальная гипотен-зия). В общем, этмозин хорошо пере­носится больными, в том числе и ли­цами пожилого возраста. Препарат противопоказан при СССУ, наруше­ниях внутрижелудочковой проводи­мости, повреждениях печени. Его не следует назначать одновременно с ингибиторами МАО. Этмозин не по­вышает концентрации дигоксина в плазме у больных с нормальной фун­кцией почек [Kennedy H. et al., 1986]. Проаритмогенное действие этмозина проявляется в 2 % случаев его приме­нения [Morganroth J. et al., 1987].

Этацизин. Этот диэтиламиновый аналог этмозина был создан в Инсти­туте фармакологии АМН СССР в ре­зультате широких исследований про­изводных фенотиазина [Лысковцев В. В. и др., 1979; Каверина Б. В. и др., 1984]. Подобно этмозину, этаци-зин замедляет V_max фазы О ПД в предсердных, желудочковых волок­нах, волокнах Пуркинье и в ДП. К тому же этацизин угнетает процесс восстановления быстрых Na каналов мембраны. Заметно тормозится ско­рость проведения в различных сер­дечных тканях, однако длительность ПД и ЭРП меняется мало. В отличие от этмозина, этацизин частично тор­мозит и медленный входящий Са-ток. Все же интенсивность и длитель­ность противоаритмического дейст­вия этацизина, как и этмозина, кор­релируют с его способностью угне­тать быстрый Na-ток [Розенштраух Л. В., 1985; Rosenshtraukh L. et al., 1986; Urthaler F. et al., 1986]. В опы­тах на собаках было показано, что этацизин слабо воздействует на сину­совый ритм, удлиняет интервалы Р— А, А—Н, Н—V. У больных, прини­мающих этацизин, возрастает интер­вал Р—R, расширяется комплекс QRS (в зависимости от дозы препа­рата). Интервал Q—Т остается неиз­менным, как и частота сердечных со­кращений, АД. Присущий этацизину отрицательный инотропный эффект не приводит к появлению клиниче­ских признаков недостаточности сердца [Кузьмина М. М. и др., 1988]. Ваголитическое действие выражено у этацизина сильнее, чем у этмозина [Розенштраух Л. В. и др., 1987].

Этацизин — весьма активное лечеб­ное и профилактическое средство при желудочковых аритмиях [Кукес В. Г. и др., 1987; Сметнев А. С., 1987]. На большинстве моделей арит­мии он превосходит этмозин в 2 раза по силе действия и в 5 раз — по его продолжительности [Каверина Н. В. и др., 1984]. При однократном приеме больным 50 мг препарата противо-аритмический эффект отмечается в среднем через 1,6 ч; его длитель­ность составляет 4,8 ч, что указывает на достаточно быстрое всасывание препарата. Если дозу повышают до 100 мг, то подавление аритмии начи­нается через 1,4 ч и затягивается до 7,2 ч. Дальнейшее увеличение разо­вой дозы этацизина до 150 мг прояв­ляется уже через 1,1 ч и длится в среднем 8,5 ч. Пик концентрации препарата в плазме (при дозах 100— 150 мг) достигается между 110 и 120 мин; она колеблется от 0,3 до 0,45 мкг/л. Минимальная терапевти­ческая концентрация этацизина в среднем равняется 0,073 мкг/л [Ro-senshtraukh L. et al., 1986]. Ежеднев­ный прием отацизина в дозе 100— 150 мг способствует значительному и устойчивому понижению количества одиночных, парных ЖЭ и приступов неустойчивой ЖТ у больных ИБС и другими заболеваниями сердца. Кро­ме того, этацизин подавляет присту­пы АВ реципрокной тахикардии у больных с синдромом WPW.

Необходимо коснуться вопроса о внутривенном введении этацизина. Литература пока бедна сведениями на этот счет. Опыт нашей клиники показывает, что струйное введение препарата в дозе 50 мг может ослож­няться развитием внутрипредсерд-ной и внутрижелудочковой блокады, усилением ЖТ и возникновением ФЖ, особенно у больных, перенес­ших инфаркт миокарда. Внутривенно струйно (медленно!) лучше вводить дозу порядка 25—35 мг (<1 мг/кг) [Шугушев X. X. и др., 1984; Шубик Ю. В., 1988]. Между тем внутривен­ное капельное вливание этацизина (50 мг в 150 мл 5% раствора глюко­зы) часто устраняет приступы ЖТ, устойчивой ко многим другим проти-воаритмическим средствам; эта про­цедура обычно проходит без ослож­нений.

Большинство больных, принимаю­щих однократно 100—150 мг этаци­зина, ощущают легкое головокруже­ние, иногда появляется диплопия; побочные реакции обычно исчезают в течение 1—2ч или несколько поз­же. При хроническом лечении такие симптомы появляются сравнительно редко, но удлиняется интервал Р—R и расширяется комплекс QRS; воз­можны и более тяжелые аритмоген-ные эффекты (ЖТ, ФЖ). Препарат противопоказан больным с блокада­ми в системе Гиса — Пуркинье, кардиомегалией.

Аллапинин. Новый препарат, со­зданный в Институте химии расти­тельных веществ Академии наук Уз­бекской ССР, представляет собой гид­робромид лаппаконитина, выделяе­мого из растения Aconitum leucosto-mum [Джахангиров Ф. Н., Садритди-нов Ф. С.. 1985]. При ЭФИ у 11 больных С. Ф. Соколов и соавт. (1988) наблюдали под воздействием аллапинина укорочение ЭРП пред­сердий, АВ узла, системы Гиса — Пуркинье. По мнению цитируемых ис­следователей, это необычно и затруд­няет точное определение места алла­пинина среди препаратов класса I.

В эксперименте аллапинин устра­нял желудочковые аритмии, вызван­ные аконитином, в том числе ФЖ. Он предотвращал развитие желудочко­вых аритмий, связанных с воздейст­вием бария хлорида, а также пони­жал на 70—100% число ЖЭ у собак в поздней аритмической стадии ин­фаркта миокарда (по Харрису). В клинических исследованиях С. Ф. Со­колов и соавт. (1988) тоже отметили высокую эффективность этого препа­рата при желудочковых аритмиях. А. С. Сметнев и соавт. (1987, 1988) сообщили о выраженном лечебном и профилактическом действии аллапи­нина у некоторых больных с парок­сизмами ФП (см. гл. 17). При приеме внутрь аллапинина до еды (по 25— 50 мг 2—3 раза в день) начало его действия проявляется через 1—2 ч, максимальный эффект—через 4—6 ч, продолжительность действия — до 8 ч (без угнетения сократительности миокарда). Одновременное примене­ние других противоаритмических пре­паратов не влияет на фармакокине-тику аллапинина [Аднан Абдалла и др., 1989] Биодоступность аллапини­на — около 39 %. Препарат может вы­зывать побочные реакции: головокру­жение, головную боль, диплопию, атаксию, удлинение интервала Р—R и расширение комплекса QRS. Про­тивопоказания к назначению: СССУ, АВ и внутрижелудочковые блокады [МазурН. А., 1988].

Пропафенон (ритмонорм, пролеко-фен). Препарат хорошо всасывается, однако его биодоступность составля­ет в среднем только 49 %, что указы­вает на значительный эффект перво­го пассажа в печени. Противоарит-мическое действие пропафенона гид­рохлорида при приеме внутрь прояв­ляется через 30 мин и нарастает к 3 ч; его длительность колеблется у разных больных от 4 ч до 8—10 ч, а иногда до 24 ч, т. е. действие препа­рата может распространяться и на рочное время. Между дневной дозой пропафенона и его средней равновес­ной концентрацией в плазме нет ли­нейной зависимости. Отмечаются большие индивидуальные колебания концентрации пропафенона в плазме, при которой происходит подавление ЖЭ. При приеме внутрь 150 мг пре­парата эффективная концентрация лежит в пределах 0,075—0,336 мкг/л (средняя —0,17 мкг/л); при дозе 300 мг—от 0,177 до 0,668 мкг/л (средняя — 0,41 мкг/л) [Frabetti L. et si., 1986]. Вслед за внутривенной инъекцией пропафенона подавление аритмии происходит уже на 1-й ми­нуте и сохраняется до 30 мин. Сред­ний период полувыведения пропафе­нона составляет 6 ч с колебаниями от 2,4 до 11,8 ч. Лишь 1% неизме­ненного препарата выделяется с мо­чой, поэтому ослабление функции пе­чени ведет к накоплению препарата в плазме.

Не изменяя потенциала покоя, пропафенон понижает V_max фазы О ПД и его амплитуду в волокнах Пуркинье и сократительных желу­дочковых волокнах. ЭРП желудочков удлиняется не более чем на 10%. Препарат замедляет проведение в АВ узле и в системе Гиса—Пуркинье (интервал Н—V возрастает на 10— 33%), а также в ДП при синдроме WPW. Интервал Q—Т укорачивает­ся. Препарат показан при приеме внутрь прежде всего для лечения же­лудочковых аритмий. Внутривенно пропафенон вводят в дозе 1—2 мг/кг массы тела. Он подавляет и предот­вращает приступы ЖТ (у 53—64% больных), а также приступы АВ ре-ципрокной ПТ у больных с синдро­мом WPW. Особенно чувствительны к пропафенону аритмий, опосредован­ные адренергическими механизмами (слабое (З-адреноблокирующее дей­ствие). Наблюдается, в частности, урежение частоты пароксизмов ад-ренергической формы ФП [Schlep-рег М., 1987]; в некоторых случаях хронической ФП происходит восста­новление синусового ритма. Побоч­ные реакции возникают в процессе лечения пропафенояом у 13—17% больных (слабость, головокружение, дезориентирование, ухудшение зре­ния, потеря аппетита, рвота). Рас­ширение комплекса QRS больше, чем на 20%, отчетливое удлинение интервала Р—R, расщепление зубца Р — все это служит указанием к пре­кращению лечения или к снижению дозы. Проаритмические эффекты пропафенона регистрировались у 5,6% больных [Somberg J. et al., 1988]. С осторожностью следует на­значать препарат больным с застой­ной недостаточностью кровообраще­ния. Противопоказания к лечению пропафеноном: АВ блокады II и III степени, СССУ, обструктивные забо­левания легких, печеночный холе-стаз.

жүктеу/скачать 7.19 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: