Страховое свидетельство

СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО

Лицевая сторона

Страховое свидетельство хранится у застрахованного лица.

Страховое свидетельство действительно только при предъявлении паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.

Застрахованное лицо предъявляет страховое свидетельство при приеме на работу по трудовому договору, при заключении договора гражданско-правового характера, предметом которого является выполнение работ и оказание услуг, или авторского договора.

Страховое свидетельство подлежит обмену в случаях:

изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения, места рождения или пола застрахованного лица;

установления неточности или ошибочности содержащихся в нем сведений;

непригодности для использования.

Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Пол . . (м / ж)

Дата рождения “. . .“ . . . . . . . . . . . . . . года

Место рождения:

город (село, дер., ...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

район . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

область (край, респ., ...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

страна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Гражданство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Адрес постоянного места жительства

Адрес индекс . . . . . . .адрес. . . . . . . . . . . . . . . . .

регистрации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

жительства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

фактический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(заполнять при отличии от адреса регистрации)

(домашний и/или рабочий)

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)

Серия, номер . . . . . . . . . . . . . . . . .

Дата выдачи “. . .“ . . . . . . . . . . . . . . года

Кем выдан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Дата заполнения “. . .“ . . . . . . . . . . . . . . года

Личная подпись застрахованного лица

Форма АДВ-2 Код по ОКУД

Заявление об обмене страхового свидетельства

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.
Страховой номер . . . .–. . . .–. . . . . . .

Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве

Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные)

Фамилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Пол . . (м / ж)

Дата рождения “. . .“ . . . . . . . . . . . . . . года

Место рождения:

город (село, дер., ...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

район . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

область (край, респ., ...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

страна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Гражданство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Адрес постоянного места жительства

Адрес индекс . . . . . . .адрес. . . . . . . . . . . . . .

регистрации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

жительства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

фактический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(заполнять при отличии от адреса регистрации)

Телефоны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(домашний и/или рабочий)

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)

Серия, номер . . . . . . . . . . . . . . . . .

Дата выдачи “. . .“ . . . . . . . . . . . . . . года

Кем выдан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Данные, указанные в страховом свидетельстве

Фамилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Пол . . (м / ж)

Дата рождения “. . .“ . . . . . . . . . . . . . . года

Место рождения:

город (село, дер., ...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

район . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

область (край, респ., ...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

страна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Данные, действительные в настоящее время (указать только изменившиеся данные)

Фамилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Пол . . (м / ж)

Дата рождения “. . .“ . . . . . . . . . . . . . . года

Место рождения:

город (село, дер., ...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

район . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

область (край, респ., ...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

страна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Гражданство . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Адрес постоянного места жительства

Адрес индекс . . . . . . .адрес. . . . . . . . . . . . . .

регистрации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Адрес места индекс . . . . . . .адрес. . . . . . . . . . . . . .

жительства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

фактический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(заполнять при отличии от адреса регистрации)

Телефоны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(домашний и/или рабочий)

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)

Серия, номер . . . . . . . . . . . . . . . . .

Дата выдачи “. . .“ . . . . . . . . . . . . . . года

Кем выдан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Дата заполнения “. . .“ . . . . . . . . . . . . . . года

Личная подпись застрахованного лица

Заполняется страхователем (работодателем).

Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство государственного пенсионного страхования со стра­ховым но­мером .  . . .–. . . .–. . . . . . . , на основании которого сведения о его стаже и заработке представлялись / будут представлены в ПФР.

(ненужное зачеркнуть)

Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи

Дата

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

Уважаемый(ая)______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

“ “ ­­­________ ______ года Вы представили в ПФР форму

________________________________________________

(код и наименование формы)

В числе зарегистрированных в системе государственного пенсионного страхования

Застрахованных лиц есть человек с теми же, что и у Вас анкетными данными:

Фамилия _______________________

Имя _______________________

Отчество _______________________

Пол ___ (м/ж)

Дата рождения “ “______________ _____ года

Место рождения:

город (село, дер., ...) ____________________________

район ____________________________

область(край, респ., ...)____________________________

страна ____________________________

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа ____________________________________________

(название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)

Серия, номер __________ ________

Дата выдачи “ “ ___________ _______ года

Для принятия решения просим Вас проверить правильность указанных выше данных и сообщить, представлялась ли на Вас ранее Анкета застрахованного лица следующими организациями:

Опись документов, передаваемых страхователем в ПФР

Реквизиты страхователя, передающего документы:

Регистрационный номер ПФР . . . .–. . . .–. . . . . . .

ИНН . . . . . . . . . . . . . КПП . . . . . . . . . .

Наименование организации (краткое) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Примечания: ______________________________________________________________________

Наименование входящего документа		Количество документов в пачке
Анкета застрахованного лица (АДВ-1)
Заявление об обмене страхового свидетельства (АДВ-2)
Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства (АДВ-3)
Сведения о трудовом стаже застрахованного лица за период до регист­рации в системе обязательного пенсионного страхования (СЗВ-К)
Иные входящие документы:____________________________________
для индивидуальных сведений до 2002 года
Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных взносах в ПФР (СЗВ-1 или СЗВ-3)
Сводная ведомость форм документов СЗВ-3, передаваемых работодателем в ПФР (АДВ-10)
для индивидуальных сведений, начиная с 2002 года
Наименование входящего документа	Количество документов в пачке		Число застрахо­ван­ных лиц, представленных в пачке
Индивидуальные сведения о страховом стаже и начисленных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица (СЗВ-4-1 или СЗВ-4-2­)

Заполняется для пачки документов, сопровождаемой электронным представлением:

Номер пачки документов, присвоенный страхователем . . . . . .

Номер регистрации пачки в территориальном органе ПФР . . . . . / . . . .

номер год

Заполняется для пачки документов, содержащей «Индивидуальные сведения о страховом стаже и начисленных страховых взносах на обязательное пенсионное страхование застрахованного лица» (СЗВ-4-1 или СЗВ-4-2):

Расчетный период: . . . . . год Код категории застрахованного лица . . . . .		Тип исходные		сведений назначение пенсии
Код дополнительного тарифа . . . . . Территориальные условия . . . . .		Вид корректирующие		корректировки отменяющие
Сведения о суммах начисленных страховых взносах (итого по пачке документов)
на страховую часть трудовой пенсии	на накопительную часть трудовой пенсии		по дополнительному тарифу

Заполняется для пачки документов, содержащей формы «Индивидуальные сведения» СЗВ-1 или СЗВ-3:

Расчетный период: I II III IV квартал . . . . . года
Сведения о заработке (вознаграждении) и доходе за расчетный период, учитываемые при назначении пенсии (итого по пачке документов)
Всего начислено	в том числе пособия по временной нетрудоспособности и стипендии

Исполнитель Подпись Расшифровка подписи

Наименование должности

Руководителя Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

Форма АДИ-5 Код по ОКУД Код по ОКПО

Сопроводительная ведомость

Реквизиты страхователя (работодателя), которому передаются документы: Регистрационный номер ПФР __________________________________ Наименование (краткое) _____________________________________________ Реквизиты пачки документов, переданной страхователем (работодателем) в ПФР: __________________________________ Дата приема “ “ __________ ______ года

Примечания: ____________________________________________________________

Исходящий номер СПУ ___________

Количество документов в пачке, исключая опись

Количество страниц описи
Перечень передаваемых документов

№ п/п	Страховой но­мер	Ф.И.О. застрахованно­го лица	Наименование исходящего до­ку­мен­та	Дата получения	Подпись получа­теля	Дополни­тельные сведения

Исполнитель Подпись Расшифровка подписи

Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.

жүктеу/скачать 68 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: