Ххххх Хххххх Выступающим в качестве ххххххх

[Номер бланка] 00000

[Печатный текст на левом поле:]

Заполняется машинописью или от руки

разборчивыми печатными буквами стойкими

черными чернилами

[Печать на левом поле:]

ОТПРАВЛЕНА КОПИЯ

РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР ШТАТА: 000

1. ИМЯ И ФАМИЛИЯ: Хххххх Хххххх

2a. ДАТА РОЖДЕНИЯ: 00 месяц 0000 г.

2b. ВРЕМЯ РОЖДЕНИЯ: 00:00

3. ПОЛ: хххххх

4a. КОЛИЧЕСТВО (ОДИН, ДВОЙНЯ, ТРОЙНЯ И Т. Д.): один

4b. ПОРЯДОК РОЖДЕНИЯ -

5a. МЕСТО РОЖДЕНИЯ: Госпиталь

5b. ГОРОД ИЛИ НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ РОЖДЕНИЯ: г. Хххххххх

5c. УЧРЕЖДЕНИЕ: Госпиталь/хххххх хххххх

6. ИМЯ И ФАМИЛИЯ МАТЕРИ: Ххххх Хххххх

7. ДАТА РОЖДЕНИЯ: 00 месяц 0000 г.

8. ДЕВИЧЬЯ ФАМИЛИЯ МАТЕРИ: Хххххх

9. МЕСТО РОЖДЕНИЯ: Хххххх

10a. МЕСТО ПОСТОЯННОГО ПРОЖИВАНИЯ МАТЕРИ – УЛИЦА, НОМЕР ДОМА И КВАРТИРЫ:

10b. ГОРОД ИЛИ НАСЕЛЕННЫЙ ПУНКТ: г. Ххххххх

10c. ШТАТ: Вермонт

11. ИМЯ И ФАМИЛИЯ ОТЦА: Ххххх Ххххххх

12. ДАТА РОЖДЕНИЯ: 00 месяц 0000 г.

13. МЕСТО РОЖДЕНИЯ: Хххххх

14. ИМЯ И ФАМИЛИЯ ЛИЦА, ВЫДАВШЕГО СВИДЕТЕЛЬСТВО: Ххххх Ххххх

14b. ДОЛЖНОСТЬ: Хххххх

14c. ДАТА ВЫДАЧИ: 00 месяц 0000 г.

15a. ИМЯ И ФАМИЛИЯ АКУШЕРКИ: Ххххх Ххххх

15b. ДОЛЖНОСТЬ: сертифицированная сестра-акушерка/ сертифицированная акушерка

16a. ПОДПИСЬ РЕГИСТРАТОРА: [Подпись] Секретарь бюро записи актов гражданского состояния

16b. ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В МЕСТНУЮ РЕГИСТРАТУРУ: 00 месяц 0000 г.

17c. КОПИЯ ВЕРНА – ПОДПИСЬ СЕКРЕТАРЯ: -

17b. ГОРОД: -

17c. ДАТА: -

[Печатный текст на левом поле:]

РЕГИСТРАТОР ПОДПИСЫВАЕТСЯ ТОЛЬКО НА КОПИИ

Рельефная печать

[Штамп]: /Секретарь / Казначейство

г. Ххххххх, штат Вермонт

КОПИЯ ВЕРНА

00 месяц 0000 г. 00:00
НАСТОЯЩИЙ ДОКУМЕНТ ЯВЛЯЕТСЯ ТОЧНОЙ И ВЕРНОЙ КОПИЕЙ ДОКУМЕНТА, ОФИЦИАЛЬНО ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО И ВНЕСЕННОГО В АРХИВ ДАННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ.
МЕСТО ВЫДАЧИ ПОДПИСЬ ЗАВЕРЯЮЩЕГО ЛИЦА
ДАТА ВЫДАЧА
Настоящая копия действительно только при печати на бланке с выгравированной рамкой и оттиском печати штата

Любые изменения или исправления делают этот документ недействительным