Сторона Е) Содружество Массачусетс
СТАНДАРТНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
ОТДЕЛ РЕГИСТРАЦИИ СТАТИСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ
О ЕСТЕСТВЕННОМ ДВИЖЕНИИ НАСЕЛЕНИЯ
|
0000000
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ
НОМЕР
|
ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ВНУТРИ ШТАТА
|
СВЕДЕНИЯ О ПОКОЙНОМ – ИМЯ ВТОРОЕ ИМЯ ФАМИЛИЯ
ххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххх
|
ПОЛ
2. хххх.
|
ДАТА СМЕРТИ (д.,м.,г.)
3. 00.00.0000
|
МЕСТО СМЕРТИ (город)
хххххххххх
4a.
|
ОКРУГ, ГДЕ ПРОИЗОШЛА СМЕРТЬ
хххххх
4b.
|
ГОСПИТАЛЬ ИЛИ ДР. УЧРЕЖДЕНИЕ - НАИМЕНОВАНИЕ (если вне госпиталя, укажите улицу и номер дома)
ххххххххххххххххххххх
4c.
|
МЕСТО СМЕРТИ (поставьте только один крестик)
ГОСПИТАЛЬ: │ ИНОЕ:
Стационар ХРеаним.отд-е/ Доставлен │ Дом По месту Иное
5. поликлиника мертвым прест. прожив.
|
НОМЕР КАРТЫ СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
6. хххххххххххх
|
ЕСЛИ ПОКОЙНЫЙ БЫЛ ВЕТЕРАНОМ ВОЙН США, УКАЖИТЕ, КАКИХ
______
7.
|
ПОКОЙНЫЙ БЫЛ ЛАТИНОАМЕРИКАНСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ?
(Если да, конкретизируйте: пуэрториканец, доминиканец, кубинец и т.д.)
Х НЕТ ДА
Укажите иное
8a.
|
РАСОВАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ
(напр., белый, черный, американский индеец и т.д.)
хххххххххх
8b.
|
ОБРАЗОВАНИЕ ПОКОЙНОГО
(высшая законченная ступень)
Начальное/ │ Колледж
среднее (1-4, 5+) (0-12)
9. ххххх
|
ВОЗРАСТ ПОКОЙНОГО
(полных лет)
00
10а.
|
МЕНЕЕ 1 ГОДА
___________
мес. │дней
b
|
МЕНЕЕ 1 ДНЯ
___________
час. │мин.
c
|
ДАТА РОЖДЕНИЯ
(д.,м., г.)
00 месяц год
10d.
|
МЕСТО РОЖДЕНИЯ
(город и штат, либо иностранное государство)
хххххххххх
11.
|
ЖЕНАТ/ЗАМУЖЕМ, НИКОГДА НЕ БЫЛ ЖЕНАТ/ НЕ БЫЛА ЗАМУЖЕМ,
ВДОВЕЦ/ВДОВА, В РАЗВОДЕ
хххххххх
12.
|
ПОСЛЕДНИЙ СУПРУГ
(если жена, укажите девичью фамилию)
хххххххххх
13.
|
ОБЫЧНЫЙ РОД ЗАНЯТИЙ
(если пенсионер, то профессия до выхода на пенсию)
хххххххххх
14.
|
ВИД БИЗНЕСА ИЛИ ОТРАСЛЬ
хххххххххххх
14b.
|
МЕСТОЖИТЕЛЬСТВО - № ДОМА, УЛИЦА, ГОРОД, ОКРУГ, ШТАТ/СТРАНА
хххххххххххххххххххх
15a.
|
ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС
00000
15b.
|
ОТЕЦ – ПОЛНОЕ ИМЯ
ххххххххххх
16.
|
ШТАТ РОЖДЕНИЯ (если не в США, укажите страну)
ххххххххххххх
17.
|
МАТЬ – ИМЯ, ДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ
ххххххххх
18.
|
ШТАТ РОЖДЕНИЯ (если не в США, укажите страну)
ххххххххххх
19.
|
ЛИЦО, СООБЩИВШЕЕ О СМЕРТИ
ххххххххх
20.
|
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС – № ДОМА, УЛИЦА, ГОРОД, ШТАТ, ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС
хххххххххххххх
21.
|
КЕМ ПРИХОДИТСЯ ПОКОЙНОМУ
ххххх
22.
|
КАК РАСПОРЯДИТЬСЯ ТЕЛОМ
Погребение Х Кремация
Помещение в Вывоз из
саркофаг штата
Передача в мед. Иное
учреждение (указать, что именно)
23.
|
ЛИЦЕНЗИРОВАННЫЙ ПОСТАВЩИК РИТУАЛЬНЫХ УСЛУГ ИЛИ ИНОЕ НАЗНАЧЕННОЕ ЛИЦО
хххххххх
24.
|
ЛИЦЕНЗИЯ №
хххххххххх
25.
|
МЕСТО ЗАХОРОНЕНИЯ (наименование кладбища, крематория и т.п.)
ххххххххххххх
26а.
|
МЕСТОНАХОЖДЕНИЕ (город, штат)
хххххххххххххх
26b.
|
ДАТА ЗАХОРОНЕНИЯ
(д.,м.,г.)
00 месяц 0000
27.
|
НАИМЕНОВАНИЕ И АДРЕС ПОХОРОННОГО ДОМА ИЛИ ИНОГО МЕСТА ПРОВЕДЕНИЯ ПАНИХИДЫ
ххххххххххх
28a/b
|
29. ЧАСТЬ I – Укажите болезни, травмы или осложнения, вызвавшие смерть. Не ограничивайтесь указанием лишь вида смерти, такого как остановка сердца или дыхания, шок или сердечный приступ. В каждую строчку (от a до d) впишите не более одной причины смерти. ПЕЧАТАЙТЕ ИЛИ ПИШИТЕ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ, РАЗБОРЧИВО.
Непосредственная причина
(последняя болезнь или болезненное a.
состояние, приведшие к смерти) ----→ b.
c.
Изложите приведшие к d.
непосредственной причине смерти состояния
последовательно, последней указав ГЛУБИННУЮ ПРИЧИНУ (болезнь или травму, вызвавшую цепь событий, приведших к смерти).
|
Примерный промежуток времени между началом приступа и смертью
|
ЧАСТЬ II – Иные существенные болезненные состояния, способствовавшие смерти, но не завершившиеся возникновением глубинной причины, упомянутой в Части I:
30.
|
ПРОВОДИЛОСЬ ЛИ ВСКРЫТИЕ?
(да/нет)
хххххххх
31.
|
БЫЛИ ЛИ РЕЗУЛЬТАТЫ ВСКРЫТИЯ ДОСТУПНЫ ДО ОКОНЧАТЕЛЬНОГО УСТАНОВЛЕНИЯ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ?
(да/нет)
ххххххххххх
32.
|
ИЗВЕЩЕН ЛИ СУДМЕДЭКСПЕРТ?
(да/нет)
хххххх
33.
|
ХАРАКТЕР СМЕРТИ
ХЕст. Убийство Не установлен
Несч. Само- Подлежит
случай убийство расследованию
34.
|
ДАТА ТРАВМЫ
(д., м., г.)
35a.
|
ВРЕМЯ ТРАВМЫ
35b.
|
ТРАВМА НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ
(да/нет)
35c.
|
ОПИШИТЕ, КАК ПОЛУЧЕНА ТРАВМА
35d.
|
МЕСТО ПОЛУЧЕНИЯ ТРАВМЫ (дома, на ферме, на улице, на заводе, в офисе и т.п.)
35e.
|
АДРЕС ОБЪЕКТА, ГДЕ ПОЛУЧЕНА ТРАВМА (№ дома, улица, город, штат)
35f.
|
Заполняется только УДОСТОВЕРЯЮЩИМ ВРАЧОМ
|
36a. Насколько мне известно, смерть наступила в упомянутыее время и дату, в упомянутом месте и по упомянутым причинам. (подпись и звание)
_________________________________________________
3 6b. ДАТА ПОДПИСАНИЯ 36с. ЧАС СМЕРТИ
(д., м., г.)
0000000
00000000000
__________________________________
ИМЯ ЛЕЧАЩЕГО, ЕСЛИ НЕ УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО, ВРАЧА
хххххххххххххххх
36c.
|
Заполняется только СУДМЕДЭКСПЕРТОМ
|
37a. По результатам медицинского осмотра и/или расследования я полагаю, что смерть наступила в упомянутые время и дату, в упомянутом месте и по упомянутым причинам (подпись и звание)
_________________________________________________
3 7b. ДАТА ПОДПИСАНИЯ 37с. ЧАС СМЕРТИ
(м., д., г.)
__________________________________
37d. СМЕРТЬ КОНСТА- 37e.СМЕРТЬ КОНСТА-
ТИРОВАНА (м., д., г.) ТИРОВАНА (час)
|
ИМЯ И АДРЕС УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ВРАЧА ИЛИ СУДМЕДЭКСПЕРТА (напечатать или написать печатными буквами)
ххххххххххххххххххххххх
38.
|
НОМЕР ЛИЦЕНЗИИ УДОСТОВЕРИТЕЛЯ
ххххххх
39.
|
ЗАПОЛНЯЛАСЬ ЛИ ФОРМА О КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ? (да/нет)
ххххххх
40a.
|
ЕСЛИ ДА, ТО УКАЖИТЕ ДАТУ
40b.
|
ЕСЛИ ДА, ТО УКАЖИТЕ ВРЕМЯ
40c.
|
ИМЯ ЛИЦА, ЗВАНИЕ
КОНСТАТИРОВАВШЕГО R.N. P.A. N.P.
СМЕРТЬ
40d.
|
ДАТА ВЫПИСКИ ПОХОРОННОГО РАЗРЕШЕНИЯ
хххххххххххх
_______________________________ 1942
ПОДПИСЬ, Г.Р. МЕД.АГЕНТА
41.
|
ПОЛУЧЕНО В ГОРОДЕ
БОСТОН
________________________________
ПОДПИСЬ СЛУЖАЩЕГО
Патрисия А. МакМэхон
42.
|
ДАТА ПРОИЗВОДСТВА ЗАПИСИ
00 месяц 0000
43.
|
