Современное состояние проблем афазиологии Нейропсихологическое изучение афазии

В научной литературе первые описания афазии сделаны классиками неврологии Р.Вгоса, описавшим случай моторной афазии, и K.Wernice, описавшим случай сенсорной афазии.

Р.Вгоса подчеркнул способность больного понимать речь при полной потере способности говорить. Последняя ограничивалась одним-единственным изречением «Тан-тан», названным Р.Вгоса «речевым эмболом». При этом мышление больного, по мнению Р.Вгоса, как явствовало из жестикуляции, было сохранено. Он понимал те слова и фразы, которые сам не мог ни говорить, ни- даже повторить. Жестикуляцией он показывал, что не все виды памяти им утеряны, а лишь память на устную и письменную речь. Как показала секция черепа скончавшегося пациента Р.Вгоса, очаг поражения у него был обширным. Он охватывал большую часть премоторной зоны левого полушария, часть постцентральной и распространялся вглубь вплоть до островка.

Пациент K.Weraice мог говорить сам, хотя и сбивчиво, но практически не понимал речь других людей. Очаг поражения охватывал у данного больного большую часть височной доли левого полушария.

Впоследствии к моторной и сенсорной афазии были добавлены и другие формы, отражавшие господствовавшее в то время представление о наличии в мозге множественных центров, в т.ч. и речевых. Была создана классификация афазий, явившаяся итогом неврологического подхода к изучению данного вида патологии речи. Ввиду значительной сложности и громоздкости она не получила широкого распространения, хотя отдельные формы афазии, например, проводниковая и амнестическая, хорошо известны клиницистам-афазиологам. Они нередко диагностируются ими, а поиски причин их развития и путей устранения, характерных для этих речевых расстройств, составляют важную задачу афазиологии.

Интерес к вопросу о локальных поражениях мозга, приводящих к расстройствам речи, в 60-е годы возрос во многих странах, в том числе и в Англии. В 1864 году известнейший английский ученый H.Jackson сделал свое первое сообщение на эту тему. В контексте нашего исследования важно указание H.Jackson на то, что ВПФ, включая речевую, имеют значительную протяженность в мозге по «вертикали», т.е. к их осуществлению имеют отношение как элементарные, так и самые высокие структуры мозга. Кроме того, он сделал наблюдение, что при очаговом поражении мозга функция практически никогда не исчезает целиком. Как правило, непроизвольные действия, имеющие к ней отношение, остаются сохранными. Это дало H.Jackson основание сделать знаменитое заключение о том, что локализовать симптом и локализовать поражение не одно и то же. Основные идеи Н. Jackson предвосхитили более поздние учения і об уровневом строении функций и процессах спонтанной компенсации, получившие развитие в трудах Н.А.Бернштейна (1947), показавшего их иерархическое строение на примере произвольных движений. Общепризнанно, однако, что учение НіА.Бернштейна, выходит далеко за рамки изучения движений, поскольку выделенные им 5 уровней мозговой организации произвольной деятельности человека охватывают и высшие психические функции. В частности, прямое отношение к их реализации имеют, по Н.А.Бернштейну, гностико-праксический и символический (языковой) уровни.

Значимым вкладом в историю афазиологии явились и труды М.Б.Кроля (1912), который привлек внимание научной общественности к различию между афазией и апраксией. Он придерживался мнения, что в основе афазии лежит словесная глухота, и вслед за Р.Магі утверждал, что интеллект у таких больных расстраивается, в то время как при апраксии он остается сохранным.

Интересны и труды, посвященные трудностям изучения патогенеза разных форм афазии. В частности, исходя из этого факта, М.С.Лебединский (1941) высказывал определенные суждения о взаимоотношении правого и левого полушарий мозга. Чем выше и сложнее исторически возникшая деятельность, считал он, тем большая вероятность того, что она осуществляется за счет обеих гемисфер, и, напротив, чем она проще, тем вероятнее, что к ее реализации способно какое-либо одно полушарие мозга. Он указал также на то, что наиболее автоматизированные навыки осуществляются за счет правого полушария. Отметил он и индивидуальные различия в полушарной организации мозговой деятельности.

Накопленный опыт в области последствий локальных поражений мозга послужил основой для возникновения теории системного строения речевой функции и ее динамической локализации в мозге, которая положила конец тянувшейся более века дискуссии локализационистов и антилокализационистов. Эта концепция нашла отражения в фундаментальных трудах представителей разных дисциплин (А.И.Ухтомский, 1945; Н.А.Бернштейн, 1947; П.К.Анохин, 1968 и др.). Нейропсихологический ракурс теории динамической локализации речевой и других ВПФ разработан А.Р.Лурия (1947, 1969). Согласно этой теории, такие функции, как речь, различные виды гнозиса и праксиса, имеют определенную локализацию, но представлены, не в какой-либо одной очерченной зоне мозга, а в ряде таких зон. В связи с этим названные функции осуществляются благодаря их совместной координированной деятельности. Эти научные взгляды середины 20-го столетия изменили основополагающую концепцию афазии, в связи с чем потребовался пересмотр понятия речевой и других ВПФ.

В этом пересмотре чрезвычайно важным для нас является указание А.Р.Лурия на то, что большая часть видов высшей психической деятельности нуждается во включении в системы ассоциативных связей. Благодаря им образуются смысловые комплексы, обозначенные А.Н.Леонтьевым (1961) как межцентральные, базирующиеся на предметной деятельности, но позволяющие освоить мир образов и символов, включая абстрактные знаки. Мозговое представительство речи и других ВПФ стало пониматься А.Р.Лурия как иерархически организованное, имеющее основное представительство на уровнях, обозначенных Н.А.Бернштейном как гностико-праксический и символический. А.РШурия уточнил, что в рамках речевой функции это: а) речевой слуховой гнозис и артикуляционный праксис, понимаемые как психофизиологическая сторона речевых актов; б) языковая деятельность, понимаемая как способность пользоваться правилами языка в соответствии с принятыми в нем нормами.

Во время 2-ой Мировой войны, обусловившей, появление огромного числа огнестрельных черепно-мозговых ранений, интересы А.Р.Лурия сосредоточились на локальных поражениях мозга. Благодаря исследованиям этого времени А.Р.Лурия была создана широко известная не только у нас, но и за рубежом нейропсихологическая классификация афазий, включающая шесть форм, каждая из которых описана им как синдром, определяемый локализацией очага поражения, из которого вытекает первичный дефект и системно надстроенная над ним симптоматика. Такое толкование афазической симптоматики, отраженное в первых трудах А.Р.Лурия по афазии, а именно в «Травматической афазии» (1947) и «Восстановлении речи после военной травмы» (1948) свидетельствует о том, что клиническая картина афазии уже тогда понималась А.Р. Лурия как выходящая за рамки пораженной области мозга. Впоследствии такое понимание афазии было еще более выпукло представлено в «Высших корковых функциях человека» (1962), где подчеркнуто, что для дифференцированного подхода к афазической симптоматике необходим факторный анализ, позволяющий вычленить первичный дефект и обусловленную им системную симптоматику. Этот уникальный метод имеет огромное значение для афазиологии в целом и для нашей работы в частности.

Разработанная А.Р. Лурия система нейропсихологической диагностики не потеряла своей актуальности, несмотря на то, что появились мощные диагностические средства аппаратурных исследований (КТ -компьютерная томография, ЯМР - ядерно-магнитная томография, ОФЭКТ - однофатонно-позитронно-эмиссионная компьютерная томография и др.). Ни один из этих методов не способен провести факторный анализ синдрома и сделать принципиально важные выводы о структуре дефекта и: путях его преодоления.

Для нашей работы важно, что А.Р.Лурия не остался безразличным к проблеме межполушарной асимметрии мозга, а в ее рамках не только к вопросам диагностики и восстановительного обучения при афазии, но и к нарушениям речи, имеющим место при поражении правого (субдоминантного) полушария мозга. Исследования, проведенные А.Р.Лурия совместно с Э.Г.Симерницкой и Б.Табулевич (1978), позволили сделать вывод о том, что «субдоминантные» афазии характеризуются своеобразием речевого дефекта, например, особой формой резонерства, делающей такие афазии в значительной мере отличными от тех, которые обусловлены поражением левого (доминантного) полушария мозга.

Трудно переоценить и то значение, которое имеют для афазиологии работы А.Р.Лурия, охватывающие вопросы мозговой организации речевой и других высших психических функций>> детей.-.Вслед за Л.С.Выготским А.Р.Лурия констатировал, что мозговое представительство этих функций отличается у них большей системностью, чем у взрослого, а нарушения имеют, по существу, обратную направленность. В связи с этим сделан вывод, что поражение зоны локализации той или иной психической функции на разных этапах онтогенеза приводит к появлению различных системных эффектов: в раннем возрасте оно влечет за собой системное страдание высшего, а при поражении в более зрелом возрасте - низшего «центра» по отношению к пострадавшему.

Благодаря исследованиям, проведенным на детях, появились также новые данные о закономерностях формирования ВПФ, ив первую очередь, познавательных процессов. А.Р.Лурия впервые с нейропсихологическои точки зрения осветил роль речи в развитии познавательной деятельности ребенка и в формировании у него произвольных действий. Им описаны также взаимоотношения генетических и социальных факторов, определяющих особенности психического онтогенеза. Исследуя монозиготных близнецов, он показал, насколько велика роль обучения в приобретении тех или иных знаний. Впоследствии это положение было применено и к принципам восстановительного обучения при афазии.

Учение А.Р. Лурия легло в основу отечественной афазиологической школы, представленной широко известными именами его последователей (Е.Д. Хомская, Э.С. Бейн, В.М.Коган, Л.С.Цветкова, Т.В. Ахутина, Э.Г. Симерницкая, Л.И. Москавичюте, Н.К. Киященко, Ж.М. Глозман и многие другие).

Многие из теоретических положений, методов и приемов восстановительного обучения, созданных этими авторами, использованы нами при проведении обучающего эксперимента.

Среди значительных работ, позволяющих трактовать разнообразную и сложную симптоматику афазических синдромов, следует назвать также описание Р.А.Ткачевым (1961) афазии у полиглотов. В ней показано, что в устойчивости речевых навыков огромное значение имеет время их усвоения. У всех наблюдаемых им больных-полиглотов родной язык сохранялся в значительно большем объеме, чем дополнительные. Из этого автором сделан вывод, что речь, приобретенная в детстве, гораздо прочнее хранится в памяти, чем освоенная позже. Этот факт он расценил как подтверждающий закон Рибо относительно закономерностей, по которым организована память в целом.
Нейролингвистическое направление в изучении афазии и проблема ее атипичных форм
Несмотря на высокую продуктивность нейропсихологической концепции афазии, еще в начале века в недрах неврологической концепции афазии возникло нейролингвистическое направление ее исследований.

Родоначальником нейролингвистического подхода к анализу афазий был H.Head (начало XIX века). Позже с нейролингвистической позиции в области афазии работали RJaKobson, M.Halle, (1956); В.К.Орфинская, (1959); Е.Н.Винарская, (1971); А.Р.Лурия, (1985); R.Wertz and all., (1884);

Т.В. Ахутина, (1985, 1989); Ж.М. Глозман, (1978); Т.Б. Глезерман, (1986); Т.Г. Визель, (1986,2002) и др.

В рамках нейролингвистической концепции афазии был выполнен ряд исследований, проливших свет на те недоступные нейропсихологическому освещению клинические факты, которые потребовали специальной лингвистической и психолингвистической компетенции.

Основным преимуществом нейролингвистического изучения афазии явилось рассмотрение речевой функции как сложной, иерархически организованной, системы. Это привлекло внимание не только к модально-специфическим зонам мозга, участвующим в ее приобретении и осуществлении, но и к уровням ее мозговой организации. Уровневый подход к рассмотрению мозговой организации функциональных систем ведет начало от учений:

Н.А.Бернштейна, посвященного непосредственно произвольным движениям, но, по существу, охватывающего не только двигательный, но и высшие уровни психической деятельности, включая речевую.

А.Р. Лурия о механизмах их нарушения при локальных поражениях мозга.

В современной нейролингвистической литературе утвердилась точка зрения, что символический (языковой) и более элементарный гностико-праксический уровни организации речевой функции участвуют в ее осуществлении относительно автономно. Частично такой взгляд на уровни построения разных видов высшей психической деятельности просматривался еще в трудах H. Head (1934) и В.К. Орфинской (1963) и др. Работа В.К. Орфинской (1959) упоминается в афазиологии редко. В ней предложена нейролингвистическая классификация афазий и алалии. Все афазии и алалии подразделены В.К. Орфинской на 3 группы. Первая группа характеризуется первичным нарушением языковой системы. В ее рамках, считает В.К. Орфинская, имеет место неполноценность языкового анализа и синтеза. При моторной нарушен преимущественно речедвигательный, а при сенсорной - речеслуховой анализатор. Заметим, что на моторную и сенсорную В.К. Орфинская делит собственно «языковые» афазии и алалии, несмотря на то, что понятия моторики и сенсорики в язык как таковой не входят. Вторая группа афазий и алалий - результат первичных агностико-апраксических расстройств в: а) акустической; б) оптической сферах. Третья группа афазий и алалий представлена нарушением речевых функций в виде: а) моторной амнестической (ассоциативной) афазии; б) сенсорной амнестической (ассоциативной) афазии. Таким образом, В.К. Орфинская допускала, что афазия может развиться при поражении любого из уровней мозговой организации речевой системы, и, следовательно, нарушения в пользовании средствами языка могут носить не системный характер, как это постулируется в нейропсихологической концепции афазий, а быть первичными: Из такого взгляда на проблему вытекает также, что сбои в овладении языковыми символами не обязательно должны быть обусловлены поражением уровней речевого гнозиса и праксиса.

В 1971 году опубликована монография Е.Н. Винарской «Клинические проблемы афазии», в которой с нейролингвистической точки зрения проанализирована афазия, обозначенная А.Р. Лурия как моторная афферентная. Результатом этого анализа явилось утверждение, что артикуляционная апраксия является самостоятельным нарушением речи, а не тем первичным дефектом, который приводит к развитию афазии, т.е. расстройству речевой функции, охватывающему понимание речи, чтение и письмо. Иными словами, Е.Н. Винарская отнесла нарушения5 произносительной стороны речи при афазии, обозначаемой как моторная, к фонетическому уровню языка.

Более широкое звучание проблема соотношения уровней организации речевой функции и в связи с этим патогенетических механизмов афазии приняла в работах R.Wertz and all.(1974), Т.Б.Глезерман (1986), Т.Г.Визель (1986). В них идея автономного функционирования гностико-праксического и символического (языкового) уровней, а также представление о том, что афазия обусловлена поражением непосредственно языкового, не только утверждается, но и генерализуется на другие формы афазии, в связи с чем Т.Б. Глезерман (в соавт. с Т.Г. Визель) в 1986 году разработана нейролингвистическая классификация афазий. Каждая из входящих в нее форм афазия связана с первичным нарушением в пользовании средствами одной из языковых систем: фонологической, лексической, морфологической или синтаксической.

Несмотря на достаточно длительный период дискуссии о взаимоотношении уровней организации речевой функциональной системы, она до сих пор остается актуальной.

Мы придаем большое значение тому, что проблема уровней имеет прямое отношение к взглядам на язык и речь (Л.В.Щерба, 1960; А.А.Леонтьев, 1969 и др.). Согласно данным литературы, язык — это система специальных кодов - условных знаков, играющих обобщенную смысловую роль, г. речь — это текст, который принадлежит тому или иному говорящему или слушающему (А.А.Леонтьев, 1969, И.А.Зимняя, 1962, 1976). А.А.Леонтьев (1965, 1969, 1974, 1999) отмечает, что различие между языком и речью содержится в самих этих терминах: слово «речь» (speech) содержит процессуальный компонент, а язык (language) - понятие статическое. Из этого высказывания легко сделать вывод, что нарушаться может только речь, точнее, речевая деятельность, но не язык как совокупность кодовых знаков (средств языка).

Примечательно, что преморбидное владение языком составляет важную часть личности больного, всегда носящую индивидуальную окраску. В статье Т.Г. Визель «Особенности языковой личности больного с афазией и проблема межполушарной асимметрии мозга» (1989) описаны индивидуальные особенности языка больных. Т.Г. Визель выделяет «языковые портреты» больных, основываясь на особенностях их остаточной речи. Такой взгляд на индивидуальные формы афазии представляется чрезвычайно важным как для понимания особенностей речевого расстройства у конкретных больных, так и для методов их преодоления.

То, что афазия может иметь атипичные черты, замечено давно, однако проблема атипичных афазий до сих пор в литературе отсутствовала. Т.Г.Визель изучено 1500« больных с разными формами афазии и показано, что у ряда больных афазии не укладывающиеся в известные в настоящее время синдромы, присутствуют в 21,1% случаев. Они обозначены автором как атипичные, что еще более расширяет рамки данной проблемы, поскольку предполагает учет не только индивидуальных черт преморбидного статуса больного, но и целый ряд других факторов, влияющих на структуру дефекта. До исследования Т.Г.Визель проблема трудно квалифицируемых афазий, отличных от общеизвестных, в той или иной мере освещалась в работах по межполушарной асимметрии мозга (В.М.Деглин, 1970; M.S.Gazzaniga, 1974; В.М.Деглин и соавт., 1979; Т.А.Доброхотова, Н.Н.Брагина, 1977; 1998; D.Kimura, 1981; Э.Г.Симерницкая, 1978, 1985; Н.Н.Трауготт, 1986; Е.Д.Хомская, 1986; М.К.Бурлакова, 2001 и др.). В них отмечалось, что афазия у больных с явным или скрытым левшеством выглядит иначе, чем у правшей; и процесс восстановления речи протекает легче.

Не менее важным является направление нейролингвистических исследований афгани, начало которым положили RJackobson и M.Halle (1959). Согласно представлениям этих авторов, имеются две основные стороны языка и соответственно две формы афазии: 1) «парадигматическая», обусловленная поражением заднего блока мозга, и 2) «синтагматическая», обусловленная поражением переднего блока мозга.

А.Р.Лурия дал высокую оценку работам RJackobson и М.На11е и в монографии 1975 года «Основные проблемы нейролингвистики» придал им системный развернутый характер.

Нестандартность структуры речевого дефекта у ряда больных с афазией замечена и исследователями так называемых подкорковых афазий (Е.И.Москавичюте, Н.К.Корсаковой, 1985, 1998; Л.Г.Столярова, КХЯ.Варакин, Е.М.Некрасова, 1989; M.A.Naeser, Palumbo, 1994; A.Ozeren, Y.Sarica, R.Efe, 1994; Т.А.Кучумова, 2000; и др.) Основным отличием подкорковых афазий от корковых признается нестойкость симптоматики, наличие частых флуктуации в клинической картине афазии. При этом вопрос о конкретной роли подкорки в мозговых механизмах афазии остается открытым.
Психолингвистическое направление в изучении уровней восприятия и воспроизведения речи и их значение для изучения атипичных афазий
Уровневый подход прослеживается и в психолингвистическом взгляде на речевую деятельность, обусловливая концептуальное единство разных научных дисциплин, изучающих речь. Так, речевое восприятие понимается в психолингвистике так же, как и в нейролингвистике и афазиологии в целом, как неоднородный многоплановый процесс. Сложность этого психического явления обусловливается, с одной стороны, необходимостью непосредственного чувственного познания (гнозис), а с другой стороны, является опосредствованным второсигнальным (символическим) отражением действительности. С.Л.Рубинштейн (1940) определил, что термин «восприятие» имеет двоякое значение. Он обозначает, с одной стороны, образ предмета, который возникает в результате процесса восприятия, но он обозначает также и процесс восприятия. Для того, чтобы правильно понять воспринятое, надо обе эти стороны — акт и содержание восприятия - рассматривать как единство. Это обусловлено тем, что речевое восприятие является по своей природе смысловым. Оно неразрывно связано и с мнемической деятельностью, без которой невозможен процесс опознания. При смысловом восприятии не менее важной оказывается проблема соотнесения действующего в данный момент на слуховой анализатор вербального раздражителя с тем лингвистическим опытом, которым уже располагает индивид.

Установлено, что смысловое восприятие, включая осмысление и предполагая работу памяти, является сложной перцептивно-мыслительно-мнемической деятельностью (А.Р.Лурия, 1975).

С нейролингвистической точки зрения, связь понимания с памятью является базисной для выработки речевых автоматизмов или типовых моделей речевой деятельности, изучение которых составляло важный раздел интерпретации полученных в нашем исследовании данных.

Уровневым подходом к процессу восприятия определяется и его деление на физиологический и. психологический способ обработки входного сигнала. Соответственно этому в теории восприятия разграничивается два процессуальных уровня: сенсорный и перцептивный. Анализируя функциональное соотношение сенсорного и перцептивного уровней, В.П.Зинченко (1961) отмечает, что сенсорный уровень представляет собой необходимую основу процесса восприятия. Уровень сенсорного кодирования и перцептивного декодирования представляют единый процесс сложной обработки входного речевого сигнала.

Изложенные положения являются отправным моментом для выяснения того, какие именно единства перестают быть таковыми в результате патологии, как конкретно происходит распад, «разъятие» чувственного и смыслового, вербального и образного компонентов восприятия. На языке нейролингвистики это же явление обозначено

Т.Г.Визель (2002) как дезинтеграция гностико-праксического и символического (языкового) компонентов речевого акта.

С позиции оценки сформированности перцептивного процесса могут быть выделены уровни сукцессивного и симультанного восприятия. Сукцессивность при этом понимается как уровень полного развертывания всех действий и промежуточных операций, которые по мере перехода восприятия на симультанный уровень выпадают. Поэтому симультанное, одномоментное восприятие и опознавание - не исходный факт, а результат научения, на первых стадиях которого большую роль играют движения рецепторных аппаратов, результат последующей редукции этих движений. С этой точки зрения, симультанное восприятие представляет мгновенное узнавание известного. Отсюда вытекает, что: а) всякое сформированное действие протекает на уровне симультанности, а б) всякое симультанное действие может быть развернуто в сукцессивное представление. Этот аспект психолингвистических исследований имеет прямое отношение к нашему исследованию, в частности, к проблеме полушарной асимметрии, ее индивидуальных особенностей и компенсаторного вклада в восстановление нарушений речи и других ВПФ.

Интересен для нас и подход, связанный с учетом параметра времени восприятия. На основе функционально-генетического анализа В.П.Зинченко (1961) выделяет разные уровни перцептивно-временных моделей. Наиболее полное представление о них, в рамках теории приема речевого сообщения, дано Н.Ю. Кинкиным (1958). Этот процесс можно представить совокупностью различных этапов, среди которых важнейшим является уровень сенсорной обработки речевого сигнала (аналитическое разложение синтетического акустического образа; затем выделение и удержание признаков на время, необходимое для принятия решения о фразе). Затем следует первичный синтез слова, основанный на операции различения (выделения речевых формантов), необходимый для полного синтеза слова и приобретения опознавательных категориальных и индивидуальных признаков. Затем осуществляется переход на код «определенного означенного словесного субстрата». Итоговым является этап фразового синтеза слов в систему сообщения (применение грамматических и логических правил). Понимание мысли и удержание ее через какой-либо заменитель. Механизм замещения фразового словесного комплекса целым, мыслью. Конечный вывод Н.И.Жинкина заключается в том, что по мере усложняющегося синтеза и эквивалентных замен сохраняются лишь пути связей, коды мысли, способы соединения, по которым может быть восстановлен эквивалентный словесный ряд.

Еще более значимой для нас, а именно для понимания алгоритма реконструкции утраченных функций, является мысль Н.И. Жинкина о том, что у взрослого носителя многоступенчатость акта восприятия речи остается в основном лишь в случае сложных малознакомых текстов. Привычные тексты воспринимаются «по сокращенной» программе (свернуто). Однако патология речи возвращает больного к необходимости развернутого поступенчатого восприятия. Анализ особенностей этих «возвратных» процессов требует знания их психолингвистических закономерностей и становится еще более понятным при их нейролингвистическом анализе.

Специфика уровней речевого восприятия обусловливается самими объектами восприятия, определяющими разграничение уровней распознавания, разборчивости и смыслового восприятия между собой: элементарный уровень - изолированные звуки, более сложный -звукосочетания (или бессмысленные слоги), поскольку процесс включает оценку лингвистической вероятности (определяемую фонетическими правилами и статически) звуковой последовательности. Являясь вербальным материалом, ни звуки, ни звукосочетания не являются, однако, значимыми единицами языка. Только с появлением морфемы, слова и предложения как минимальных смысловых единиц, речевое сообщение протекает на уровне собственно речевого восприятия.

Принятое в психолингвистике положение, что минимальной смысловой единицей сообщения является слово, а звуки и слоги не относятся к единицам языка, в нейропсихологии положены в основу разграничения функций речевого слухового гнозиса и понимания речи. Это принципиально важно для оценки тех нарушений, которые характерны для больных с сенсорной афазией.

Несмотря на разработанность идеи уровневого анализа смыслового восприятия речевого сообщения, в его рамках отсутствует единство взглядов исследователей по отдельным вопросам. Так, например, в настоящее время не определено число уровней восприятия.

Являются ценными также разработки по смысловому прогнозированию. Так, основываясь на механизме «отклика пристрастия», Д.Бродбент, оценивает и субъективную вероятность появления той или другой вербальной реализации смысловой гипотезы во входном сигнале. В контексте изучения атипичных форм афазии это представляется актуальным.

На итоговых уровнях включается одновременный механизм семантических и грамматических правил. При наложении входного сигнала на сетку этих правил мысль говорящего получает для слушателя конкретное, принятое нормами данного языка, категориальное оформление (время, залог, число, лицо и т.д.).

Данные литературы об особенностях семантического и грамматического декодирования, а также о «персональном» отклике на речевое сообщение, отвечают нашим задачам изучения различных сторон восприятия и понимания речи, а главное — индивидуальных особенностей этих процессов.

Другую сторону речевой деятельности составляют процессы воспроизведения, кодирования, или, иначе, порождения речи. В психолингвистической, литературе их описания занимают такое же значительное место, как и описания процессов восприятия речи, и убедительно коррелируют с представлениями нейролингвистики.

Наиболее сложный и важный момент в проблеме порождения речи являются положения N.Chomsky о предикативности фразовой речи, а также его развитие в работах Т.В.Ахутиной (1975; 1989), которая не только подтвердила центральную, порождающую роль предиката в синтаксической структуре предложения, но и показала (на материале больных с афазией) конкретные последствия нарушения предикативности.

В частности, результаты ее исследований продемонстрировали, что отсутствие или ослабление предикативной функции речи приводит к невозможности построения внутриречевых программ, и, в первую очередь, на уровне глубинного синтаксиса. В этих случаях имеет место феномен телеграфного стиля, когда речь представлена отдельными словами, не связанными между собой синтагматическими отношениями. При этом парадигматическая сторона языка может оставаться практически не расстроенной, в связи с чем больной способен изъясняться отдельными словами.

В контексте нашей работы внимание к аграмматизму типа телеграфного стиля речи важно потому, что, в соответствии с работами А.Р.Лурия (1969) и Т.В.Ахутиной (1975), он характерен, наряду с динамической афазией и для больных с изучаемой нами моторной афазией эфферентного типа.
В литературе, посвященной исследованию процесса порождения речи, мы не обнаружили специальных работ, содержащих данные о принципиально важных для нас различиях, связанных со степенью автоматизации воспроизводимых высказываний. Между тем они имеют прямое отношение к особенностям преморбидной речи больного, а именно к объему и прочности содержащихся в ней высказываний, различающихся по степени произвольности.
Проблема восстановительного обучения при афазии
Анализ публикаций показал, что к настоящему времени определена методология восстановительного обучения при афазии, разработаны многочисленные методы работы с больными. Они описаны в публикациях различных авторов (В.М.Коган, 1962; Э.С.Бейн, 1964, 1970; Л.С.Цветкова, 1972; Э.С.Бейн, М.К.Бурлакова, Т.Г.Визель, 1982; В.М.Шкловский, Т.Г. Визель. 1999; М.К. Бурлакова, 1999; Wepmann, Schuelle, 1961 и др.).

Является общепризнанным, что в основе восстановления нарушенных речевой и других ВПФ лежит явление компенсации, которая имеет два основных вида - прямой и обходной. Этот факт обусловливает наличие двух основных видов направленного воздействия на нарушенные функции. Первый связан с применением прямых растормаживающих методов работы. В основном они используются в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на использование резервных внутрифункциональных возможностей, на «выход» клеток из состояния временного угнетения, связанного, как правило, с изменениями процессов нейродинамики. Второй вид направленного преодоления расстройств высших психических функций подразумевает два подвида:

Замещение нарушенной функции. Примером замещения может служить чтение по выпуклой азбуке Луи Брайля (в случае слепоты или замена вербальной речи жестами и мимикой).

Компенсация дефекта на основе механизма межфункциональных перестроек, благодаря которым восстановительный эффект достигается за счет введения новых, "обходных" способов выполнения тех или иных речевых или же гностико-праксических операций - как внутри одного анализатора, так и с привлечением других неповрежденных анализаторов.

Является важным, что прямые методы обучения рассчитаны преимущественно на непроизвольную деятельность, т.е. на оживление в памяти преморбидно упроченных навыков. Обходные методы предполагают, напротив, произвольные виды деятельности, поскольку способ их осуществления отличается от привычного, упроченного в преморбидной речевой практике. Как правило, в рамках компенсации по типу перестройки подключаются внешние опоры, которые в речевом онтогенезе являлись лишь дополнительными. Благодаря этому структура действия, т. е. иерархия составляющих его компонентов, меняется. Так, например, в деятельности по воспроизведению звука речи оптико-тактилъным методом ведущей становится не его слуховая афферентация, как при естественном становлении звукопроизношения у ребенка, а оптический образ и тактильное чувство артикуляционной позы.

Среди этих методов особой популярностью пользуются сопряженное, отраженное и самостоятельное произнесение автоматизированных речевых рядов, однако эти методы далеко не исчерпывают потребности клинической практики.

В.М.Коган (1962) описал методику, основной идеей которой является «соединение мира слов; с миром предметов». Он считал, что дезавтоматизация слова и предмета имеет место при всех формах афазии. Воссоздание вербально-невербальных ассоциаций он рассматривал как основную базисную форму работы, без которой невозможно использование других методов. В качестве ведущего приема В.М. Коган предлагал показ предметов и картинок не только по названию этих предметов, но и по их различным признакам. Например, он использовал такой прием как: «Покажите, где нарисовано то, чем можно есть; где та птица, которая будит по утрам» и т. д. При этом важным условием использования метода было постепенное увеличение числа предъявляемых стимулов. В случаях грубой афазии следует начинать с двух-трех предметов или картинок. Прием показа предметов по их смысловым признакам получил название «смыслового обыгрывания».

Э.С. Бейн (1964, 1982) не только описала методы преодоления разных форм афазии, но и представила концепцию разных видов компенсации нарушений речевой и других высших психических функций при локальном поражении мозга. Особенно подробно она описала методы восстановления понимания речи при сенсорной афазии, указав, что фонематический слух является базисной для импрессивной речи функцией и его восстановление представляет собой первоочередную задачу. Учитывая, что зрительная модальность у больных с сенсорной афазией остается сохранной, Э.С. Бейн предлагает предъявлять больному предметные картинки, в которых название предметов обозначены словами с оппозиционными фонемами. Э.С. Бейн принадлежат также интересные описания способов преодоления вербальных парафазии. Они основаны на представлении о заменах одного слова другим, как о результате оживления различных по глубине (иногда очень глубоких, далеких до осознания) смысловых связей. Другим способом восстановления понимания речи, учитывающим специфику восприятия речи при сенсорной афазии, Э.С.Бейн > считает предъявление больным для прослушивания вначале развернутых текстов, а затем постепенно «сворачивание» объема слуховой информации - до предложения, слова, звука. Таким образом, при сенсорной афазии Э.С. Бейн рекомендует строить работу от целого к части, в то время как при других формах афазии алгоритм подачи материала обратный. Это обусловлено звуковой лабильностью слухового восприятия сенсорными афазиками, когда из объемного текста легче извлечь смысловую информацию, чем из короткого.

В концепции восстановительного обучения Л.С.Цветкова (1972, 1975, 1979, 1988) исходит из общепсихологических представлений (ПЛ.Гальперин, А.Н.Леонтьев и другие) о том, что при всяком обучении вначале осваиваемая функция делится между обучающим и обучаемым. Тем самым облегчается её осуществление, с течением времени роль обучающего должна становится все менее заметной, а активность и состоятельность обучаемого возрастать. Предлагаемые Л.С.Цветковой методы систематизированы в соответствии с этим принципом. Другое важное положение методики Л.С.Цветковой состоит в необходимости максимального вынесения наружу (экстериоризации) алгоритма речевого действия с использованием разнообразных внешних опор, а затем постепенного его сворачивания, убирания во внутрь (интериоризация), путем сокращения числа внешних опор. Этот метод получил широкое распространение и обозначение как «метод фишек». Например: при работе над фразовой речью предлагается символическое изображение предложений в виде разноцветных полосок, квадратиков и т.д., соответствующих отдельным словам, слогам, звукам речи. Постепенно число этих маркеров уменьшается, то есть способы актуализации высказывания переводятся во внутриречевой план. На конечных этапах работы способ порождения фразы должен быть усвоен больным и необходимость в «фишках» отпасть вовсе. Особенно важно, указывает Л.С.Цветкова, ярко обозначить предикат в предложении, поскольку он является центром, выполняющим динамическую функцию построения высказывания. Это указание основано на психолингвисти-ческих теориях порождения фразовой речи (N.Chomsky, 1965; D.Slobin, 1997 и др.).

Значима, для восстановительного обучения при афазии и роль работ Т.В.Ахутиной (1967, 1989), посвященных динамической афазии. Автор уделяет особое внимание грамматической стороне речевой деятельности. Она, вслед за психолингвистами, делит основные грамматические операции на внутриречевое программирование и грамматическое структурирование. Первое соответствует операциям глубинного синтаксиса, второе - поверхностного. Несмотря на то, что Т.В.Ахутина не пишет прямо об индивидуальных особенностях афазии у наблюдаемых ею больных, клинические примеры, которые ею приводятся, содержат ценные сведения об индивидуальной вариативности речи больных. Из исследований Т.В.Ахутиной, являющихся нейролингвистическими по своей сути, вытекают соответствующие специфические методические подходы к преодолению аграмматизмов при афазии.

В рамках системы восстановительного обучения при афазии определены приемы работы с больными с моторной афазией на раннем этапе восстановления (М.К.Бурлакова, 1991, 1997,2002 и др.).

Значительный вклад в изучение аграмматизмов у больных с афазией и методов их преодоления внесла Ж.М.Глозман (1978). Автором проанализированы особенности компенсации нарушений грамматического строя речи у больных, в том числе явление вторичной этимологизации, которое необходимо учитывать в восстановительной работе с больными.

Ценным вкладом в. афазиологию являются и работы практических специалистов ( В.В.Оппель, 1962; А.Д.Чернова, 1962 и др.).

В работах В.М.Шкловского, Т.Г.Визель (1982, 1983, 1989, 1995, 1997, 1998, 2000) основной акцент сделан на восстановительном обучении как разделе комплексной нейрореабилитации при афазии. Методы этой работы апробированы в Московском центре патологии речи и нейрореабилитации, являющимся уникальной моделью учреждений такого рода.

Современное состояние восстановительного обучение при афазии предполагает также ряд обязательных условий:

• Работа проводится по специальной, заранее разработанной программе, которая включает задачи и методы работы, дифференцированные в зависимости от формы афазии (апраксии, агнозии), степени выраженности дефекта, этапа заболевания.

• Программа обучения строится с соблюдением принципа системности. Это значит, что восстановительная работа должна вестись над всеми сторонами нарушенной функции, а не только над теми, которые пострадали первично.